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CàNcer
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- 2. • Mejoría dela supervivencia en los últimos 20 años *40% a 5 años en 1980 *53% en el año 2000 - quimioterapia mas efectiva - Mejores técnicas quirúrgicas.
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- 4. • Cáncer epitelialde ovario es común, en países industrializados. Excepción de Japón. MEXICO 2000 *Registraron 2 330 casos *La anomalía ocupo el 3º lugar por frecuencia, entre las neoplasias en mujeres (3.5%)
- 5. *mismo año fallecieron1 281 personas por la misma causa. ***se identifica sobre todo en pacientes perimenopausicas y posmenopáusicas **máxima frecuencia entre 45 y 69 años, aunque la frecuencia aumenta con la edad.
- 6. **Se presentan <2casos por c/100 000 mujeres menores de 20 años ** hasta 18 casos por c/100 000 mujeres a los 60 a 64 años.
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- 8. • Países industrializados:factores físicos, químicos o dietéticos. • Factores de riesgo -- antecedentes familiares de cáncer de ovárico y mamario -- cáncer de colon no poliposico hereditario -- nuliparidad -- infecundidad -- uso de estimulantes de la fecundidad -- raza blanca -- dieta rica en grasas -- antecedentes personales de cáncer de mama, colon o endometrio y exposición a radiación, asbesto o talco.
- 9. • 5 a10% de las pacientes con cáncer epiteliales de ovario tienen un patrón hereditario o familiar. ** en clinica se define a las pacientes con cáncer familiar como aquellas con 2 o + familiares de 1er grado con cáncer de ovario.
- 10. • El síndromede cáncer de ovario-mama se reconoce en 90% de las ocasiones y muestra evidente relación con la mutación de los genes BRCA 1 Y BRCA2. *Factores vinculados con un menor riesgo de cáncer ovárico: -- mas de un embarazo llevado a termino -- consumo de anticonceptivos orales -- alimentación al seno materno (reducen la ovulación incesante) -- ligadura tubaria
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- 12. OVARIO - Tumores benignoso malignos - 80% benignos (anomalías en mujeres jóvenes) ***Entre las neoplasias ováricas, los originados en el epitelio son los mas comunes **otro tipo menos habitual derivan de las células germinales y el estroma gonadal.
- 13. CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA DELAS NEOPLASIAS OVARICAS TUMORES EPITELIALES (FRECUENCIA) TUMORES DE CELULAS GERMINALES Cistaadenocarcinoma seroso (40%) Cistaadenocarcinoma mucinoso (10%) Células claras (6%) Carcinoma indiferenciado (10%) Carcinoma endimetrioide (20%) Tumor de Brenner Tumor epitelial mixto inclasificables Disgerminoma Tumor de senos endodérmicos Carcinoma embrionario Coriocarcinoma Teratoma Benigno Maligno (1%) Mixto TUMORES DEL ESTROMA DEL CORDON SEXUAL OTROS Tumor de células de Sertoli-Leydig Tumor de células de la granulosa (5%) Ginandroblastoma Androblastoma inclasificables Tumores de células lipidicas Metastasicos (5%) inclasificables
- 14. • Los tumoreslimítrofes - – grupo especial de tumores epiteliales -- tienen actividad mitótica y muestran atipia nuclear -- no ejercen invasión al estroma ovárico -- representan 4-14% de todos los tumores epiteliales -- pueden corresponder a las variedades serosas, endometrioides, cel claras, de Brenner o mucinoso -- mujeres < 40 años -- permanecen confinados al ovario por largos periodos.
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- 16. • Diagnostico tempranoes raro • Se establece de modo accidental en paciente asintomático • Los síntomas son infrecuentes (no hay enfermedad fuera de los ovarios y pelvis) • . • La mayoría casos se diagnostica en etapas avanzadas, cuando las pacientes cursan con manifestaciones inespecíficas atribuidas a alteraciones digestivas inocuas.
- 17. • Manifestaciones incluye: -Estreñimiento - Polaquiuria - Distensión abdominal - Saciedad temprana - Sangrado vaginal anormal - Dolor pélvico
- 18. • Los exámenesbimanual pélvico y rectovaginal deben ser sistemáticos • El ultrasonido vaginal y abdominal es muy útil p/evaluar una masa pélvica • Exploracion física revela a menudo ascitis y un tumor pélvico o intraabdominal o ambos • Puede estar presente un tumor en la cicatriz umbilical (nódulo de la hermana María José), adenopatías inguinales por diseminación a través del ligamento redondo o derrame pleural (sobre todo lado derecho) por compromiso neoplásico del diafragma.
- 19. • Pueden palparsenódulos en el fondo de saco vaginal posterior (enfermedad irresecable) • La presencia de metástasis extraabdominal es un hallazgo raro. • Cualquier tumor pélvico en una mujer posmenopáusica, en especial las lesiones complejas, o los quistes simples con CA-125 elevado deben someterse a evaluación quirúrgica
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- 21. • Pacientes consospecha de cáncer ovario -- estudios de laboratorio básico -- nivel serico del marcador tumoral CA-125 -- telerradiografia de tórax -- mastografìa *ultrasonido pélvico y la TC de abdomen y pelvis apoyan el diagnostico de un tumor ovárico
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- 23. • CA-125 -- glucoproteìnaantigénica de alto peso molecular -- presente en el epitelio celómico fetal y en el del adulto (trompa de Falopio, endometrio y endocervix) -- Niveles sericos excedían las 35U/ml en 83% de las pacientes con cáncer epitelial de ovario, en contraste con 1% de los controles sanos.
