Este documento describe los protocolos para el manejo de la hemorragia obstétrica y el choque hipovolémico posparto. La hemorragia obstétrica es la principal causa de muerte materna en el mundo. Se define el choque hipovolémico posparto y se clasifica la gravedad del choque según la pérdida de volumen sanguíneo. El documento explica los pasos a seguir en el protocolo de "código rojo" para la atención de emergencia, incluyendo la reanimación, estabilización y manejo

1. CODIGO ROJO
HEMORRAGIA
POSPARTO
Faruk Hernandez- MD

2. La hemorragia obstétrica es la primera causa de
muerte materna en el mundo
INCIDENCIA: 25% de los casos a nivel mundial
En países desarrollados se encuentra entre las 3
primeras causas de muerte
Colombia En el 2006: HPP Segunda causa de
muerte materna después de los fenómenos
hipertensivos

3. DEFINICIONES
HEMORRAGIA SEVERA
Perdida de todo el volumen sanguíneo en un
periodo de 24h o sangrado que ocurre a una
velocidad superior a 150ml/min, generando la
perdida del 50% del volumen en 20 minutos

4. DEFINICIONES
HEMORRAGIA POSPARTO-HPP
Perdida estimada de 1000ml o mas, o una
perdida menor asociada con signos de choque

5. CLASIFICACION DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO EN LA
MUJER GESTANTE
Se hace énfasis en 2 aspectos:
1. Debido a que en la gestante el volumen
plasmático aumenta, un % de perdida dado
representa para ella un volumen mayor que en la
no gestante
2. Parámetros clínicos a evaluar en primer lugar:
1. Estado de conciencia y perfusión
Alteraciones en el pulso y la PA, son signos tardíos en la
gestante

6. Perdida de
volumen %,
ml para
gestante
entre 50-
70Kg
Sensorio Perfusión Pulso PAS Grado de
shock
hipovolémico
Cantidad
de
cristaloides
a reponer
en la 1h
10-15%
500-1000ml
normal normal 60-90 normal compensado Ninguno
16-25%
1000-1500ml
Normal y/o
agitada
Palidez,
frialdad
91-100 80-90 Leve 3000 a
4500 ml
26-35%
1500-2000ml
Agitada Palidez,
frialdad,
sudoración
101-120 70-80 Moderado 4500-
6000ml
35%
2000-3000ml
Letárgica,
inconsciente
Palidez,
frialdad,
sudoración,
llenado
capilar >3seg
>120 <70 Severo >6000ml

7. MODELO PARA LA ATENCION SISTEMATICA DEL
CHOQUE HIPOVOLEMICO: CODIGO ROJO
Todas las instituciones que atienden pacientes
obstétricas deben tener una guía de atención
del choque hipovolémico y realizar simulacros
periódicamente

8. En una situación de emergencia como la
hemorragia obstétrica es necesario que el
equipo asistente este actualizado con las
mejores técnicas y estrategias para salvar la
vida, trabaje de manera coordinada y con
lógica, hacia objetivos concretos como:
• Salvar a la madre y en lo posible al producto
• Disminuir la morbilidad resultante del
proceso hemorrágico o de las mismas
acciones de reanimación

9. Para la implementación del protocolo en una
institución se requiere del logro de unos
requisitos mínimos:
• El documento de código rojo debe existir en
forma física para que pueda ser consultado
• Se debe garantizar conocimiento y
entrenamiento adecuado del código rojo.
Capacitación permanente y simulacros
periódicos

10. • Respaldo del código rojo por parte de las
instituciones, con el fin de garantizar los
recursos necesarios, sin bloqueos
administrativos, coordinar actividades con el
banco de sangre, terapia transfusional, y
disponibilidad de equipo Qx
• Siempre que se aplique el código rojo se debe
evaluar su desarrollo, realizar
retroalimentación que permita mejorar y
adecuar el código rojo en la institución

11. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL MANEJO DEL
CHOQUE HIPOVOLEMICO EN LA GESTANTE
Una vez hecho el Dx de choque hipovolémico se
deben de aplicar los sgtes principios:
1. Priorizar siempre la condición materna sobre
la fetal.
2. Trabajar siempre en equipo previamente
sensibilizado y capacitado.

