caso clinico

1. INDICACIONES
NPO
NARADRENALINA 4 MG 2 AMP + DEXTROSA 5% 100 CC - EV 20 CC/HR
NACL 0.9% 1000 CC - A CHORRO
POLIGELINA 1 FCO EV STAT
MORFINA 10 MG EV STAT
BICARBONATO 6 AMPOLLAS EV STAT
OXIGENOTERAPIA
TRANSFUSIÓN 2 PG STAT (SE INICIA EN SHOCK TRAUMA, SE CONTINÚA EN SOP)
HGT STAT
CFV + BHE
PASA A SOP STAT

2. INGRESO A SOP
HORA INGRESO:04/01/2024 - 10:16 TERMINO DE LA CIRUGIA 05/01/2024 - 11:30
HALLAZGOS: HEMOPERITONEO DE APROX 3.5LITROS EN LOS 4 CUADRANTES . SANGRADO ACTIVO EN
RAIZ DE MESENTERIO POR MULTIPLES LACERACIONES VASCULARES. LESIONES DE VISCERA HUECA A
PARTIR DEL ANGULO DE TREITZ A 1.10M , 1.20M , 1.30M, 1.50 Y 3.40M CON SANGRADO ACTIVO
PROFUSO DE SUS MESOS RESPECTIVOS. LESION INCIDENTAL DE POLO INFERIOR (0.5CM ) DEL BAZO ,
RESTO DE ORGANOS INDEMNES.
PROCEDIMIENTO:
1. AA+CCE
2. INCISION MEDIANA SUPRATRANSINFRAUMBILICAL 3. IDENTIFICACION DE HALLAZGOS
4. ASPIRACION DE SECRECION 5. LIGADURA DE LESIONES VASCULARES DESCRITAS CON SEDA NEGRA 3/0
6. LIGADURA DE LESIONES DE VISCERA HUECA CON SEDA NEGRA 1
7. COLOCACION DE PACKING (3) EN RAIZ DE MESENTERIO Y (2) EN BAZO
8. CONTROL DE HEMOSTASIA 9. CONTEO DE GASAS COMPLETAS
10. CIERRE TEMPORAL DE ABDOMEN CON BOLSA DE LAPAROSTOMIA CON VICRYL 1
11. PACIENTE INESTABLE PASA A UCI 4

3. 14:45H : SE ACUDE AL LLAMADO DE SERVICIO DE URPA REFIRIENDO QUE PCTE HIPOTENSO QUE NO
RESPONDE A DOBLE VASOPRESOR. MOTIVO POR EL CUAL SE REAPERTURA CAVIDAD Y SE
ENCUENTRA SANGRADO EN NAPA DE APROX 250CC EN RAIZ DE MESENTERIO Y EN REGION I DE
RETROPERITONEO. POR LO CUAL SE REALIZA PUNTOS HEMOSTATICO CON VICRYL Y COLOCACION DE
PACKING CON DRESSING (6). SE CIERRA CAVIDAD CON ESPESOR DERMICO PARA FUTURA RELAP
PROGRAMADA.
POST OPERATORIO
- PACIENTE INESTABLE CON NORA DE 22CC/H. SE LE TRANSFUNDE 4PG, 4PFC,4 UNIDADES DE PLAQUETAS
INTRASOP.
- PACIENTE PASA A UCI SALA 4
- RELAP PLANEADA EN 48H

