Este documento resume conceptos clave sobre la coagulación sanguínea, incluyendo la cascada de coagulación, factores de coagulación, mecanismos de acción de anticoagulantes como la heparina y warfarina, y sus usos clínicos para prevenir trombosis. También compara heparina frente a heparinas de bajo peso molecular, destacando sus diferencias en mecanismo de acción, farmacocinética y efectos adversos.

1. Marcela Carvajal Ch.
Medicina interna II
Universidad Hispanoamericana
Costa Rica

2.  Generalidades de la coagulación
 Cascada de la coagulación
 Generalidades de la anticoagulación
 Heparina, warfarina, estreptoquinasa

3. Proceso, por el cual, la sangre pierde
su liquidez, tornándose similar a un
gel en primera instancia y luego
sólida, sin experimentar un
verdadero cambio de estado.

4.  Proceso enzimático por el cual el
fibrinógeno soluble se convierte
en fibrina insoluble, capaz de
polimerizar y entrecruzarse.

5. Limitar la pérdida de sangre
hemostasia con vasoconstricción local
del vaso, el depósito y agregación de
plaquetas .

6.  Esta serie de reacciones
intervienen más de 12 proteínas,
iones de Ca2+ y algunos
fosfolípidos de membranas
celulares .

7. 1. Lesión del vaso sanguíneo 2. Espasmo vascular
3. Formación de tapón de 4. Coagulación. La malla de
plaquetas. fibrina estabiliza el coágulo

8. PRODUCCIÓN DE
UNA MALLA DE
PROTEÍNAS DE
FORMACIÓN DEL FIBRINA QUE
Vasoconstricción TAPÓN PENETRA Y
PLAQUETARIO. ENVUELVE EL
TAPÓN
PLAQUETARIO
(COÁGULO).

10. Factores Nombres Síntesis
I Fibrinógeno Hígado ,extrahepáticos
II Protrombina Hígado
III Tromboplastina Endotelio, monocitos
IV Calcio Hígado
V Proacelerina, factor lábil, Hígado, endotelio, plaquetas
globulina aceleradora
VII Proconvertina, factor Hígado
estable
VIII Factor anti hemofílico, Hígado, extrahepáticos
Factor anti hemofílico A,
Globulina antihemofílica

11. Factor Nombres Síntesis
es
IX Componente tromboplastico Hígado
plasmático, factor de
Christmas, factor
antihemofílico B
X Factor Stuart-Power Hígado
XI Antecedente de la Hígado
tromboplastina plasmatica
XII Factor de Hageman, factor de Hígado
vidrio
XIII Factor estabilizador de la extrahepáticos
fibrina, factor Laki-Lorand
HMW Cininógeno de alto peso Hígado
K molecular, factor de Fitzgerald
Pre-K Pre calicreína, factor Fletcher Hígado
Ka Calicreína Hígado
PL Fosfolípido plaquetario Hígado

12. Vía Vía
Intrínseca Extrínseca
Factores Factores
IV-V-
VII-VIII- IV-V-
IX-X- VII-X
XI-XII

14.  LA PROTROMBINA ES
PROTROMBINA Y TROMBINA: UNA PROTEÍNA
PLASMÁTICA (α 2
GLOBULINA)
PESO MOLECULAR: 68.700
SE FRAGMENTA CON
FACILIDAD
PARA SU FORMACIÓN ES
NECESARIO LA VITAMINA
K

15.  La trombina (enzima proteolítica) actúa
sobre la molécula de fibrinógeno,p ara
eliminar de ella 4 péptidos,
 Así dar lugar a la formación de un
monómero de fibrina,

16. • Los monómeros se fibrina
espontáneamente se polimerizan con
otros monómeros de fibrina,
• Para formar hilos largos de fibrina
• Que serán parte del retículo del
coágulo.