12. 1. Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia
que la hipovolemia, por esto la estrategia de
reanimación del choque hipovolémico en el
momento inicial, se basa en el reemplazo adecuado
del volumen perdido calculado por los signos y
síntomas de choque.
2. La reposición de volumen se debe hacer con solución
de cristaloides, bien sea SSN 0,9%, o solución de
Hartman. Actualmente no se recomienda el uso de
soluciones coloidales como almidones, albúmina,
celulosa, porque son más costosas y no ofrecen
ventajas en cuanto a la supervivencia. Si se utilizan
no debe ser superior a 1.000 ml en 24 h

13. 1. La reposición volumétrica debe ser de 3 ml
de solución de cristaloide por cada ml de
sangre Perdida.
2. Solamente el 20% del volumen de solución
electrolítica, pasado por vía IV en la
recuperación volumétrica, es
hemodinamicamente efectivo al cabo de una
hora

14. Las maniobras de monitoreo e investigación de la
causa de hemorragia se deben realizar
simultáneamente y en los posible detener la
fuente de sangrado en los primeros 20min
La disfunción de la cascada de la coagulación
comienza con la hemorragia y la terapia de
volumen para reemplazo y es agravada por la
hipotermia y la acidosis. De tal forma que si en
la 1h no se ha corregido el estado de choque
hipovolémico ya se debe considerar la
posibilidad de una CID establecida

15. En caso de choque severo la primera unidad de
glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de
15 min
Se puede iniciar con glóbulos rojos O -, y/o
sangre especifica sin pruebas cruzadas, hasta
q la sangre tipo especifica con pruebas
cruzadas este disponible. Sino hay glóbulos
rojos O-, iniciar con glóbulos rojos O+

16. SECUENCIA TEMPORAL DEL CODIGO ROJO
MINUTO CERO: Activación del código rojo
La activación del código rojo lo realiza la primera
persona del equipo asistencial que establece
contacto con la Pcte que sangra y evalúa los
parámetros descritos anteriormente
En su orden: sensorio-perfusión-pulso-PA
Activación del código rojo: ante signos de choque
y/o perdida de sangre mayor de 1000ml

17. La activación del código rojo puede ocurrir en
urgencias, servicio de hospitalización, cirugía,
por tanto se necesita de un medio que eficaz
garantice la activación: ALTAVOZ

18. ACCIONES
Alerta al servicio de laboratorio y/o banco desangre si está disponible en
la institución.
Alerta al servicio de transporte. Si la ambulancia está en la institución,
debe permanecer allí mientras se resuelve el código; si no está, se
debe contactar al centro regulador para avisar que se tiene un Código
Rojo en proceso y enviar una ambulancia.
Empezar a calentar los líquidos a 39°C. Debe estar claramente definido
el funcionario que empezará a calentar los líquidos: se colocan por 2
min en el microondas.
El mensajero o patinador definido se debe desplazar al servicio dónde se
activó el código.

19. Hasta aquí modificas
• Esta diapositivas la eliminas al modificar las
tuyas

20. 60%
MINUTOS 1 A 20: Reanimación y Dx
Posicionarse en el sitio asignado para el
cumplimiento de sus funciones
Suministre O2 al Pcte con FIO2 máx. Con
máscara reservorio, ventury al 35-50%, o
cánula nasal a 4L/min
Canalice 2 venas con catéteres # 14 (café
marrón- 330 mL/min) o #16 (225 mL/min)

21. Tome muestras en tres tubos
Inicie la administración en bolo de 2000 mL
de solución salina normal o Hartman.
Clasifique el grado de choque y volumen de
líquidos requerido.
preeclampsia y con cardiopatías

22. Identifique la causa de sangrado y establezca los
diagnósticos diferenciales e inicie manejo según causa
primer trimestre
Aborto y sus complicaciones
Embarazo ectópico
Mola hidatidiforme
Segundo y tercer trimestre
placenta previa, abrupcio de placenta
ruptura uterina
Posparto utilice la nemotecnia 4 T:
tono (70% de los casos)
trauma (20%)
tejido (10%)
trombina (1%)

23. Evacue la vejiga y deje una sonda para medir
la eliminación urinaria permanentemente.
Mantenga la temperatura corporal estable
con la colocación de frazadas.
En choque severo inicie la transfusión de 2U
de GR O -. Si no hay disponible, inicie O Rh
positivo

24. TIEMPO 20 A 60 MIN: Estabilización
En choque grave inicie sangre tipo específica con
o sin pruebas cruzadas según la disponibilidad y
urgencia.
Conserve el volumen útil circulante. Una vez cese
la hemorragia y se controle el choque; mantener
sostenimiento de 300 ml/h de cristaloides.
Vigilar con auscultación el pulmón buscando
signos de edema agudo por sobrecarga de
volumen.