4. PASO A UCI: 04/01/2024 - 17:53
FUNCIONES VITALES : PA: 100/60 FR 18 SATO2: 99 FR 105 T 36ª
VARON 39 AÑOS, SIN ANTEC PATOLOG , FX MUÑECA HACE 20 AÑOS, INGRESA A EMERGENCIA 04/01/24 X SUFRIR
AGRESION X TERCEROS CON PAF, IMPACTANDO EN REGION DELTOIDEA IZQ, ABDOMEN, MUSLO IZQ, ANTEBRAZO IZQ,
PIERNA DER. INGRESA A UCI PROCEDENTE DE SOP, PO TRAUMA ABDOMINAL POR PAF. MULTIPLES PERFORACIONES, A
PARTIR DEL ANGULO TREITZ A 1.10 M, 1.20 M, 1.30 M 1.50 M Y 3.40 M. HEMOPERITONEO APROX 4000 CC, SE
TRANSFUNDE 02 PG EN EMERG, 04 PG, 4 PFC Y 4 PLAQ EN SOP, SE INICIO VASOPRESOR REQUIRIENDO HASTA 30
CC/H. SE REALIZA LIGADURA DE LESIONES VASCULARES Y VISCERA HUECA PASA A RECUPERACION, DONDE SE
EVIDENCIA HIPOTENSION SEVERA AÑADIENDO SEGUNDO VASOPRESOR Y ES REINTERVENIDO ENCONTRANDOSE 250
CC EN NAPA EN RAIZ MESENTERIO Y RETROPERITONEO, COLOCANDO PACKING
INGRESA A UCI BAJO EFECTO RESIDUAL DE ANESTESIA, SE REINICIA SEDONALGESIA, SE CONECTA A VM FIO2 30%
SAO2 100% MV PASA ACP, PAM 80 CON INF NA 12 CC/H LACTATO 4 (DE INGRESO A EMERG 12) RC RITMICOS REG
INT, CON FERULA EN MIEMBRO INF IZQ Y PIERNA DER, CVC EN YUGULAR IZQ

5. UCI 04- GN
A LA EVALUACIÓN: NEUROLOGICO: RASS-4 CON SEDOANALGESIA, PUPILAS ISOCORICAS,
HIPOREACTIVAS RESPIRATORIO: EN VM PC MV FIO 25 PEEP 7 PC12 FR 20 ABD:ABDOMEN
GLOBULOSO, BLANDO AL MOMENTO, AL MOMENTO NO SE EVIDENCIA RESISTENCIA
ABDOMINAL
COMENTARIO: PACIENTE PO POR TRAUMA ABDOMINAL POR PAF, HEMODINAMICAMENTE
COMPENSADO CON VASOPRESOR A DOSIS ALTAS, EN VM CON PARAMETROS BAJOS, FEBRIL AL
MOMENTO, CON TENDENCIA A LA TAQUICARDIA ( 140 LPM), SE DEJA HTO-HB CONTROL,
PRONOSTICO RESERVADO

6. GD 05/01/2024
AL EXAMEN FISICO:
ABDOMEN GLOBULOSO, BLANDO AL MOMENTO, NPO, HO: CUBIERTA CON GASAS, SE EVIDENCIA
RESISTENCIA ABDOMINAL. AGA:05/01/24 PH:7.30, PCO2:48, PO2:80, K:4.9, NA:141, CL:110,
PAFI:346, LACTA:3.64, BASES:-2.2, GRADIENTE:35
COMENTARIO: PACIENTE PO POR TRAUMA ABDOMINAL POR PAF, HEMODINAMICAMENTE
COMPENSADO CON VASOPRESOR A DOSIS ALTAS, CON NECESIDAD DE DOBLE VASOOPRESOR Y
CORTICOIDE DOSIS SCHOK, EL DIA DE HOY PROGRAMADO PARA SOP, EN VM CON PARAMETROS
BAJOS, FEBRIL, PRONOSTICO MALO
EXAMEN FISICO CIRUGIA: al examen abdomen leve distendido, herida
operatoria mediana suprainfraumbilical, sin secreción a través de esta,
blando, depresible. Paciente con evolución desfavorable en el Po1, con
tendencia a aumento de demanda de vasopresores, hipotensión,
taquicardia y oliguria. Plan: Preparar para SOP para Relaparotomia
exploratoria

