El documento describe las características del cólera, una enfermedad infecciosa bacteriana que puede causar diarrea severa y deshidratación. Discute la etiología, síntomas, formas clínicas, diagnóstico y tratamiento del cólera. En particular, señala que la rehidratación es fundamental para el tratamiento con éxito de la enfermedad.

1. Dr. C. Berto Delis Conde Fernández
Profesor Titular de Medicina Interna
Hospital provincial General “Camilo Cienfuegos”
Sancti Spiritus

3. El cólera es una enfermedad infecciosa de
etiología bacteriana, caracterizada por su
potencialidad contagiosa con tendencia epidémica,
que puede evolucionar en pocas horas para
originar una contracción de volumen severa en el
paciente y síndrome de shock, los que de no ser
tratados adecuadamente suelen conducir a la
muerte
Su perfil clínico de presentación es el de una
enfermedad diarreica aguda que provoca
deshidratación, colapso circulatorio y muerte. Se
considera una enfermedad reemergente y la
oncena pandemia, inciada en 1961, aún persiste

4. •Cuando el cólera no se diagnostica oportunamente, puede
causar la muerte hasta en el 50 % de los casos
•Es una enfermedad que oportunamente diagnosticada y
tratada, responde muy bien a las medidas terapéuticas
impuestas
•El cólera grave, su forma clínica más severa, es una
enfermedad temible, sobre todo cuando se manifiesta de
manera epidémica
•Resulta imposible evitar la introducción del cólera en un país,
sin embargo, si es posible contener su propagación cuando se
cuenta con un fuerte sistema de vigilancia epidemiológica, así
como con medidas de prevención y control

5. •El agente causal del cólera es una bacteria
Gram negativa; un bacilo aerobio,
encorvado, móvil y flagelado perteneciente a
la familia Vibrionaceae, que habita en las
aguas y ambiente marino
•Existen dos biotipos de vibriones causales
del cólera: El biotipo clásico y el biotipo El
Tor. Cada uno de ellos incluye diferentes
serotipos y serogrupos

6. Cuando el agente causal de la enfermedad es el
Vibrio cholerae biotipo clásico, pueden aparecer por
cada caso clínico entre 8 y 10 formas subclínicas,
mientras que cuando se trata del biotipo El Tor esta
proporción resulta de 1: 30
Para esta última variante etiológica se ha descrito la
existencia de portadores asintomáticos, los
que constituyen un determinante clave en la
perpetuación de la epidemia

7. •Es una enfermedad infecciosa de trasmisión fecal-
bucal
•El agente causal contamina las fuentes de abasto
de agua y los alimentos a partir de un enfermo o
portador asintomático. Entonces se disemina a
enorme velocidad
•Puede trasmitirse por fómites contaminados
•El cólera tiene un periodo de incubación corto, de
apenas 24 a 48 horas, máximo de 5 días

8. •El Vibrio cholerae clásico resultó el patógeno más
comúnmente encontrado en las epidemias de cólera
hasta 1961; a partir de entonces ha sido desplazado
por el biotipo El Tor
•De cada biotipo existen tres serotipos: Inaba,
Ogawa e Hikojima. Cada serotipo incluye diferentes
serogrupos; se han descrito alrededor de 130
serogrupos; se destaca por su extrema
patogenicidad el serogrupo 01 toxigénico, del cual
circula en la actualidad el 01-139

9. •Todas las edades, pero los niños y los ancianos
resultan más severamente afectados.
•Riesgo mayor en la mujer embarazada donde la
mortalidad resulta de alrededor del 50%
•Las personas con grupo sanguineo “O” son más
susceptibles; la causa es desconocida.
•Individuos con secreción gástrica ácida disminuida
•Pacientes con comorbilidad importante

