Muerte cerebral
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El documento describe la definición, conceptos, etiología, fisiopatología, deterioro rostro-caudal, criterios de diagnóstico clínico y pruebas adicionales para el diagnóstico de muerte cerebral, así como consideraciones legales y el manejo de posibles donantes de órganos. No se han reportado recuperaciones después de un diagnóstico de muerte cerebral.
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- 1. Dra. Marilyn Méndez Canul R2 de Urgencias Médico-Quirúrgicas. H.G.R. Benito Juárez García. #12 IMSS
- 2. DEFINICIÓN Pérdida de todas las funciones del encéfalo. Ausencia de reflejos del tronco cerebral, respuestas motoras y actividad respiratoria. García S, Sauri S, Meza E, Villagómez A. Muerte cerebral. Diagnóstico oportuno y axiomático de una pérdida neurológica definitiva. Med Int Mex 2012; 28(6): 585-97
- 3. CONCEPTOS Pérdida del estado de alerta con ausencia de respuesta a cualquier estímulo. Temporal Persistencia de daño al Sistema nervioso. Las funciones del sistema activado retículas ascendente se reinician. Estado vegetativo persistente más de un mes, causado por daño cortical difuso y sistema activador reticular preservado. García S, Sauri S, Meza E, Villagómez A. Muerte cerebral. Diagnóstico oportuno y axiomático de una pérdida neurológica definitiva. Med Int Mex 2012; 28(6): 585-97
- 4. CONCEPTOS Pacientes que de manera esporádica podría seguir instrucciones. Evolución fluctuante con ciclos de estado de alerta precario alternados con pérdida de la vigilia. Lesiones ventrales y mediales bilaterales de la protuberancia. Interrumpen el haz corticoespinal. García S, Sauri S, Meza E, Villagómez A. Muerte cerebral. Diagnóstico oportuno y axiomático de una pérdida neurológica definitiva. Med Int Mex 2012; 28(6): 585-97
- 5. ETIOLOGÍA Lesiones cerebrales traumáticas. Encefalopatía hipóxico-isquémica Sobredosis de drogas. EVC isquémico. Hemorragia intracraneal. Infecciones del SNC. Tumores cerebrales. Stevens R, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit Care Med. 2006. Vol .34. (1). 31-41
- 6. FISIOPATOLOGÍA Edema del encéfalo Elevación de la presión intracraneal Se iguala la presión de perfusión cerebral y la PIC Paro circulatorio intracraneal Lesión estructural del encéfalo Isquemia Global Cerebral García S, Sauri S, Meza E, Villagómez A. Muerte cerebral. Diagnóstico oportuno y axiomático de una pérdida neurológica definitiva. Med Int Mex 2012; 28(6): 585-97
- 7. DETERIORO ROSTRO-CAUDAL Diencefálica Precoz • Pérdida de concentración. • Respiración regular • Signos de focalización Diencefálica Tardía • Comatoso. • Cheyne Stokes. • Pupilas mióticas y R. fotomotor conservado. • Rigidez de decorticación Mesencefálica • Coma profundo • Pupilas irregulares sin R. fotomotor. • Ojos de muñeca. • Hiperventilación • Rigidez extensora de descerebración García S, Sauri S, Meza E, Villagómez A. Muerte cerebral. Diagnóstico oportuno y axiomático de una pérdida neurológica definitiva. Med Int Mex 2012; 28(6): 585-97
- 8. DETERIORO ROSTRO-CAUDAL Protuberancial • Respiración superficial con apneas. • Pupilas no reactivas. • Flácido • Respuesta a estímulos dolorosos con respuesta flexora Bulbar • Respiración de Biot • Hipotensión arterial y pulso irregular • Midriasis paralítica. • Cuadripléjico. García S, Sauri S, Meza E, Villagómez A. Muerte cerebral. Diagnóstico oportuno y axiomático de una pérdida neurológica definitiva. Med Int Mex 2012; 28(6): 585-97
- 11. No se han publicado informes de recuperación de las funciones neurológicas después del diagnóstico de muerte cerebral. Movimientos complejos espontáneos asociados al ventilador pueden ocurrir en pacientes con muerte cerebral. No hay pruebas suficientes para determinar el tiempo de observación aceptable para asegurar que las funciones neurológicas han cesado irreversiblemente. No hay evidencia suficiente para determinar seguridad de las técnicas que se utilizan para las pruebas de apnea. No hay pruebas suficientes para determinar si los nuevos exámenes complementarios confirmatorios establecen con exactitud la cesación de la función de todo el cerebro.
