Caso clínico, Histoplasmosis, Carlos M. Montaño Pérez, Residente, Pediatría, Hospital Ángeles del Pedregal, HAP, Universidad Nacional Autónoma de México, UNAM

1. CASO CLINICO
REVISION DE CASO
CARLOS MANUEL MONTAÑO PEREZ R1P

2. FICHA DE IDENTIFICACION
 NOMBRE: MVL
 SEXO: Femenino
 EDAD: 12 años
 FECHA DE NACIMIENTO: 15.02.2001
 PARENTESCO DEL INFORMANTE: Madre
 ORIGINARIO Y RESIDENTE: Guadalajara, Jalisco.

3. ANTECEDENTES
 Antecedentes Heredo Familiares:
 Padre tabaquismo + hace 25 años, 20 cigarros al día, niega DM y HAS.
 Madre: Niega patologías previas.
 Antecedentes Personales Patológicos:
 Diagnóstico de ASMA por médico familiar bajo tratamiento con
Salbutamol (no recuerda dosis) desde hace 3 años, cirugías y transfusiones,
niega alergias e ingesta de medicamentos de forma crónica. Niega
traumatismos previos.

4.  Antecedentes personales NO patológicos:
 Prenatales: Gesta 2, Parto, 37 SDG, inadecuado control prenatal por
clínica familiar. Sin complicaciones durante el embarazo. Perinatales:
Menciona la madre que no tuvo ningún problema, no recuerda otros
datos. Desarrollo psicomotor normal, dentición normal, alimentación
deficiente en calidad y cantidad. Inmunizaciones al parecer completa, no
cuenta con cartilla de vacunación.

5.  Hábitat e higiene personal: Habitación pisos de tierra, construcción de
lámina de cartón, con inadecuada eliminación de excretas, no cuentan
con luz eléctrica. 5 personas viven en el lugar, todas compartiendo cuarto.
Convivencia con gallinas, gallos debido a granja familiar. Bajo nivel
socioeconómico.

6. PADECIMIENTO ACTUAL
 Femenino de 12 años de edad, inició 15 días previos con mal estado
general, hiporexia, astenia, adinamia e ictericia, manejada como Hepatitis
por médico familiar. Cinco días después se agregó fiebre, tos en accesos y
dificultad respiratoria progresiva con cianosis distal, por lo que se decide su
traslado a Hospital General de Zona.

7. EXPLORACION FISICA
 EF: Signos vitales: T: 38.6 C, FR: 46 X MIN, FC: 120 X MIN, Sat%O2: 82
 PESO: 40 KG, (P 25 ) TALLA 150cm (P 50)
 Paciente en mal estado general, desorientada, mucosas orales bien
hidratadas, con cianosis distal, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos
agregados, tórax: se observa utilización de músculos accesorios de la
respiración y aleteo nasal, campos pulmonares hipoventilados bilaterales,
abdomen blando, depresible, no se palpan masas ni megalias.

8. GABINETE
Radiografía de tórax con
infiltrado macronodular
basal y medio, múltiple,
bilateral

9.  SE DECIDE SU INGRESO A TERAPIA INTENSIVA E INTUBACION
NASOTRAQUEAL.

10. ¿PODRIAMOS INTEGRAR UN
DIAGNOSTICO?

11. BIOMETRIA HEMATICA
Valor
Hemoglobina 10.3 g/dl
Leucocitos 27,600 mm3
N. Banda
Plaquetas
6%
36,000 mm3

12. QUIMICA SANGUINEA
TGO 1,148 U/L
TGP 618 U/L
GASOMETRIA
En acidosis metabólica.

13. DIAGNOSTICO
 Se inicia tratamiento como neumonía de focos múltiples con:
 1. Dicloxacilina
 2. Amikacina
 3. Aminas vasopresoras

14. M. TUBERCULOSIS
NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO

15.  Continua con mala evolución hemodinámica e infectológica…

16. HEMOCULTIVO
S. AUREUS (+)

17.  SE INICIA ESQUEMA ANTIBIOTICO CON:
CEFUROXIMA
CLINDAMICINA
AMIKACINA
Mala evolución ventilatoria con
síndrome de insuficiencia
respiratoria aguda, requiriendo
parámetros ventilatorios altos,
ameritó colocación de sello
pleural por neumotórax.