10. •Las alteraciones que se producen en el paciente con cólera
guardan relación con la pérdida de agua y electrólitos.
•El intestino delgado es el lugar donde se aloja y prolifera el
Vibrio Cholerae 01, que se adhiere a la mucosa intestinal y
elabora una toxina (TC) termolábil
•Esta toxina activa el sistema adenilciclasa y da lugar a un
aumento del 3,5 AMPc, 3,5 GMPc, y la calmodulina o calcio
intracelular del enterocito
•Se inhibe así la función de introducir el ClNa en el enterocito,
lo que da lugar a que en las células de las criptas intestinales
se fosforilen proteínas que regulan la salida de agua y
electrolitos ocasionando una gran eliminación de líquidos

11. •El exceso de líquidos en el lumen del intestino delgado pasa
al colon, donde se produce una absorción máxima de agua,
sodio y cloro y se elimina una gran cantidad de potasio y
bicarbonato
•Pero la capacidad absortiva del colon es superada por el
exceso de líquido lo que da lugar a la expulsión de heces
muy acuosas de color blanquecino, como “agua de arroz”,
con un marcado olor a pescado, que contiene una elevada
cantidad de sodio, bicarbonato, potasio y una escasa
cantidad de proteínas

12. FORMA GRAVE
FORMA MENOS GRAVE
FORMA LEVE
FORMA ASINTOMÁTICA

13. •El paciente actúa como portador, está infectado,
pero no presenta manifestaciones clínicas.
•Un hecho importante a tener en cuenta es la
existencia de portadores crónicos, lo que ha sido
invocado como explicación para entender las
endemias y algunas epidemias
•En la forma asintomática no existen
manifestaciones clínicas

14. •Cursa con el cuadro clínico de un síndrome
diarreico que remeda cualquier diarrea de otra
causa, incluso una gastroenteritis que produce un
cuadro coleriforme.
•Los pacientes presentan pesadez epigástrica,
anorexia, borborigmos, diarreas biliofecales con
algo de moco, algún dolor opresivo mesogástrico;
pueden aparecer vómitos, cefalea y fiebre no muy
elevada.
•La evolución es favorable y el proceso cura en un
periodo de 2 a 4 días

15. •La forma menos grave se establece
súbitamente, con trastornos del estado general y
numerosas deposiciones líquidas blanquecinas
que pueden llegar a ser 20 o más por día
•Estas diarreas pueden acompañarse o no de
vómitos, de aspecto bilioso inicialmente, que
luego toman un color blanquecino semejante al
de las heces
•Aparecen cefalea intensa, sed y pulso débil

16. •La forma grave también tiene una instalación
brusca en el que la primera debacle diarreica
determina la pérdida de más de un litro de líquido
•Cursa con diarreas con el característico aspecto
de agua de arroz y olor a pescado en las primeras
24 a 48 horas, que en algunas horas producen una
gran deshidratación y shock
•En esta y otras formas clínicas pueden
presentarse vómitos no precedidos de nauseas

17. • La evolución clínica de los enfermos se tipifica por orinas
escasas, a veces vómitos abundantes y aparecen calambres
musculares
•El abdomen permanece blando y excavado, casi nunca es
doloroso a la palpación.
•Los ojos hundidos, nariz afilada, pómulos salientes, piel
seca, pulso pequeño, la tensión arterial muy baja y la
respiración rápida, tipifican a este estado. La conciencia
permanece conservada
•Finalmente el paciente yace postrado, sin fuerzas, con una
respiración de Cheyne- Stockes, pide agua. Todo esto indica
la grave deshidratación con pérdida marcada de electrolitos

18. •La contracción de volumen severa, que suele
conducir a shock hipovolémico, IRA, colapso
vascular y muerte
•Acidósis metabóli, hipopotasemia e hiponatremia
•Complicaciones sistémicas: bronconeumonía,
gangrena del pulmón, parotiditis, hepatitis,
colecistitis, daño renal permanente, otitis, úlceras
corneales, trombosis venosas y convulsiones

19. • Criterio Epidemiológico
•Criterio Clínico
•Criterio Microbiológico de confirmación
•Se recomienda al medico práctico tener en cuenta
los criterios de sospecha de la enfermedad