7. INGRESO A SOP 2
INICIO DE CIRUGIA: 05/01/2024 - 11:00 TERMINO DE CIRUGIA 05/01/2024 - 14:45
HALLAZGOS:
- SE ENCUENTRA PACKING (6) EN RAIZ DE MESENTERIO SIN SANGRADO.
-LIQUIDO SEROSO 200CC EN LOS 4 CUADRANTES. ASAS DELGADAS EDEMATOSAS CON CONTENIDO INTESTINAL CON
CAMBIOS DE COLORACION A 70CM DEL ANGULO DE TREITZ Y 1.70M DE LA VIC.
- ZONA I DE RETROPERITONEO : NO SANGRADO ACTIVO
-RESTO DE ORGANOS SIN ALTERACION
1.AA+CCE
2. RETIRO DE PUNTOS HASTA LLEGAR A CAVIDAD ABDOMINAL 3. IDENTIFICACION DE HALLAZGOS
4.RETIRO DE PACKING (6) DE LA RAIZ DE MESENTERIO
5.ASPIRACION DE SECRECION DESCRITA 6. RESECCION DE INTESTINO COMPROTEMTIDO (1 METRO: ILEON )
7. REVISION DE HEMOSTASIA 7.LAVADO DE CAVIDAD CON SF: 2LITROS
8.CONFECCION DE YEYUNOSTOMIA PROXIMAL Y DISTAL : 1ER PLANO FIJACION A APONEUROSIS Y SEROSA CON VICRYL 3/0 Y 2DO
PLANO : PIEL SEROSA CON SEDA NEGRA, QUE SALE POR CONTRAABERTURA A FLANCO IZQUIERDO.
9. SECADO DE CAVIDAD CON GASAS 10. CONTEO DE GASAS COMPLETAS
11.CIERRE DE CAVIDAD POR PLANOS 12. PACIENTE TOLERA ACTO QUIRURGICO Y REGRESA A UCI

8. UCI: 05/01 GN
EXAMEN FISICO: -NEUROLOGICO: RASS-4 CON SEDOANALGESIA, PUPILAS ISOCORICAS,
HIPOREACTIVAS RESPIRATORIO: EN VM PC MV FIO 25 PEEP 7 PC12 FR 20 , MV PASA EN
ACP, NO RUIDOS AGREGADOS HEMODINAMICO: RCR NAD: 13CC/HR NO HIPOPERFUSION
LLENADO CAPILAR 3SS ABDOMEN: B/D CON YEYUNOSTOMIAS DE BORDES ROSADOS,
RESIGUO GASTRICO BILIOSO 90CC/12HR GU: DIURESIS: 230ML/12HR
FX VITALES: VM: PA: 117/70 FC: 98 FR:18 T: 36.2 SATO:98 FIO2: 25

9. UCI 06/01 GD
EXAMEN FISICO : ABDOMEN B/D CON H.O MEDIANA NO FLOGOTICA, DE BORDES BIEN
AFRONTADOS. YEYUNOSTOMIAS PERMEABLES EN HEMIABDOMEN IZQUIERDO, LA
PROXIMAL CON 80 CC EN 24 HRS, LA DISTAL CON 20 CC EN 24 HRS. FOLEY PERMEABLE
CON DIURESIS 1650 CC EN 24 HRS. (A) PTE EN EVOLUCION LENTA FAVORABLE. - DESDE EL
PUNTO DE VISTA DEL MEDIO INTERNO, CURSA CON SHOCK EN TTO, SIN EMBARGO SE HA
BAJADO EL DOSAJE DE VASOOACTIVOS
06/01 16:48
RIESGO NUTRICIONAL PARA DESARROLLAR DESNUTRICION CALORICO PROTEICA, POR LO QUE SE
INICIARA NPT 3:1 A VI = 20 ML/HORA X 24 HORAS, CON LO QUE TENDRA UN APORTE CALORICO
DE 6 KCAL/KG/DIA Y PROTEICO DE 0.3 G/KG/DIA.
- INICIO DE NPT 3:1, VIT = 480 ML, VI = 20 ML/HORA. - AGREGAR COMPLEJO VITAMINICO
(ENDOVIT): 01 AMPOLLA EV CADA 24 HORAS.
DISMINUIR SEDACION Y ANALGESIA PARA INICIO DESTETE PRONTO RETIRO PROGRESIVO DE
VASOPRESOR EX AB CONTROL DESETETE DE VM

