El paciente es un hombre de 40 años diagnosticado con leucemia linfoide aguda que ingresó a la UCI con síndrome de distrés respiratorio agudo, choque séptico y neumonía por Candida tropicalis. Requería ventilación mecánica invasiva y presentaba fallo renal agudo. Tras 16 horas de ventilación en posición prono, mejoró su función respiratoria y renal.

1. MD. DANILO CEDEÑO A
MEDICO RESIDENTE UCI
TUTOR: DRA. JANETH ESPINOZA
GUEVARA
CASO CLINICO:
SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO

2. El Diafragma por si solo se encarga de 2/3 del Trabajo Ventilatorio, otra parte discretamente importante la hacen los
Intercostales

3. DATOS DE FILIACION
 MASCULINO DE 40 AÑOS DE EDAD
 ORIGINARIO DE SANTAANA, MANABI
 OCUPACION: CHOFER
 RELIGION: CATOLICA
 ESTADO CIVIL: CASADO
 ESCOLARIDAD: SECUNDARIA COMPLETA
 APP: NIEGA CRONICOS METABOLICOS, QUIRURGICOS, ALERGICOS,
TRANSFUSIONALES
 APF: PADRE CON CA. DE ESTÓMAGO
 HABITOS: CONSUMO OCASIONAL DE ALCOHOL, NO OTROS
HÁBITOS NOCIVOS.
 HERBOLARIA: POSITIVA CONSUMO DE CEDRON EN ENERO/2019
 DX ONCOLOGICO: LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA

4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
EN ENERO 2019 DEBUTA CON FATIGA, MALESTAR GENERAL, DOLOR OSEO, DISNEA DE
MEDIANOS Y PEQUEÑOS ESFUERZOS, ACUDE A MEDICO LABORAL QUE REALIZA ESTUDIOS
DETECTANDO ANEMIA, TROMBOCITOPENIA.
REFIEREN AL HOSPITAL DEL IESS – PORTOVIEJO, DONDE REALIZA FIEBRE NO CUANTIFICADA,
INICIAN ANTIBIOTICOS.
FUE VALORADO POR HEMATOLOGO, REALIZA FROTIS DE SANGRE PERIFERICA CON
PRESENCIA DE BLASTOS MIELOIDES POR LO QUE REFIERE A ESTA INSTITUCION COMO
PRESUNTIVO DE LEUCEMIA MIELOIDE.
FSP
PRESENCIA DE
LINFOBLASTOS
PAMO Y CMT
COMPATIBLE CON LLA
PRE-B
LCR Y ECO
TESTICULAR
NEGATIVOS PARA
INFILTRACION
SEROLOGIA
NO REACTIVO PARA HB,
HC, VIH
MEMORIA PARA
TOXO,CMV, EBV,
RUBEOLA

5. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
INDUCCION F1 BFM 8/3/19:
•PAMO 3% DE BLASTOS LINFOIDES,
EMR NEGATIVA PARA INFILTRACION.
INDUCCION F2 BFM 6/5/19:
•NEUTROPENIA FEBRIL + SEPSIS
INGRESO A UCI
14/6/19
- CANDIDIASIS SISTEMICA
- CHOQUE SEPTICO
- NEUTROPENIA FEBRIL
- VARICELA COMPLICADA

6. A SU INGRESO
-NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15, SIN FOCALIDAD NEUROLOGICA, POR ALGIAS SE PAUTÓ TRAMADOL.
-HEMODINAMIA: TAQUICARDICO 130LPM, NORMOTENSO, RSCS: RITMICOS NORMOFONETICOS, BALANCE
HIDRICO POSITIVO.
-RESPIRATORIO. CSPS VENTILADOS, RX TORAX CON INFILTRADOS RETICULOS ALVEOLARES DIFUSOS EN
AMBOS HEMITORAX. GSA HIPOXEMICA. PAFI: 300MMHG
-RENAL: RITMO DIURETICO CONSERVADA, AZOADOS DENTRO DE RANGO.
-DIGESTIVO: SIN HALLAZGOS RELEVANTES .
-HEMATOLOGICO: NEUTROPENIA SEVERA, RECIBIENDO FILGASTRIM C12H, HB 6g/dl SE TRASNFUNDIÓ 1
CGRLR, PLTS 33000 SIN SANGRADO ACTIVO.
-METABOLICO: GSAALCALOSIS METABOLICA, LACTICO 1.9. IONOGRAMA Y TRANSAMINASAS NORMALES
-INFECCIOSO: FEBRIL PERSISTENTE, CULTIVADO EL DIA ANTERIOR CON REPORTE DE HEMOX2 +
UROCULTIVO CON CANDIDA TROPICALIS, CON MEROPENEM D8 + VANCOMICINA D3 + COLISTINA D3 +
CASPOFUNGINA D3, SE AGREGAACICLOVIR POR LESIONES ERITEMATOSAS ERUPTIVAS EN PIEL
GENERILAZADAS EN TODO EL CUERPO. SOFA: 4