20. •Diarrea repentina, acuosa, profusa y frecuente, sin causar
dolor abdominal. A veces con vómitos y calambres
musculares
•Diarreas coléricas típicas
•Síndrome diarreico atípico, inespecífico, pero generalmente
acompañado de deshidratación moderada o severa.
•La rápida evolución a una contracción de volumen severa en
el curso de un síndrome diarreico típico o atípico, debe
considerarse criterio de sospecha de cólera y obliga a
descartar este diagnóstico

21. • Diarrea aguda que se acompaña de Hipotensión
manifiesta (resultante de la gran pérdida de
líquidos), pulso débil, taquicardia, síndrome de
shock
• Diarrea acompañada de frialdad, cianosis,
calambres musculares intensos, aún con TA normal
•Diarreas que se acompañan de “manos arrugadas”
(signo de la mano de lavandera)

22. •El diagnóstico de cólera se confirma mediante
procederes de Microbiología incluyendo: diagnóstico
rápido mediante tirillas, campo oscuro, (ambos con
valor presuntivo), Coprocultivo en medios específicos
(Cary-Blair, TCBS) y pruebas serológicas (estos dos
últimos son confirmatorios)
•El diagnóstico rápido mediate tirillas es muy útil en la
epidemia y orienta la ulterior realización de
coprocultivo

23. •Se realiza mediante toma de muestra de heces
fecales o hisopado rectal y siembra en medios
específicos
•Las muestras deben conservarse a temperatura
ambiente
•Las muestras se siembran en medios selectivos
como son los de Cary – Blair, TCBS (tiosulfato-
citrato-bilis sacarosa) o el medio del vibrio agar
(gelatina-taurocolato-telurito)

24. •Educación sanitaria de la población, promoción de
salud y medidas de higiene ambiental
•Prevención y Profilaxis
•Tratamiento específico de la enfermedad
•Control comunitario y pesquisa activa de contactos y
sospechosos

25. •Rehidratación y corrección del disbalance
hidroelectrolítico y ácido básico
•Antibioticoterapia específica
•Vigilancia estricta y tratamiento de las
complicaciones
•Reincorporación del paciente a la familia y la
comunidad
•Profilaxis de los contactos

26. •La terapéutica de rehidratación hidroelectrolítica constituye la primera
prioridad en el tratamiento del cólera y por ende, lo primero que el
médico de asistencia debe indicar
•En los casos leves y menos graves la administración de sales de
rehidratación oral (SRO) constituye el pilar fundamental del
tratamiento
•Se procederá de inmediato a la notificación de caso mediante llene de
la tarjeta de enfermedad de declaración obligatoria (EDO) y
comunicación a las instancias municipales y provinciales de Higiene y
Epidemiología, así como a los puestos de mando de salud. Se debe
activar de inmediato el mecanismo de soporte epidemiológico y
administrativo dispuesto para casos de epidemia

27. •Ante la presunción diagnóstica de cólera, se debe precisar el grado de
deshidratación del paciente y buscar signos de gravedad. Si el caso es
grave iniciar la hidratación parenteral de inmediato empleando
soluciones polielectrolíticas, preferiblemente Solución Ringer
•El tratamiento de líquidos se cumple en dos fases: rehidratación y
mantenimiento La rehidratación se completa en 4 a 6 horas
• Existen diferentes esquemas para la administración amplia y precoz de
líquidos e internacionalmente aceptados. En los ancianos y en presencia
de comorbilidad deben vigilarse los signos de sobrehidratación
•En los casos graves se debe llevar un balance hidromineral estricto con
cierres parciales según necesidades del enfermo.