10. UCI 07/01 GD
AL EXAMEN FISICO: ABDOMEN B/D CON H.O MEDIANA NO FLOGOTICA, DE BORDES BIEN
AFRONTADOS. YEYUNOSTOMIAS PERMEABLES EN HEMIABDOMEN IZQUIERDO, LA
PROXIMAL CON 150 CC EN 24 HRS (BIIOSO), LA DISTAL CON 31 CC EN 24 HRS
(SEROHEMATICO)
FX VITALES: PA: 106/60 T: 37 FR:18 FC: 75 SATO2: 98 FIO2: 25
NA SUSPENDIERON A LAS 7AM

11. UCI 07/01 GN
Al examem fisico abdomen no distendido, herida operatoria sin singos de
flogosis, portador de yeyunostomia proximal con gasto 195cc de aspecto
bilioso, yeyunostomia distal con gasto 20cc
FX VITALES: PA 106/60 T 37 FC 75 FR 18 SATO2 98 FIO2 24%
AGA:08/01/24 PH:7.42, PCO2:47, PO2:86, K:3.5, NA:146, PAFI:343, LACTA:0.8 - LAB 7/2 : HB 9
LEUCO 11 MIL ABASTONADOS CERO PLAQUETAS 84 MIL UREA 52 CREA 0.9 CALCIO 6.4 FOSFORO
0.91 MG 2.4 TGO 371 TGP 184 BILIRRUBINA TOTAL 0.5 INR 1.1

13. UCI 09/01 GD
HEMODINAMICAMENTE COMPENSADO SIN VASOPRESOR , EN VM CON PARAMETROS
VENTILATORIOS BAJOS Y GRADIENTE ALVEOLO ARTERIAL DE O2 BAJOS, PAFI MAYOR DE
400, EN WEANING, TOLERANDO MODO ESPONTANEO, SE REALIZARA TEST DE
RESPIRACION ESPONTANEA CON POSIBILIDAD DE EXTUBACION, RFA BAJOS, AFEBRIL, SE
EVIDENCIA ANEMI SEVERA POR LO QUE SE TRANSFUNDIRA 2 PG
FX VITALES: PA 90/50 FC 140 FR 20 T 38.5 SAT 97
AGA:09/01/24: 5AM: PH:7.45, PCO2:44, PO2:88, K:3.0, NA:144, PAFI:410, LACTA:0.9
BASE:6.6 GRADIENTE:95
HB:7.4 WBC:10 ABAST:3 PLAQ:112 UREA: - CR:0.6 CA:7.3 P:3.55 MG:2.0 PCR:204
AL EXAMEN FISICO: ABDOMEN GLOBULOSO, BLANDO DEPRESIBLE AL MOMENTO, NPO,
HO: SIN FLOGOSIS CON ESCASA SECRECION EROHEMATICA EN 1/3 MEDIO , ESTOMAS DE
BUENA COLORACIONN FUNCIONANTES , YEYUNOSTOMIA :175CC/24H, YEYUNO DISTAL:
SEROHEMATICO:5CC/24H.