7. EXAMENES DE LABORATORIOS
14-06-19
•GB: 700 Neut: - ACELULAR
•HB: 6,4g/dl hto: 18,7%
•Plts: 33k TP: 11.5s TTP: 43 s
BIOMETRIA
HEMATICA
•Urea: 19mg/dl, Crea: 0,76mg/dl Ac. Úrico: 2,1mg/dl
•TGO: 77U/L TGP: 72U/L BT: 0,62mg/dl BD: 0,27mg/dl
QUIMICA
SANGUINEA
•pH: 7,50 PCO2: 34,6mmHg, PO2: 63,8mmHg HCO3: 26mol/l;
BE: 3.0 mol/L. Ac. Lact: 1,9mmol/L
•Na: 136mmol/L K: 3,5mmol/L Cl: 103mmol/L
GASES Y
ELECTROLITOS

8. IMÁGENES DE INGRESO

9. 15-6-19
SEGUNDO DIA DE INGRESO A UCI SEGUNDO DIA
DE INGRESO A UCI
REALIZA CUADRO CLINICO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA,
DESCENSO DE LA PAFI, RECIBIO OXIGENOTERAPIA CON MASCARILLA
A 5 LITROS.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
• pH: 7,46 PCO2: 37,3mmHg, PO2: 75mmHg HCO3:
25mol/l BE: 1,8mol/L. Sat: 95% Ac. Lact: 2,2mmol/L
PAFI: 208 mmHg

10. Paciente con tendencia a la
somnolencia
Mala mecánica ventilatoria,
utiliza musculatura accesoria,
Oxigenoterapia con mascarilla
reservorio
GSA hipoxémica, Pafi 200,
SDRA LEVE
EVOLUCIÓN CLÍNICA
• pH: 7,41 PCO2: 38.5mmHg,
PO2: 90mmHg HCO3: 23,9mol/l
BE: -0.6mol/L. Sat: 95% Ac. Lact:
2,7mmol/L
Protocolo de IOT.
• Fentanilo 100mcg
• Propofol 60mg / iv DL
15-6-19
SEGUNDO DIA DE INGRESO A UCI SEGUNDO DIA
DE INGRESO A UCI

11. IMÁGENES
PRE-IOT POST IOT

12. EXAMENES DE LABORATORIOS
•GB: 0,40 Neut: 68%
•Hb: 9,1g/dl hto: 25%
•Plts: 17k TP:12,5s TTP: 41,9s
BIOMETRIA
HEMATICA
•Urea: 39,8mg/dl, Crea: 1.09mg/dl Ac. Úrico: 3,3mg/dl
•TGO: 57U/L TGP: 47U/L BT: 2,29mg/dl BD:1,76mg/dl; Lipasa:
31U/L Amilasa:14U/L
QUIMICA
SANGUINEA
•pH:7,38 PCO2: 38,5mmHg, PO2: 106,5 HCO3: 22,4mol/l; BE: -
2,4mol/L. Ac. Lact: 3,1mmol/L
•Na: 134mmol/L K: 3,16mmol/L Cl: 100mmol/L
GASES Y
ELECTROLITOS
- Analgosedado
- VMI
- Requerimiento de vasopresor
- febril persistente, taquicárdico
16-6-19
TERCER DIA DE INGRESO A UCI SEGUNDO DIA
DE INGRESO A UCI