28. La depleción volumétrica leve y moderada debe
corregirse con soluciones orales (SRO),
reponiendo, en un lapso de 4 a 6 horas un volumen
que equivalga a la pérdida de líquidos calculada:
aproximadamente el 5% del peso corporal en los
casos de deshidratación leve y el 7% del peso
corporal en los casos de deshidratación moderada.
Las pérdidas continuas se reponen administrando,
en un lapso de 4 horas, un volumen de solución
oral que sea de 1 a 1,5 veces el volumen de heces
perdido en las 4 horas previas

29. Los líquidos IV deben ser indicados en los
pacientes con pérdidas mayores de 10 ml/kg/hora
La Solución de Ringer Lactato es preferida pues
contribuye a corregir la acidosis metabólica, de no
existir puede administrarse una solución
multielectrolítica o cloro sodio al 0,9%.
Para reponer las pérdidas de potasio, añadir cloruro
de potasio, 10 a 15 meq por litro, a la solución que
no lo contenga PERO vigile la diuresis del paciente

30. •Los pacientes en shock deben recibir rehidratación
intravenosa rápida. Se sugiere comenzar con goteo de 50
ml/min hasta lograr la reaparición de pulso y TA; luego se
regula el goteo. Se revalora el paciente con evoluciones
clínicas al menos cada una hora
•Una vez corregido el colapso circulatorio, conviene cambiar
a rehidratación oral hasta completar una reposición del
10% del déficit hídrico inicial y entonces conservar el
equilibrio reponiendo las pérdidas continuas de líquidos. La
vía oral se debe emplear para mantenimiento en todo
paciente en que sea posible. Se recomienda el uso de SRO
a razón de 500-1000 ml/hora

31. •Los antibióticos deben ser utilizados en el tratamiento
del cólera pues contribuyen a reducir el volumen de las
deposiciones, la duración de las diarreas y el tiempo de
hospitalización, favorecen la pronta recuperación de
los enfermos.
•Las Tetraciclinas ha demostrado una marcada
efectividad. Se considera de elección en el adulto
Doxiciclina. También se han usado: Sulfaprim,
Eritromicina, Azitromicina, Ampicilina, Furazolidina,
Ciprofloxacina

32. •Se sugiere una de las siguientes opciones:
•Doxiciclina 300 mg por VO dosis única (Tratamiento
de elección).
•Tetraciclina (500mg) vía oral (VO) cada 6horas x 72
horas
•Azitromicina (500mg) por VO dosis única
•Sulfaprim (480) 2 tabletas cada 12 horas por 3 días

33. Una de las siguientes opciones:
•Ampicillin 250 mg VO cada 6 horas x 3
días
• Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas x
3 días

34. Los antidiarreicos, antieméticos, antiespasmódicos,
esteroides y cardiotónicos no deben utilizarse en el
tratamiento del cólera
No suspenda la vía oral si el paciente no tiene vómitos y
está consciente. Mantenga la administración de SRO y la
dieta siempre que se el enfermo tolera la vía oral.
Nunca suspenda la vigilancia del enfermo aunque esté
mejor. Una sola diarrea colérica lo puede matar.

35. •Es la misma enfermedad del adulto, aunque suele cursar
con mayor gravedad y potencialidades para las
complicaciones; entre las que se destacan la hipoglicemia y
la insuficiencia renal aguda por resultar más comunes en los
niños. La etiología, patogenia, cuadro clínico y diagnóstico
resultan similares a lo considerado anteriormente
•Los pilares generales del tratamiento son iguales que en el
adulto, pero a dosis adaptadas a las edades pediátricas
según las normas de Pediatría. Lo que si cambia es la
antibioticoterapia en cuanto a selección de fármacos, pues se
considera a la Azitromicina como de elección

36. •Alta clínica cuando ocurra mejoría o resolución del
cuadro clínico, según criterio médico.
•Alta epidemiológica una vez pasado el período de
trasmisibilidad, es decir, que el paciente no esté
excretando el Vibrio cholerae por las heces fecales, lo
cual ocurre entre 24 y 48 horas después del
tratamiento, lo que debe ser demostrado con la
realización de tres coprocultivos con resultados
negativos en tres días consecutivos