14. UCI 10/01 GD
PACIENTE AGITADO, SIN SEDACION, CON INFUSION DE DEXMEDETOMIDINA,
HEMODINAMICAMENTE COMPENSADO SIN VASOPRESOR , EN VM CON PARAMETROS
VENTILATORIOS BAJOS , PAFI MAYOR DE 350, EN DESTETE PROGRESIVO DE VM, RECIBE
PISCOTROPICOS(RESPEIRIDONA + QUETIAPINA), TOLERANDO MODO ESPONTANEO, PCR EN
AUMENTO, AFEBRIL, CON COBERTURA ANTIBIOTICA EMPIRICA (MEROPENEM)
FX VITALES: PA 100/60 FR 20 FC T 36.5 SATO 97 FIO 30%
EVALUACION POR CIRUGIA: HOY SE CANALIZA YEYUNOSTOMIA DISTAL PARA INICIAR
NUTRICION ENTERAL : GASTO YEYUNO PROXIMAL : 150 CC, DIURESIS 4000 ML BALANCE - 116
ML , ABDOMEN NO PERITONEAL AL MOMENTO, REQUIERE INICIO DE NUTRION ENTERAL,
PACIENTE DESPIERTO PARCIALMENTE DESPIERTO OBEDECE ORDENES
AL INICIAR NE X SNG CON SEMILELEMENTAL VI =15 ML/HORA -- SE REDUCE NPT 3:1: VI = 50
ML/H X 24 HORAS. - COMPLEMENTAR CON COMPLEJO VITAMINICO B (ENDOVIT): 01 AMPOLLA
EV CADA 12 HORAS + OLIGOELEMENTOS (ADDAVEN): 01 AMPOLLA EV CADA 24 HORAS. -
INICIAR NE TROFICA POR SONDA DE ALIMENTACION EN ILEOSTOMIA ---IDEALMENTE TB CON
NE SEMILELEMENTAL VI =15 ML/HORA

15. UCI 11/01 GD
AGA PH:7.42, PCO2:44, PO2:85 , K:3.3, NA:138, PAFI:341, LACT:0.9 BASE:4.8 GRAD34
CA:6.5 P:5.8 MG:1.9 TGO:270 TGP:156 BT:1.9 BI:0.6 ALBUMINA:2.0 PCR:304 CL:175 TG:156
AL EXAMEN FISICO: HERIDA OPERATORIA AFRONTADA CON PEQUEÑO SEROMA ( LIBERADO)
YEYUNOSTOMIA PROXIMAL CON PRODUCCION 300 CC / 24 HORAS Y YEYUNOSTOMIA DISTAL
TUTORIZADA CON SONDA FFOLEY PARA INICIO DE NUTRICION ENTERAL
ASMEN : CONTINUAR NUTRICON ENTERAL CON FORMULA POLIMERICA OSMOLITE X SNG:
20 ML/H INICIO DE NUTRICION ENTERAL TROFICA EN OSTOMIA TERMINAL ( SONDA FOLEY)
CON FORMULA OLIGOMERICA: ALITRAQ 20 ML/H POR 24 H. MANTENER NPT A VELOCIDA
DE INFUSION 60 ML/H POR 24H X CVC EXLUSIVO (OLIGOELEMENTOS)TRACUTIL 1 AMP EV
CADA 24H MULTIVITAMINICOS:(ENDOVIT) 1 AMP CADA 24 EV FITOMIANDIONA 10 MG
CADA SEMANA EV

16. UCI 12/01 GD
AL EXAMEN FISICO: HERIDA OPERATORIA AFRONTADA APOSITO SECO, YEYUNOSTOMIA
PROXIMAL CON PRODUCCION 340 CC / 24 HORAS Y YEYUNOSTOMIA DISTAL
TUTORIZADA CON SONDA FOLEY INICIO DE NUTRICION ENTERAL 30 CC/24 HORAS
COMENTARIO: CON CUADRO FBRIL DE HACE UN DIA CON CULTIVOS PENDIENTES CON
NUTRICION ENTERAL A TRAVEZ DE LOS ACCESOS ACTUALMENTE (SNG) Y SONDA FOLEY
POR OSTOMIA EN PROCESO DE REHABILITACION INTESTINAL DE REMANENTES
EXISTENTES
FX VITALES: FC 78 T 37.5 PA 100/70 FR 18 SATO 98 FIO 30%