13. 16/06/19:
POR MAYOR REQUERIMIENTOS DE
VASOPRESOR, SE COLOCA SISTEMA DE
VOLUMEN VIEW

14. EVOLUCION CLINICA
•GB: 1370 Neut: 67%
•HB: 9,8g/dl hto: 28%
•Plts: 14k TP: 13s TTP: 44 s
BIOMETRIA
HEMATICA •Urea: 53mg/dl, Crea: 1,07mg/dl Ac. Úrico:
4,4mg/dl
•TGO: 48U/L TGP: 44U/L BT: 1,6mg/dl BD:
1,2mg/dl
•Procalcitonina: 2,6
QUIMICA
SANGUINEA
•pH: 7,48 PCO2: 32mmHg, PO2: 130mmHg
HCO3: 23mol/l; BE: 0,4 mol/L. Ac. Lact:
4,3mmol/L
•Na: 136mmol/L K: 3,5mmol/L Cl: 103mmol/L
GASES Y
ELECTROLIT
OS
Paciente continua en VMI
FIBRILACION
AURICULAR
CV farmacológica y eléctrica
ProBNP: >9000
CKMB: 2,1 TROPO: 0,2
FALLO RENAL AGUDO
+
Balance Hidrico
positivo
Cl. Creat: 53.99ml
Bomba de furosemida
17-6-19
CUARTO DIA DE INGRESO A UCIGUNDO DIA

15. •GB: 2230U Neut: 83%
•HB: 9,9g/dl hto: 28,5%
•Plts: 26k TP:12,6s TTP: 47,7s
BIOMETRIA
HEMATICA
•Urea: 88,6mg/dl, Crea: 1.2mg/dl Ac. Úrico: 5,7mg/dl
•TGO: 69U/L TGP: 44U/L BT: 1,7mg/dl BD:1,1mg/dl;
QUIMICA
SANGUINEA
•pH:7,53 PCO2: 27,8mmHg, PO2: 68mmHg HCO3:
22,9mol/l; BE: 0,9mol/L. Ac. Lact: 2,4 mmol/L
•Na: 136mmol/L K: 3,46mmol/L Cl: 103mmol/L
GASES Y
ELECTROLITOS
Paciente continua analgosedado, acoplado a VMI, con noradrenalina y oligúrico
EVOLUCION CLINICA
18-6-19
QUINTO DIA DE INGRESO A UCIGUNDO DIA

16. Analgosedado, bajo VMI con mayor requerimiento de FIO2 + PEEP, hemodinamia estable.
•GB: 5010 U Neut: 54%
•HB: 7,2g/dl hto: 21%
•Plts: 18k TP:11.8s TTP: 38,2s
BIOMETRIA
HEMATICA
•Urea: 230 mg/dl, Crea: 0,96mg/dl Ac. Úrico: 8,4mg/dl
•TGO: 59U/L TGP: 57U/L BT: 1,0mg/dl BD: 0,64mg/dl;
QUIMICA
SANGUINEA
•pH: 7,38 PCO2: 45.8mmHg, PO2: 55,3 mmHg HCO3:
26.4mol/l; BE: 1.0mol/L. Ac. Lact: 2,4 mmol/L PAFI: 92mmHg
•Na: 139mmol/L K: 4,22mmol/L Cl: 105mmol/L CT: 6,9mg/dl
GASES Y
ELECTROLITOS
CRITERIOS DE BERLIN
4/4
VENTILACION EN
POSICION PRONO.
EVOLUCION CLINICA
21-6-19
8VO DIA EN UCIGUNDO DIA

17. EVOLUCIÓN CLÍNICA
21/6/19
VENTILACION EN POSICION PRONO.
Analgosedación + BNM; -VMI: AC Presión, PresIns: 18cms, Vol insp: 460ml, Ti: 0,8seg FR: 24rpm, PEEP: 11cms, FIO2: 60%