- 24. • Los nivelesanormales elevados varían de acuerdo con la etapa de la enfermedad -- etapa I 50% -- etapa II 90% -- etapa III 92% -- etapa IV 94%
- 25. *** CA -125no tiene la sensibilidad y especificidad suficiente p/utilizarse en la detección del cáncer de ovario. *Es inespecífico; elevado en otros carcinomas, endometrio, trompa de falopio, endocervix, páncreas, hígado, pulmón, mama y en mujeres con cirrosis hepática (65%), pancreatitis, enf. Inflamatoria del tracto gastrointestinal, embarazo, enf. Inflamatoria pélvica y otras afecciones benignas de útero. *Vigilar la respuesta al TX y reconocer la recurrencia
- 26. • Otros marcadores,como AFP y FBGCII, son útiles en el diagnostico, vigilancia de la respuesta y seguimiento de las pacientes con ciertos tumores de células germinales.
- 27. Diagnostico histológico ycitológico • Estudio citológico del liquido ascìtico no es lo suficientemente sensible y especifico p/diagnosticar ca ovario. Pueden apoyar el diagnostico en 25% de los casos • La biopsia por aspiración con aguja fina tiene su máxima utilidad en el establecimiento de actividad tumoral en ganglios linfáticos inguinales y nódulo umbilical.
- 28. • El diagnosticohistológico de la pieza quirúrgica es el estándar para el diagnostico ** muchos de los tumores ováricos en las mujeres jóvenes son de naturaleza funcional.
- 29. Se lleva acabo evaluación quirúrgica y patológica en las sig. Situaciones: -- tumor presente en cualquier mujer posmenopausica -- tumor > de 8 cm en mujer premenopáusica -- tumor < de 8 cm en mujer premenopáusica, pero solidó en el ultrasonido -- tumor < de 8 cm y quistico, pero persistente después de 2 meses de observación en mujeres premenopáusica.
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- 31. • La diseminacióndel cáncer epitelial de ovario ocurre mediante los siguientes mecanismos: *Extensión directa: recto, sigmoides, útero, anexos, intestino delgado y vejiga. *Vía transcelòmica: principal vía de diseminación, producción de implantes peritoneales a partir de células tumorales exfoliadas que se distribuyen e implantan en el curso de la circulación del liquido peritoneal, fondo saco posterior de ahí en dirección de correderas parietocolicas hasta las superficies diafragmáticas, capsula hepática, mesenterio, epiplón y superficies intestinales.
- 32. *Diseminación linfática: haciaganglios regionales pélvicos y Paraàorticos, puede afectar a ganglios inguinales, mediastinicos, axilares y supraclaviculares. *Diseminación hematógena: muy rara, a través de la circulación portal y sistémica; puede afectar al hígado, pulmones, riñón, hueso y cerebro.
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- 34. • Sistema masutilizado que propuso la federación internacional de ginecología y obstetricia. • Tiene un carácter quirúrgico-patológico, solo se establece después del procedimiento quirúrgico.
- 35. SISTEMA DE ESTADIFICACIONY SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS DE LOS TUMORES EPITELIALES ESTADIO EXTENSION SUPERVIVENCIA I Ia Ib Ic Cáncer limitado a los ovarios (15%) Limitado a un ovario, capsula intacta, sin tumor en superficie ovárica, sin ascitis Tumor en ambos ovarios, capsula intacta, sin tumor en superficie ovárica, sin ascitis Ia o Ib, con cualquiera de los siguientes: rotura capsular, tumor en superficie ovárica, células malignas en ascitis o lavado peritoneal 80% 90% 82% 76% SISTEMA DE ESTADIFICACION Y SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS DE LOS TUMORES EPITELIALES ESTADIO EXTENSION SUPERVIVENCIA II IIa IIb IIc Tumor que compromete uno o ambos ovarios con extensión pélvica Extensión o implantes a útero o trompas, o todo ello Extensión a otros tejidos pélvicos IIa o IIb con células malignas en ascitis o lavado peritoneal 63% 66% 63% 62%
- 36. SISTEMA DE ESTADIFICACIONY SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS DE LOS TUMORES EPITELIALES ESTADIO EXTENSION SUPERVIVENCIA III IIIa IIIb IIIc IV Tumor que afecta un o ambos ovarios con confirmación microscópica de metástasis peritoneal fuera de la pelvis o metástasis a ganglios linfáticos regionales, o ambas Metástasis microscópica en peritoneo fuera de la pelvis Metástasis microscópica en peritoneo fuera de la pelvis < 2cm Metástasis en peritoneo fuera de la pelvis >2cm o metástasis a ganglios linfáticos regionales, o ambas. Metastasis a distancia; si hay derrame pleural se debe confirmar por histología; las metástasis a hígado deben ser parenquimatosas 30% 50% 25% 15% 5%