25. Si el diagnóstico es una atonía, se deben
mantener las maniobras de hemostasia= masaje
uterino permanente, los uterotónicos, las
maniobras compresivas como son el masaje
uterino bi-manual o la compresión externa de la
aorta
Garantice la vigilancia de los signos de perfusión
estado de conciencia llenado capilar 
Pulso presión arterial  eliminación urinaria.
Además se debe vigilar la frecuencia respiratoria.

26. Si después de la reposición adecuada de
volumen la paciente continúa hipotensa
considere la utilización de medicamentos
inotrópicos y vasoactivos.
Evalúe de acuerdo a la situación y al nivel si
su paciente es para asumir o para trasladar a
otra institución

27. Una resucitación adecuada requiere la
evaluación continua de la respuesta mediante
la vigilancia de los signos clínicos y los
controles seriados hematológicos,
bioquímicos y metabólicos

28. TIEMPO 60 MIN: Manejo avanzado
Después de 1h de hemorragia e
hipoperfusión, con o sin tratamiento activo,
existe una alta probabilidad  CID.
Re-evaluación de las pruebas de coagulación
como el TPT, TP, el fibrinógeno
Considere siempre la decisión crítica

29. En lo posible solicite asesoría al hematólogo
para el manejo adecuado de la CID.
Corregir siempre la CID antes de la cirugía:
• PLT deben ser >50000/ml. Cada unidad de
aporta 5000-8000 PLT/ml
• Utilizar plasma fresco congelado si TP y/o
TPT, son mayores de 1.5 veces el control.
Cada unidad de 250ml aporta 150mg

30. Utilizar crioprecipitado si fibrinógeno es
<100mg/dl y/o TP-TPT no corrigen con el
plasma. Una unidad de 10-15ml aporta:
200 mg de fibrinógeno
100 U de factor VIII
80-100 U factor de von willebrand
50-100U factor XIII y fibronectina
Dosis: 2mg/Kg

31. Evalúe el estado ácido-básico, los gases,
electrolitos y la oxigenación. Recuerde que la
coagulación es dependiente del estado ácido-básico,
de la oxigenación y de la temperatura
Conserve el volumen útil circulatorio,
apoyándose siempre en los criterios clínicos
de choque.

32. Mantenga las actividades
de hemostasia y la
vigilancia estricta del
sangrado mientras la
paciente es trasladada a
otra institución, o es
llevada a cirugía
Mantenga informada a la
familia

33. SIEMPRE QUE SE DECIDA TRASLADO GARANTIZAR:
Transporte adecuado: Ambulancia medicada
Equipo medico acompañante entrenado en código rojo y
q continúe durante el desplazamiento con la
aplicación del código rojo, con énfasis en masaje
uterino, reanimación
Ambulancia con equipo de RCP, infusores, medicamentos
y O2
Acompañamiento a la familia con una explicación clara y
objetiva del proceso del código rojo

34. ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO
Con el objetivo de evitar el caos en situaciones
como es la HPP con choque hipovolémico es
necesario:
• Organización del equipo de trabajo
• Asignar funciones especificas, a cada
miembro
• Funciones previamente conocidas y
estudiadas durante los entrenamientos de
código rojo

35. RESPONSABLES DEL CÓDIGO ROJO
Se requieren por lo menos 3 personas:
Coordinador del código
Medico general o especialista. Si no esta presente
el medico; la persona con mayor experiencia en
el manejo de esta situación, una enfermera o un
técnico en atención pre hospitalaria
Posición: A nivel del útero y la pelvis, para
intervenir en las maniobras de control del
sangrado

36. Funciones:
• Asignar los asistentes 1, 2 y el circulante
• Clasificar el estado de choque, y la evolución de este
en el tiempo de reanimación y reemplazo de volumen
• Buscar la causa del choque hipovolémico y tratarla,
realizar la revisión del canal cérvico-vaginal y revisión
uterina
• Evacuar la vejiga y dejar sonda Foley para medición
del gasto urinario
• Tomar la decisión de trasladar o de asumir el caso de
acuerdo a la causa y el recurso disponible para la
intervención

