El documento presenta el caso clínico de una paciente de 44 años que ingresó al hospital debido a una dehiscencia de herida quirúrgica. La paciente había sido sometida a varias cirugías previas relacionadas con un quiste ovárico y síndrome de adherencias severas. Durante su estancia en el hospital se diagnosticó una fístula entero-cutánea. Se describen los exámenes realizados y el tratamiento conservador administrado, el cual incluyó dieta parenteral, antibióticos y reposición de fluidos.
2. FILIACIÓN
NOMBRE: A.V.M.S DEPARTAMENTO: PIURA
SEXO: FEMENINO DISTRITO: PIURA
EDAD: 44 FECHA DE NACIMIENTO: 09/04/1979
FECHA DE INGRESO: 11/07/23 MOTIVO DE INGRESO: DEHISCENCIA DE HERIDA
QUIRÚRGICA
ANTECEDENTES:
1. 23/03/23 Ooforectomía + quistectomía derecha x quiste de ovario a pedículo torcido.
2. 12/06/23 Laparotomía exploratoria + enterectomía + enetrolisis por síndrome adherencial
severo+ absceso pélvico + perforación de intestino delgado
3. 27/06/23 Laparotomía exploratoria + Lisis de bridas y adherencias por obstrucción intestinal x
adherencias + cierre secundario de dehiscencia de herida.
4. Fecha 22/03/23 04:16:23 a.m.
Diagnóstico Quiste folicular del ovario + torsión de ovario, pedículo de ovario y trompa de Falopio.
Procedimiento Ooforectomía derecha + quistectomía.
Hallazgos Quiste ovárico derecho 8 x 6 cm aprox. Necrosado en su totalidad, tres vueltas en su propio eje.
Técnica
Quirúrgica
AA + CCE, incisión Pfannenstiel, apertura de pared por planos hasta cavidad, identificación de
hallazgos, PCL de pedículo ovárico derecho, revisión de hemostasia, conteo de gasas, cierre de
cavidad por planos hasta piel.
Anestesia Subaracnoidea.
REPORTE OPERATORIO 1
Complicaciones: ninguna.
6. Fecha 12/06/23
Diagnóstico Peritonitis pélvica aguda + absceso del intestino + perforación de intestino
Procedimiento Laparotomía exploratoria
Hallazgos
Se evidencia absceso en CID, solución de continuidad en íleon distal con salida de
contenido intestinal. Síndrome adherencial severo.
Técnica
Quirúrgica
AA + CCE, incisión Losange, apertura de pared por planos hasta cavidad,
liberación de adherencias, identificación de hallazgos, drenaje del absceso, se
evidencia solución de continuidad a nivel de ileon distal con salida de contenido
intestinal, se procede a llamar a cirujano de turno quien continúa procedimiento,
cierre de pared por planos hasta piel
Anestesia General balanceada
REPORTE OPERATORIO 2
Complicaciones: adherencias firmes parieto epiploicas.
7. Fecha 12/06/2023 – 02:05:53 a.m.
DX Absceso de intestino + perforación de intestino + peritonitis + adherencias peritoneales
Proced.
Laparotomía exploratoria + Enterectomía + Enterolisis (liberación de adherencias
intestinales) por laparoscopia.
Hallazgos
Se acude al llamado de Gineco-Obstetricia, quienes drenan absceso y evidencia salida de
adherencias interasas, hacia ciego y a pared firmes. Se evidencia perforación de intestino
delgado de aprox 3cm en relación bloqueada por epiplón y otras zonas más afectadas.
Técnica
Qx
Además se realiza incisión mediana infraumbilical, dejando puente cutáneo de 3 cm entre
ambas incisiones. Se diseca hasta cavidad se identifican hallazgos, liberan adherencias, se
diseca en bloque de íleon distal hasta aprox 30cm de la VIC y todo el ciego, incluyendo
segmento de 4cm del ascendente, cierre de muñón en el ascendente y una ileostomía que
se aboca por FC, se deja DPR que se aboca por FI, equipo de ginecología continúa.
Anestesia General balanceada
REPORTE OPERATORIO 3
COMPLICACIONES: Abscesos residuales, síndrome adherencial severo
10. Fecha 27/06/2023 03:55:31 p.m.
DX
Dehiscencia de herida + adherencias peritoneales pélvicas consecutivas a procedimientos +
adherencias intestinales con obstrucción.
PX
Laparotomía exploratoria + lisis de bridas y adherencias peritoneales e intestinales + cierre
secundario de dehiscencia.
Hallazgos
Múltiples adherencias densas y laxas, ubicadas interasas y entre íleon y pared abdominal,
que condicionan acodamientos, zona inferior abdominal congelada, parte proximal de I.
Delgado adherencias muy firmes, escaso líquido inflamatorio.