17.  Minutos después de formado el
coágulo
 Comienza a contraerse y a
deshacerse de gran parte del líquido
 20 – 60 min. el coágulo esta
contraído
 Las plaquetas son necesarias para
la retracción del coágulo

18. Conceptos
 PROCOAGULANTES:
SUSTANCIAS QUE PROMUEVEN LA
COAGULACIÓN.
 ANTICOAGULANTES:
SUSTANCIAS QUE INHIBEN LA
COAGULACIÓN

19.  Anticoagulantes de acción directa: aquellos que
por sí solos son capaces de inhibir la cascada
de la coagulación.
 Anticoagulantes de acción indirecta: aquellos
que mediante su interacción con otras
proteínas o actuando en otras vías metabólicas,
alteran el funcionamiento de la cascada de la
coagulación

20.  Heparina
 Warfarina
 Estreptoquinasa

22.  Actúa como cofactor de la antitrombina III,
es el inhibidor natural de la trombina.
 Su mecanismo de acción va directo a la
trombina .

23. Obtención industrial es a
partir de pulmón bovino y de
mucosa intestinal de cerdo

24.  Acelera la formación de
complejos moleculares entre la
antitrombina III y los factores
II(trombina), IX, X, XI, XII, los
cuales quedan inactivados.

25.  Los factores más importantes que
quedan inactivados son el factor II y
el factor X.

26.  Es una mezcla de
glicosaminoglicanos extraída del
cerdo o bovino, con un variable
número de residuos que les dan
cargas negativas.

27.  Se une a antitrombina III (ATIII),
produciendo un cambio
conformacional que aumenta la
capacidad inhibitoria de esta enzima
sobre los factores de coagulación.

28. Mecanismo de acción
 Trombina, Xa y IXa. Para que la
inactivación de trombina sea acelerada
debe formarse un complejo terciario de
ATIII + heparina + trombina.
 El factor Xa sólo requiere del cambio
conformacional.

29.  Limitación biológica de la reacción está
determinada por la incapacidad del
complejo ATIII+heparina de inhibir al
factor Xa y a la trombina que ya están
unidas al coágulo

31.  La vida media de la heparina depende del
tamaño de las moléculas y de la dosis
administrada.
 El sistema es saturable, de modo que una dosis
de 100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en 1
hora, mientras una de 25 UI/ kg sólo en media
hora.

32.  Las cargas negativas la unen de
forma inespecifica a otras
proteínas por lo tanto esto
disminuye su disponobilidad a
unirse a la antitrombina III.

33. Cuando se utiliza a dosis bajas,
como prevención de
tromboembolismo venoso, no se
requiere de control.

34. Sangrado
Asociadas a uso prolongado:
Osteoporosis: La heparina
induce reabsorción ósea
acelerada.
3 meses de uso.

35. Asociadas a formación de
complejos inmunes:
 Síndrome de trombocitopenia /
trombosis y necrosis cutánea por
heparina.
 La unión de heparina con el factor
plaquetario 4 (PAF4) puede inducir
la formación de autoanticuerpos.

36. Vías de administración-
posología
 Iniciando con un bolo e.v. de 80 UI/kg de
peso, y luego con la infusióncontinua de
heparina a 18 UI/kg/hora.

37. Usos clínicos
 Prevención de tromboembolismo
venoso
 Tratamientode enfermedades
tromboembólicas

38. HEPARINAS DE BAJO PESO
MOLECULAR (HBPM)
Se diferencian en que
las HBPM inhiben más
al factor Xa que a la
trombina

39. HBPM
El complejo HBPM+ATIII, al
igual que el complejo
HNF+ATIII, tampoco puede
inhibir al factor Xa que ya está
unido al coágulo

41. Farmacocinética
Se unen menos a células,
depurándose más lento, se
absorben mejor por vía subcutánea
y su unión a proteínas plasmáticas
diferentes a ATIII es menor.

42. Farmacocinética
Una mejor relación dosis:
respuesta.
Producen menos síndrome de
trombocitopenia/trombosis y
necrosis cutánea por heparina.

43. Control de terapia
La inhibición del factor Xa
por las HBPM induce
cambios muy discretos en
el TTPa.

44. Vías de administración-
posología
 Se usan por vía subcutánea, tanto en la
profilaxis como en el tratamiento de
enfermedades tromboembólicas.
Las dosis dependen del tipo específico de
HBPM escogida (dalteparina,enoxaparina,
etc.)

45. Usos clínicos
 Prevenir el tromboembolismo en
los pacientes con patologías
médicas de riesgo, postquirúrgicos
de cirugía general o de cirugía
ginecológica no oncológica o

46. Usos clínicos
 En los pacientes con cirugía
ortopédica mayor (prótesis de
cadera o rodilla, fractura de
cadera), el ideal es utilizar las
HBPM en dosis profilácticas.