18. EVOLUCIÓN CLÍNICA
21/6/19
SEGUIMIENTO.
A LAS 2 HORAS:
•pH: 7,38 PCO2: 45.8mmHg, PO2: 55,3 mmHg
HCO3: 26.4mol/l; BE: 1.0mol/L. Ac. Lact: 2,4
mmol/L
•PAFI: 92 mmHg
GSA
•pH: 7,35 PCO2: 44.4mmHg, PO2: 92,8 mmHg
HCO3: 24,1mol/l; BE: -1.4mol/L. Ac. Lact: 2,0
mmol/L
•PAFI: 155 mmHg
GSA
•pH: 7,51 PCO2: 37,2mmHg, PO2: 136 mmHg
HCO3: 29.2mol/l; BE: 5,7mol/L. Ac. Lact: 2,7
mmol/L
•Pafi: 227mmHG
•UREA: 260mg/dl CREAT: 2,52mg/dl
GSA+
FUNCION
RENAL
A LAS 6 HORAS:
EL PACIENTE ESTUVO EN VENTILACION PRONO POR 16 HORAS

19. EVOLUCIÓN CLÍNICA
22/6/19
nmmmmm
•GB: 8640 U Neut: 74%
•HB: 8,4g/dl hto: 23,9%
•Plts: 47k TP:12.2s TTP: 36,9s
BIOMETRIA
HEMATICA
•Urea: 298 mg/dl, Crea: 2,6mg/dl Ac. Úrico: 8,4mg/dl
•TGO: 65U/L TGP: 65U/L BT: 1,08mg/dl BD: 0,46mg/dl;
•Procalcitonina: 1,7ngml
QUIMICA
SANGUINEA
•pH: 7,62 PCO2: 28.8mmHg, PO2: 117,2 mmHg, HCO3: 29.5mol/l; BE: 6,9mol/L.
Ac. Lact: 3,3 mmol/L
• PAFI: 292mmHg
•Na: 140mmol/L K: 3,5mmol/L Cl: 105mmol/L CT: 7.0mg/dl
GASES Y
ELECTROLITOS
VMI
en decúbito
supino
Rass -4, MDZ+RMF, Rocuronio en destete
Hemodinamia estable
Bajo VM protectiva, mejoría de la PAFI
RU >1ml/kg/h
Afebril, Meropenem+Colistina+Aciclovir+Caspofungina
9NO DIA EN UCIGUNDO DIA

20. EVOLUCIÓN CLÍNICA
26/6/19
-Glasgow 12/15, Morfina,
-Hemodinamia estable, sin
vasopresor,
EKG: normocardia, sinusal
-EXTUBACIÓN EXITOSA, con cánula
nasal 3lts Sat 99%.
- RU conservado, sin diuréticos,
azoados elevados. Alcalosis
Metabolica
-Afebril, con Aciclovir +
Caspofungina. Mejoría de cuadro de
varicela
13VO DIA EN UCIGUNDO DIA

21. OTRAS
INTERCURRENCIAS
17/6/19: BCRDHH NUEVO, PROBNP: >9000PG/ML
25/6/19: CONVULSION TONICO CLONICA:, EEG
PATOLOGICO
25/6/19: TAC CEREBRO Y TORAX: ECV ISQUEMICO
CON FOCALIDAD BRAQUICRURAL IZQUIERDA
26/6/19: RMN CEREBRO CON LESIONES
HIPOINTENSAS A NIVEL DE GANGLIOS DE LA BAS.
EEG CON ONDAS LENTAS FRONTALES QUE SE
GENERALIZAN.
5/6/19: HEMO1: E. COLI BLEE
11/6/19: HEMOX2 Y UROCULTIVO: CANDIDA TROPICALIS
21/6/19:HEMOX2: CANDIDA TROPICALIS, RETROCULTIVO:
CANDIDA TROPICALIS+STAFILOCOCO EPIDERMIDIS
24/6/19: HEMOX2 + RETROCULTIVO+UROCULTIVO+ AT:
CANDIDA TROPICALIS
27/6/19: RETROCULTIVO: CANDIDA TROPICALIS,
UROCULTIVO: E. COLI BLEE
4/7/19: HEMOX2: LEVADURAS
7/7/19: RETROCULTIVO: CANDIDA TROPICALIS
MICROBIOLOGÍA