Técnica
Qx
Se retira puntos de herida operatoria mediana, decola pared abdominal, separan
adherencias de íleon distal de forma roma por medios físicos, se comprueba funcionalidad y
permeabilidad, liberación acodamientos interasas de íleon distal hasta ileostoma, revisión
hemostasia, conteo gasas. Se decola y remodela pared abdominal, se colocan puntos
separados de Nylon con puntos de refuerzo adicionales, cierre de TCSC y piel.
Anestesia General balanceada
REPORTE OPERATORIO 4
COMPLICACIONES: ISO, DEHISCENCIA Y FÍSTULA
11. Historia Clínica de Hospitalización
Molestia Principal: Dehiscencia herida quirúrgica
Enfermedad Actual: Paciente femenina de 44 años acude par control médico,
pero familiar refiere separación de puntos de sutura, dehiscencia parcial de
herida y secreción amarillenta por la misma.
Funciones Biológicas: orina (+), deposiciones (+) apetito (disminuido)
deposiciones (por ostomía)
Signos vitales: PA (125/87) FC (72) FR (20) SaO2 (97%) T (36.7°C)
12. EXAMEN FISICO
Paciente en AMEG, AREH, AREN, ventilando espontáneamente, portadora de ileostomía.
❖ P y M : NT, llenado capilar <2 segundos, incisión Pfannenstiel, NC.
❖ T y P : MV audible en ACP, no rales.
❖ C V : RCRR, no impresiona soplos.
❖ ABD : Herida operatoria de 10 cm aprox, dehiscente en tercio proximal, secreción amarillenta sin
mal olor, RHA (+), blando, depresible.
❖ SNC : Despierta, colaboradora, LOTEP, ECG:15 puntos.
❖ DIAGNÓSTICO: ISO, D/C fístula enterocutánea
13. 1. DC hiperproteica+ LAV
2. SS
3. Ceftriaxona 2gr EV c/24h
4. Omeprazol 40 mg EV c/24h
5. Exámenes de laboratorio
6. Reevaluación con resultados
RP INGRESO
17. 13/07/23
Fístula enterocutánea
Dehiscencia de herida quirúrgica
Refiere malestar abdominal, persistencia de secreción en área
de HO, además náuseas.
SV: PA (110/70), FC (75) FR (20) T (36.2) Sat(97%).
ABD : globuloso, RHA (dism), B/D, doloroso a la palpación S/P,
timpánico.
H.O. mediana infraumbilical con dehiscencia de puntos de
afronte en 1/3 medio, secreción intestinal de regular
cantidad.
H.O. tipo Pfannenstiel, flogótica y dolorosa, de 11 cm aprox.
INDICACIONES
1. Tolerancia oral c/líquidos claros.
2. Dextrosa al 5% 1000 +
NaCl 20% (2) +
KCl 20% (1)
3. Omeprazol 40 mg EV c/24h
4. Ceftriaxona 2gr Ev c/24h
5. Metamizol 2gr Ev c/8h
6. CFV
45 gtas x´
EVOLUCIÓN MÉDICA
25. INDICACIONES ACTUALES
1. Dieta líquida restringida. VT 800 cc 4T.
2. NPT 2000 ml /24h
3. Aminoácido 10% 500 cc/ 20h
4. Omeprazol 40 mg EV C/24h
5. Ceftriaxona 2gr EV c/24h
6. Loperamida 2gr 2 tab vo c/6h
7. Dimenhidrinato 50 mg EV PRN Ny V
8. Enoxaparina 40 mg SC c/24h
9. Metamizol 2gr EV PRN T>=38
10. Reposición de pérdidas vol a vol SPE
11. CFV y CFB c/turno
26/07: RP actual
26. La fístulas enterocutáneas, y más aún, la temida fístula enteroatmosférica, son patologías que presentan una enorme
complejidad y que requieren de un tratamiento individualizado y multidisciplinar. Su tratamiento integral debe tener en cuenta el
balance hidroelectrolítico del paciente, su balance nutricional, el tratamiento de infecciones asociadas, así como el control local
del vertido intestinal. En el caso de la fístula enteroatmosférica, el control local de la herida es un reto para el cirujano y requiere
del conocimiento de varios dispositivos para aplicar en cada paciente en función de sus necesidades. Cuando el tratamiento
conservador no resuelve la fístula, tendremos que optar por un tratamiento quirúrgico que debe realizarse en el momento en el
que el enfermo presente las condiciones idóneas para el mismo.
Muñoz-Cruzado, D., Tallón-Aguilar, L., Tinoco-González, J., Sánchez-Arteaga, A., Tamayo-López, M., Pareja-Ciuró, F., & Padillo-Ruiz, J. (2019). Actualización sobre el manejo de la fístula
enterocutánea y fístula enteroatmosférica. Cirugía Andaluza, 30(1), 40-47.