47. Tratamiento de enfermedades
tromboembólicas
 Se ha demostrado que la
enoxaparina es mejor que la HNF
en el manejo de la angina
inestable.

48. Warfarina
 La warfarina (Cumarina) es un
medicamento anticoagulante que
se administra oralmente.

49. 50
Eventos Clinicos
Intensidad de la Anticoagulacion

50. Mecanismo de acción
 Inhiben el ciclo de interconversión
de la vitamina K desde su forma
oxidada a la reducida.
 La vitamina K (vit K) reducida es el
cofactor esencial para la síntesis
hepática de las denominadas
proteínas vitamina-K
dependientes

51. Proteínas vitamina K dependientes
Protrombina, VII, IX, X)
 Proteínas anticoagulantes
(proteína C, proteína S y ATIII

53. Farmacocinética
 Solubilidad en lípidos les permite
ser absorbidos rápida y
completamente desde el tubo
digestivo, y explica por qué son
capaces de traspasar la barrera
placentaria.

54. Farmacocinética
Vida media
Viaja en sangre
Se liberan .
Eliminación

55. Alterando su absorción
 amiodarona,
 fenilbutazona,
 metronidazol,
 cotrimoxazol,
 cimetidina,
 omeprazol

56. Aceleran el metabolismo
 fenobarbital,
 carbamazepina,
 rifampicina,

57. Potenciando su efecto
anticoagulante
 AINEs (antiplaquetarios);
 antibióticos amplioespectro (reducen la
producción de vit K por las bacterias
intestinales);
 tiroxina (aumenta el catabolismo de los
factores de coagulación)

58. Control de terapia
 TP tiene la ventaja de evaluar el
funcionamiento de 3 de los 4 factores
inhibidos [VII, X y protrombina]

59. Reacciones adversas
 Pueden provocar alopecia y malformaciones
congénitas.

61. Usos clínicos
 Prevención secundaria o en el
tratamiento de la TVP y la embolia
pulmonar.
 En pacientes con arritmias cardíaca
 Válvulascardíacas mecánicas se usa
para prevenir la embolización
sistémica.

62. Estreptoquinasa
 1933 por Tillet y Garner
La estreptoquinasa es una
proteína producida por la
bacteria Streptococcus
pyogenes

63. Estructura química
 Una proteína extracelular no enzimática
 415 aminoácidos

64. Mecanismo de acción
 Combina con el proactivador del
plasminógeno y cataliza la conversión del
plasminógeno en plasmina.
 Fibrina.

65. Mecanismo de acción
Por sí misma carece de
actividad proteolítica

66. Farmacocinética
 Concentración plasmática
 Vida media .
 El efecto fibrinolítico de la SK no es
directamente proporcional a la dosis
administrada y varía marcadamente de un
paciente a otro

67. Eliminación
 a) La fase más rápida
 inactivación parcial de la SK por anticuerpos
específicos, de manera que cantidades
pequeñas de SK son eliminadas con una
vida media de 4 minutos; se ha objetivado
que para neutralizar los anticuerpos
circulantes en el 95% de las personas sanas
se precisan dosis de SK de 350.000 UI.;

68. Eliminación
 b) fase tras la saturación de los anticuerpos
circulantes anti-SK, la mayor parte de la SK
libre se une con el plasminógeno para
formar el complejo activador de la fibrinolisis;
la eliminación de la SK en esta segunda fase
se produce con una
 vida media aproximada de 30 minutos

69. Efectos adversos
 Vómitos, diarrea, dolor abdominal,
anorexia, flebitis,
hipertransaminemia, alteraciones
del sistema nervioso central.

70.  Ch.4 Haemodynamic diseases. Kumar: Robbins
and Cotran Pathologic Basis of Disease 8th Ed.
2009 Saunders (Elsevier)
 Solution Structures of Chemoenzymatically
Synthesized Heparin and Its Precursors, Robert J. ,
Linhardt, 12998 9 J. AM. CHEM. SOC. 2008, 130,
12998–13007
 The Sixth American College of Chest
Physicians (ACCP) Consensus Conference on
Antithrombotic Therapy. Chest 2001; 119: 1s-47s