18. PERFIL DE HEPATITIS
TIPO A
•NEGATIVO
TIPO B
•NEGATIVO

19. Por mala evolución:
 Se amplia esquema con Anfotericina B.
 Al 5to día de EIH: Paciente fallece.

20. LAVADO BRONQUIOALVEOLAR
POSTERIOR A DEFUNCION:
HISTOPLASMA
CAPSULATUM
POSITIVO

21. HISTOPLASMOSIS

22. CLASIFICACION TAXONOMICA
CLASE:
ENDOMYCETES
DIVISION: ASCOMYCOTA
ORDEN:
ONYGENALES
FAMILIA: ONYGENACEA
GENERO:
AJJELOMYCES
ESPECIE: CAPSULATUS

23. POCO COMUN, PREDOMINA EN
CONTINENTE AMERICANO.
ÁREAS CONOCIDAS COMO
FAVORABLES PARA EL CRECIMIENTO
DE ESTE HONGO (CRÍA DE AVES DE
CORRAL EN FORMA INTRA Y
PERIDOMICILIARIA, CUEVAS Y
BARRANCOS CON NIDOS DE
MURCIÉLAGOS)
TEMPERATURA (22–30° C) Y HUMEDAD
PROPICIOS (60–80%)

24. FISIOPATOLOGIA

25. LA FASE
MICELIAL DEL
HONGO SE
PRESENTA A
25C
DIMORFISMO
PRINCIPAL FX. DE
VIRULENCIA
INHALACIÓN DE
MICROCONIDIAS QUE
VIAJAN POR LA VÍA
RESPIRATORIA
HASTALLEGAR AL
ALVEOLO RESPIRATORIO
FAGOCITADOS POR
MACROFGOS
ALVEOLARES
SE DISEMINA A
TRAVEZ DE
GANGLIOS
IVADEN TORRENTE
SANGUINEO
SE DISEMINA
ATEJIDOS
SIST.
MONOHISTIOCITARIO
RESPUESTA PMN QUE
LIMITA INFECCION
RESPUESTA DE
TIPO CELULAR,
CONTROLA LA
INFECCION
SE OBSERVAN HIFAS SEPTADAS CON
MICROCONIDIAS ESFÉRICAS DE PAREDES
DELGADASUNIDAS A CONIDIÓFOROS,
Y MACROCONIDIAS DE PAREDES GRUESAS
P. de choque
térmico Hsp-70 y
Hsp-82, GEN YPS-3
DETERMINAN LOS CAMBIOS
DECONCENTRACIÓN DE LOS
ÁCIDOS GRASOS SATURADOS E
INSATURADOS DE LA MEMBRANA
CELULAR Y LA PROTEÍNAHSP-60 LA
CUAL SE ENCARGA DE EVADIR AL
SISTEMA INMUNE
FUSION CON
FAGOLISOSOMA,
ACCION AG M
DEGRADA H2O2, E
INCREMENTA EL PH
LIMITADA EN PACIENTES
INMUNOCOMPROMETIDOS

26. CUADRO CLINICO
FIEBRE (100%)
HEPATOESPLENOMEGALIA
(90%)
ALT. HEMATOLOGICA
(80%)
ALT. PULMONAR (72%)
ALT.
GASTROINTESTINAL(68%)
ALT. CUTANEA (30%) Y
LINFADENOPATIA (18%)

27. DIAGNOSTICO
 1. AISLAMIENTO DEL HONGO.
 SOSPECHA CLINICA, PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS, PROVENIENTE DE
ZONAS ENDEMICAS.
CULTIVO FALSAMENTE
NEGATIVO (50%)
HISTOPATOLOGIA
(50%)
AG EN ORINA (92%)
BIOPSIA, ESPUTO Y
LAVADO
BRONQUIOALVEOLAR

29. TRATAMIENTO
ANFOTERICINAB
SE FIJA A LOS
ESTEROLESDE LA
MEMBRANA DE LA CEL.
EUCARIOTA, MAYOR
AFINIDAD AL
ERGOSTEROL,
ALTERANDO
PERMEABILIDAD DE LA
MEMBRANA.
1,0MGKGDIA POR 4
SEMANAS
ITRACONAZOL
INHIBE LA ENZIMA
CYP51A1. INTERFIERE
SINT. PROT DE
ERGOSTEROL.
2,5-5MGKG CADA 12
HRS POR 3 MESES
SEGUIMIENTO
1.MEDIR NIVELES SERICOS
DE ITRACONAZOL A LAS
2 SEMANAS.
AL TERMINAR TX, MEDIR
AG URINARIO CADA 6
MESES

30. BIBLIOGRAFIA
 American Academy of Pediatrics. Histoplasmosis. In: Pickering LK, editor.
Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009. p. 373-5.
 Tratado de Pediatría de Nelson, 18 edición, Capitulo 235, Pag 1316-1317
 Nandí-Lozano E, Newton-Sánchez O, Ávila-Figueroa C. Reporte de cinco
casos pediátricos de histoplasmosis diseminada. Bol Med Hosp Infant Mex.
2006