37. • Ordenar la aplicación de los
hemocomponentes y medicamentos
• Verificar de forma continua q las funciones de
los asistentes se cumplan y definir los
cambios necesarios
• Brindar la informacion requerida para los
familiares a través de la persona asignada
para esta función

39.  ASISTENTE 1
Medico, enfermera o aux. de enfermería
Posición: cabecera de la Pcte
Funciones:
• Explicar los procedimientos a seguir y brindarle la
confianza necesaria
• Mantener la posición de la Pcte con desviación a la
izquierda si el feto esta in útero y es >20sem. No aplica
para el posparto
• Garantizar suministro de O2, por mascara, o ventury al
35-50%, o cánula nasal a 4L/min
• Tomar la PA y el pulso. Evitar la hipotermia de la Pcte
cubriéndola con frazadas. Monitoreo con oximetría de
pulso

40. • Informar al coordinar el estado de infusión de
líquidos y signos clínicos de choque para
ajustar el volumen a suministrar
• Anotar los eventos en la hoja de registro de
código rojo
• Colaborar con el coordinador en la realización
de los procedimientos

42.  ASISNTENTE 2
Medico, enfermera o aux. de enfermería
Posición: Al lado izquierdo de la Pcte
Funciones:
• Garantizar acceso y funcionamiento de 2 vías de
acceso venosas con catéteres #14 o 16.
• Tomar muestras sanguíneas en tres tubos (tapa roja,
morada y gris). Iniciar infusión de 2000mL de
cristaloides calentados a 39°C
• Realizar ordenes de lab. Para HGB, Hcto, PLT, TP, TPT,
fibrinógeno, hemoclasificación, pruebas cruzadas. En
instituciones de alta complejidad: dímero D,
ionograma, gases arteriales, Ph.

43. • En caso de choque hipovolémico severo,
solicitar inmediatamente 2 U GR RH neg. Si
no hay disponibilidad GR RH +
• Aplicar líquidos y medicamentos definidos por
el coordinador

45.  CIRCULANTE (S)
Aux. de enfermería u otra persona capacitada para esta
función
Funciones:
• Entregar al asistente 2 los primeros 500ml de cristaloides a
la T° q se encuentre y luego calentar los restantes
• Identificar adecuadamente los tubos y verificar q lleguen
oportunamente al laboratorio
• Mantener contacto con el coordinador para garantizar la
información oportuna y veraz de la condición del Pcte a los
familiares
• Reclutar mas personal si es requerido
• Colaborar con el coordinador en la realización de
procedimientos si es requerido

47. ESCENARIOS ESPECIFICOS DEL CHOQUE
HIPOVOLEMICO
Pcte q mejora con maniobras iniciales en los
primeros 20min
• Continuar vigilancia estricta
vigilar signos de perfusión cada 15min
Vigilar sangrado vaginal cada 15min por 4h
Si fue hemorragia por atonía uterina, vigilar
contracción uterina cada 15min

48. • Soporte estricto
Continuar líquidos IV a 300cc/h
Continuar uterotónicos por 12 a 24h si fue por
atonía
Mantener oxigenación
Definir transfusión si es necesario: HGB
<7g/dl

49.  Pcte q no mejora con las maniobras iniciales
• Continuar vigilancia estricta : signos vitales y signos
de choque, mientras se define lugar de atención
• Continuar masaje uterino y uterotonicos, si es del
caso, durante el periodo previo a la Cx o durante la
remisión
• Definir nivel de atención requerido
• Sin remisión: vigilancia avanzada de la coagulación,
estado acidobase, ionograma
• Definir conducta Qx. Previa estabilidad
• Garantizar soporte posQx avanzado: UCI+ trombo-profilaxis

50. Pcte q mejora en la reanimación inicial pero
recae en choque posteriormente ( Pcte q es
remitida habiendo tenido un choque inicial)
• Repasar todos los procesos de los tiempos 1-20 y
20-60 y ubicarse en el tiempo calculado. Por lo
general es un Pcte con CID
• Definir nivel de atención
• No remisión: vigilancia avanzada de
coagulación, estado acido base, ionograma
• Definir conducta Qx, previa estabilización máx.
• Garantizar soporte posQx avanzado:
UCI+Trombo-profilaxis

51. Pcte menor de edad, de padres
pertenecientes a testigos de Jehová
• Realizar manejo integral del código rojo sin
considerar la determinación religiosa de los
padres
Predomina el cuidado de la salud del menor
sobre los condicionantes religiosos