17. UCI 13/01 GD
EXAMEN FISICO : ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO GASTOS POR OSTOMA
PROXIMAL 1510CC/24H. OSTOMA DISTAL CON SONDA DE ALIMENTACION CON 30 CC
RETORNO EN 24 HORAS. REALIZA DEPOSICIONES 300 CC PASTOSO
FX VITALES CBN : PA 120/70 T 37 SATO2 98 FIO2 28% FR 30 FC 102

18. HOSPITALIZACION 14/01
EXAMEN FISICO : ABD ASIMETRICO GLOBULOSO LAPAROTOMIA MEDIANA SUPRAEINFRAUMBILICAL
NO FLOGOSIS , YEYUNOSTOMIA PROXIMAL Y DISTAL FUINCIONANTES VITALIZADAS SNC : LOTEP EG
15 A) PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE ACTUALMENTE CON NUTRICION MIXTA NET
ALITRAQ 30 CC/ HORA POR 24 HORAS + NPT 50 CC / HORA POR 24 HORAS CON GASTOS POR
YEYUNO PROXIMAL : 1000 DISTAL 50 CC EN 12 HORAS POR LO CUAL SE CATALOGA COMO ALTO
GASTO PLANTEANDOSE AGREGAR LOPERAMIDA HORARIO Y REPOSICION VOL VOL PARA EVITAR
DESHIDRATACION

19. i/c infectología 17/01
Paciente PO laparotomia exploratoria por trauma abdominal por PAF, fractura de femur y radio
izquierdo. Cursa con fiebre intermitente, ventilando espontaneamente sin apoyo oxigenatorio, herida
quirurgica abdominal afrontada, abdomen blando, depresible, no doloroso, pierna y brazo izquierdo
con ferula, cubierto con gasas limpias. Con CVC derecho desde 4/1/24. Refiere dolor en pierna y brazo
izquierdo. Niega dolor, niega disuria, niega diarrea, niega tos. Recibe meropenem desde 8/1/23.
Examenes: leucocitos 11800, abastonados 1%, TGP 207, PCR 126, po2/fio2 192, fio2 21%. Paciente con
sindrome febril, sospecha de infeccion asociada al CVC. Recomendaciones: 1) Solicitar hemocultivos (1
de CVC y 2 perifericos) 2) Cambio de CVC 3) Iniciar vancomicina 30mg/kg ev dosis de carga en
infusion de 90 minutos, luego 20mg/kg ev cada 12h en infusion de 90 minutos 4) continuar
meropenem 5) solicitar creatinina 6) reevaluacion con resultados

20. i/c infectología 30/01
PACIENTE VARON CONOCIDO POR EL SERVICIO. AL MOMENTO HEMPDONÁMICAMENTE ESTABLE,
AFEBRIL, FIO2 AMBIENTAL, SIN INTERCURRENCIAS, PENDIENTE PASE A TRAUAMTOLOGÍA PARA
MANEJO POR FRACTURA DE FEMUR. CON COBERTURA ATB (KARDEX) : MEROPENEM DESDE
13/01/24 (17 DÍAS)+VANCOMICINA DESDE 18/01/24 (12 DÍAS). EX AUXILIARES: 27/01: HMA SIN
LEUCOCITOSIS, SIN DESVIACIÓN IZQUIERDA. PCR: 46. HEMOCULTIVO NEGATIVO. PENDIENTE
EXAMENES SOLICITADOS HOY. SE SUGIERE: 1. SUSPENDER MEROPENEM + VANCOMICINA. 2.
SEGUIMIENTO DE EXAMENES AUXILIARES DE HOY. 3. SI FIEBRE HEMOCULTIVOS POR 2. 4.
EVALUACIÓN POR TRAUMATOLOGÍA PARA MANEJO DE FRACTURA. 5. REEVALUACIÓN A SOLICITUD.