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- 38. Pronostico de supervivenciapobre en tumores epiteliales guarda relación * Etapas avanzadas III y IV * Nivel de actividad o estado funcional malos * Grado histológico poco diferenciado o indiferenciado * Tumor residual>2cm después de tx quirúrgico * Carcinomas indiferenciados * Tumoración de células claras o serosas * Sobre expresión de p53, Her2-Neu * Tumores aneuploides
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- 40. • Mujeres conantecedentes familiares de ca de ovario, o cáncer de mama y ovario y antecedente personal de cáncer de mama, tiene 2 veces mas riesgo de padecer cáncer epitelial de ovario. • En estos casos se debe proporcionar consejo genético y considerar ooforectomia profiláctica cuando la paridad esta satisfecha. - No ofrece protección absoluta • Puede ofrecerse quimioprofilaxis con el uso de anticonceptivos orales por un lapso de al< 5 años • Recomienda ultrasonido transvaginal
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- 42. Objetivo -- establecer eldiagnostico tisular -- disminuir el volumen tumoral -- estimar la extensión real de la enfermedad
- 43. • Procedimientos -- laparotomíaexploradora diagnostica: ablación p/establecer el diagnóstico, citorreducir la masa y estadificar la anomalía -- laparotomía estadificadora y citorreduccion primaria: indica en px en quienes es posible llevar a cabo la citorreduccion -- laparotomía para citorreduccion primaria de intervalo: realiza después de una LED y quimioterapia de inducción -- laparotomía p/citorreduccion secundaria de intervalo: después de una LE y Citorreductora, este caso de administra quimioterapia
- 44. Indicaciones de laparotomíacitorreductora secundaria 1.- después de un tx en personas sin evidencia clinica, pero con hallazgo incidental de la enfermedad y remoción de esta. 2.- en los casos en los que ocurrió una primera operación con citorreduccion suboptima 3.- en aquellas pacientes que concluyeron tx con citorreduccion primaria, con o sin quimioterapia adyuvante, con ocurrencia identificada al cabo de 6 meses. 4.- en los casos que recibieron terapia de inducción, sometidas a laparotomía de intervalo y quimioterapia adyuvante, con respuesta completa.
- 45. Etapas I yII Reseccion -- las estadificacion quirúrgica completa y quimioterapia en Ia o Ib y tumor bien o moderadamente diferenciado, no requieren tx adyuvante Quimioterapia Ic y II con tumores pocos diferenciados, ascitis masiva, histología de cel claras y lavado peritoneal positivo, ocupa de terapia adyuvante. (carboplatino/taxol)
- 46. Etapas III yIV • 70 a 75% de los pacientes • La reseccion citorreductora es optima p/remover todo el tumor visible y se agrega quioterapia basada en cisplatino y taxano.
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- 48. • El cáncerde ovario es sensible a la quimioterapia, --con respuestas globales de 70 a 80% -- respuesta clinica completas de 40 a 50% -- repuestas patológicas completas de 20 a 30% Solo el 20% de las pacientes vive a 10 años, con recaídas hasta el 60% después de la respuesta patológica completa. Factor de mal pronostico, grado histológico: Grado I de 22% Grado II 39% Grado III 56%
- 49. Citorreducciòn secundaria • Enpersonas con recaída beneficia a un pequeño numero de mujeres entre ellas aquellas con un periodo libre de enfermedad prolongado (>15 años) que han tenidos una citorreduccòn primaria optima
- 50. Quimioterapia de rescate •La mujer que responde al tratamiento basado en platino y tiene un intervalo libre de enfermedad mayor de 6 meses puede considerarse sensible a ese fármaco. -- sensible al platino -- resistente al platino • En casos indicados debe aplacarse otra vez platino en combinación con fármaco activo; en mujeres resistentes al platino casi siempre se administra monoquimiterapia.
- 51. • El seguimientodebe incluir una exploracion física completa con examen pélvico bimanual rectovaginal y cuantificación serica de Ca 125. • Citas cada 3 a 4 meses y después de 2 años pueden considerarse consultas menos frecuentes.
- 52. TUMORES LIMÌTROFES -- grupode anomalías epiteliales -- no invaden el estroma ovárico -- lenta diseminación celomica -- escasa respuesta a la quimioterapia. -- 10 al 15% de los tumores epiteliales se clasifican como limítrofe -- alta tasa de supervivencia
- 53. -- “carcinoma debajo potencial maligno” -- pueden corresponder a diferentes variedades: serosa, endometrioide, células claras y de Brenner.. Mas a menudo mucinoso. -- 25% de tumores limítrofes aparece en mujeres < de 40 años. -- se presentan en etapas tempranas 80% etapa I 20% etapa III o IV
- 54. tratamiento -- histerectomía totalabdominal con salpingooforectomia bilateral, estatificación completa y la citorreduccion. -- mujeres jóvenes etapa I: indica reseccion conservadora de la fecundidad -- etapa I y II no quimioterapia adyuvante. -- etapa III Y IV adyuvante con quimioterapia