22. EVOLUCIÓN CLÍNICA
13/7/19
EGRESA DE LA UCI

24. Lesión pulmonar inflamatoria difusa aguda con aumento de la permeabilidad de la
membrana capilar pulmonar.
ARDS definition Task Force: JAMA 2012;307(23):doi:10.1001/jama.2012.5669 )
Insuficiencia respiratoria
aguda grave
infiltrados pulmonares
bilaterales difusos
ausencia de falla
ventricular izquierda
Hipoxemia
refractaria

25. EPIDEMIOLOGIA
>75.000 muertes / año en EEUU
–Comparable a la misma cantidad de muertes por cáncer
de mama y a VIH que en 1999
>100.000 personas sobreviven cada año, con secuelas
–Anormalidades cognitivas, debilidad, depresión, estrés postraumático,
disfunción psicológica familiar.
Herridge M et al. N Engl J Med 2011;364:1293-‐304

26. MORTALIDAD DEL SDRA
La mortalidad en pacientes con SDRA sigue siendo alta.
Biblio: Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in
Intensive Care Units in 50 Countries. JAMA. 2016
MORTALIDAD HOSPITALARIA DEL 40-45%
-SDRA LEVE: 34%
-SDRA MODERADO: 40%
-SDRA GRAVE: 46%
la prevalencia de SDRA fue del 10,4% de las admisiones en la UCI.
Este síndrome parecía estar poco reconocido y subtratado y
asociado con una alta tasa de mortalidad.

27. ETIOLOGIA
El SDRA no es un trastorno primario, sino la consecuencia de una diversidad de cuadros
infecciosos y no infecciosos.
SDRA pulmonar
Sepsis y Choque séptico
Neumonía
Bacterias
Virus
Hongos
Parásitos
Aspiración
Inhalación de gases tóxicos
De fumar
Ventilación no protectora (es decir, VILI)
Contusión pulmonar / trauma
Cirugía Torácica
Ahogo
Vasculitis pulmonar
Embolia grasa
SDRA extrapulmonar
Sepsis no pulmonar
Transfusiones de sangre (es decir, TRALI)
Trauma
Pancreatitis
Reacción farmacológica
Quemaduras
Bypass cardiopulmonar
Choque no cardiogénico
Pelosi P, D'Onofrio D, Chiumello D, et al. Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome are different. Eur Respir J
Suppl 2003

28. Neumonía
Edema pulmonar secundario a insuficiencia cardíaca izquierda
Hemorragia alveolar
Afectación maligna pulmonar
Toxicidad pulmonar por fármacos quimioterápicos y por estimuladores
de colonias de granulocitos (C-GSF)
Como causas que influyen en la insuficiencia respiratoria en este tipo de pacientes se incluyen:
ETIOLOGIA
EN PCTES ONCOLOGICOS
Crit Care Med, 28 (2000), pp. 1322-8

29. FISIOPATOLOGIA
1.- ACTIVACION DE LOS NEUTROFILOS
2.- ADHERENCIA AL ENDOTELIO VASCULAR
Y PARENQUIMA
3.- DESGRANULACION NEUTROFILOS
4.- LIBERACION DE ENZIMAS
PROTEOLITICAS Y METABOLITOS TOXICOS
5.- LESION DE PAREDES CAPILARES
6.- PRODUCCION DE EXUDADO RICO EN
PROTEINAS, ERITROCITOS Y PLTS
7.- REMODELACION ESTRUCTURAL Y
FIBROSIS PULMONAR
Rezoagli, E., Fumagalli, R., & Bellani, G. (2017).

30. DEFINICION CLÍNICA DEL SDRA

31. MANEJO CLÍNICO
• VENTILACION MECANICA PROTECTORA
• POSICION PRONO
• NUTRICION
• ATBS
• ECMO
• MANEJO CONSERVADOR DE LIQUIDOS

32. CONCLUSIONES
1.- SDRA es relativamente frecuente, con una alta tasa de mortalidad
2.- El Dx está asociado a los hallazgos clínicos, radiológicos y de las alteraciones
de la oxigenación
3.- Se han documentado beneficios para la supervivencia con la ventilación
pulmonar protectora en el SDRA
4.- Si dudas en intubarlo, ¡Intúbalo!