56. Suministro de hemoderivados
en la paciente obstétrica

57. HEMORRAGIA OBSTETRICA MASIVA
Perdida de todo el volumen sanguíneo en un
periodo de 24h o una perdida sanguínea q
requiera la transfusión de mas de 10U de
sangre en un periodo de 24h
Perdida de mas del 50% del volumen sanguíneo
en un periodo de 3h o perdida de mas
150ml/min por 20min

58. TRANSFUSION EN PCTE CON ANEMIA CRONICA
DURANTE EL EMBARAZO
Objetivo terapéutico
Aumentar el nivel de HGB para mejorar el
estado hemodinámico o disminuir el riesgo en
caso de presentarse una situación
hemorrágica de emergencia
La transfusión de una Pcte anémica no corrige
la causa de la anemia

59. INDICACIONES DE TRANSFUSION EN PCTE
EMBARAZADA CON ANEMIA CRONICA

62. TRANSFUSION EN CASO DE PERDIDA AGUDA
Objetivos terapéuticos
Mantener perfusión y oxigenación tisular
recuperando la volemia y la HGB
Utilización juiciosa de los componentes
sanguíneos para evitar y/o corregir la
coagulopatía

63. CARACTERISITICAS DE LA ATENCION
COMUNICACIÓN
Información rápida y oportuna a la unidad de
terapia transfusional o banco de sangre
cuando se presente una hemorragia masiva

64. INVESTIGACION
Enviar al laboratorio tan pronto como sea
posible las muestras para hemoclasificación,
pruebas de compatibilidad, anticuerpos,
exámenes hematológicos y coagulación de
base

65. GLOBULOS ROJOS
INDICACIONES
• Perdida del volumen sanguíneo calculada >30
a 40%
• Si se calcula una perdida >1500ml y sigue
sangrando

66. La administración debe basarse en la
observación clínica del sangrado y del estado
de la Pcte y no por los resultados del
laboratorio q no son de utilidad en el evento
agudo
Dependiendo de la urgencia se puede
administrar inicialmente sangre O –
Se puede administrar rápidamente sangre
especifica sin pruebas cruzadas, la tipificación
dura solo 10min

67. Administrar glóbulos rojos cuando la HGB<
7g/dl
1U de GR contiene
300ml de volumen
aumenta en un 3% el Hcto y en 1g/dl la HGB,
si la Pcte ha dejado de sangrar
Gracias a su alta viscosidad se puede diluir en
100ml de SSN para infusión rápida

68. PLAQUETAS
INDICACIONES
• Indicada en Pcte obstétrica con sangrado
activo para mantener nivel PLT>50000/mm3
• PLT entre 80-100000/mm3 en caso de q la
Pcte vaya a ser sometida a Cx

69. 1U PLT:
Incrementa el nivel de 5000 a 10000 PLT/mm3
No tienen q ser tipo especificas, pero si lo son
tienen una vida media mas corta
Pcte RH -: transfundir PLT RH-Si
no hay disponibles transfundir con + y luego
colocar la Ig anti-D

70. PLASMA FRESCO CONGELADO
Es el componente de la sangre total que permanece una
vez q las PLT y elementos celulares han sido removidos
Se congela de -18 a -30°C, y se descongela en 30min a T°
ambiente
Contiene todos los factores de la coagulación y proteínas
de la sangre total
Se debe utilizar plasma tipo especifico pero no es
necesario realizar pruebas cruzadas ni tiene q ser RH
especifico

71. INDICACIONES
Reemplazar los factores de la coagulación en
hemorragia masiva
CID
Reversar el efecto de la warfarina
TP y/o TPTa 1.5 veces el valor normal
Cuando se calcula q ya se ha reemplazado una
vez el volumen sanguíneo total con
cristaloides, coloides y/o glóbulos rojos

72. Durante el embarazo el TP y el TPT se acortan y
el fibrinógeno se alarga
Mas importante la variación en el tiempo de
estos parámetros q el valor absoluto de los
mismos
Dosis: 12-15ml/K
1 bolsa: 150-400ml

73. CRIOPRECIPITADO
INDICACIONES
• Fibrinógeno <100mg/dl
• Si el TP y el TPT no corrigen con la admón.
Adecuada de plasma fresco congelado

74. Cada bolsa de 15 a 20ml contienen:
• 200 a 300mg de fibrinógeno
• 100 U de factor XVIII, Von willebrand y
fibronectina
Dosis: 1-2ml/K

75. GRACIAS