- 12. Criterios para el diagnóstico clínico de Muerte Encefálica
- 13. PRERREQUISITOS Evidencia clínica o por neuroimagen de una catástrofe en el SNC. Exclusión de condiciones médicas que puedan confundir la evaluación clínica. Excluir intoxicación o efecto de drogas neurodepresoras. Temperatura central no menor a 32 °c Presión arterial sistólica 100 mmHg o más Respiración no espontáneas. García S, Sauri S, Meza E, Villagómez A. Muerte cerebral. Diagnóstico oportuno y axiomático de una pérdida neurológica definitiva. Med Int Mex 2012; 28(6): 585-97 Youn T, Greer D. Brain Death and Management of a Potential Organ Donor in the Intensive. Crit Care Clin 2014 813-31
- 14. DATOS CARDINALES Estado de coma • Ausencia de respuesta. • Consciencia • Ausencia a reflejos a estímulos externos Ausencia de reflejos del tallo • Pupilas • Movimientos oculares • Sensibilidad y motilidad facial • Reflejos faríngeos y traqueales. Apnea • PRERREQUISITOS • Temp central ≥36.5 • TAS ≥ 90 mmHg • Euvolemia BL + • pCO2 normal • pO2 normal García S, Sauri S, Meza E, Villagómez A. Muerte cerebral. Diagnóstico oportuno y axiomático de una pérdida neurológica definitiva. Med Int Mex 2012; 28(6): 585-97
- 15. Prueba de Apnea Conectar a un oxímetro y desconetar el ventilador. Administrar 6 L de O2 al 100% intratraqueal. Observar presencia o ausencia de movimientos respiratorios Medir pO2, pCO2 y Ph después de 8 min sin ventilador y volver a conectar Si los movimientos respiratorios están ausentes y la pCO2 es ≥ 60 mmHg = PRUEBA POSITIVA Si se observa movimientos respiratorios = PRUEBA NEGATIVA Reconectar al ventilador si: PAS ≤ 90 mmHg o desaturación significativa y arritmias García S, Sauri S, Meza E, Villagómez A. Muerte cerebral. Diagnóstico oportuno y axiomático de una pérdida neurológica definitiva. Med Int Mex 2012; 28(6): 585-97 Youn T, Greer D. Brain Death and Management of a Potential Organ Donor in the Intensive. Crit Care Clin 2014 813-31
- 16. Wijdicks E. The Diagnosis of Brain Death. N Engl J Med, Vol 344, No. 16 2001. 1215-21
- 18. ANGIOGRAFÍA CEREBRAL Si no hay llenado de la bifurcación carotidea o círculo de Willis se diagnóstica muerte cerebral. Si hay flujo en la carótida externa y hay llenado del seno longitudinal superior el diagnóstico debe diferirse Youn T, Greer D. Brain Death and Management of a Potential Organ Donor in the Intensive. Crit Care Clin 2014 813-31
- 19. ELECTROENCEFALOGRAMA 8 electrodos se debe utilizar. Impedancia debe ser entre 100 y 10,000 ohmios. La distancia entre electrodos debe ser al menos 10 cm. Debe mostrar una falta de reactividad a estímulos intensos somatosensoriales o audiovisuales Youn T, Greer D. Brain Death and Management of a Potential Organ Donor in the Intensive. Crit Care Clin 2014 813-31
- 20. ULTRASONIDO DOPPLER TRASCRANEAL 10% no tiene una ventana para realizar el estudio. La ausencia de señales no puede ser interpretada como muerte cerebral. Si hay pequeños picos sistólicos al inicio de la sístole o reverbera flujo indica muy alta resistencia vascular cerebral que se asocia con aumento severo de la presión intracraneal García S, Sauri S, Meza E, Villagómez A. Muerte cerebral. Diagnóstico oportuno y axiomático de una pérdida neurológica definitiva. Med Int Mex 2012; 28(6): 585-97
- 21. 1 presenta una onda normal 2 representa el patrón de separación diástole-sístole 3 el patrón denominado de Flujo Reverberante 4 el patrón de Espigas sistólicas aisladas los tres últimos patrones son compatibles con el diagnóstico de parada circulatoria cerebral.
- 22. GAMMAGRAFÍA CON TECNECIO 99 No se produce absorción del isótopo por el parénquima cerebral. Fenomeno del cráneo hueco Youn T, Greer D. Brain Death and Management of a Potential Organ Donor in the Intensive. Crit Care Clin 2014 813-31
- 23. CONSIDERACIONES LEGALES Articulo 344 de la Ley General de Salud en México: Pérdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estímulos sensoriales. Ausencia de automatismo respiratorio. Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral (arreflexia pupilar y ausencia de movimientos oculares) García S, Sauri S, Meza E, Villagómez A. Muerte cerebral. Diagnóstico oportuno y axiomático de una pérdida neurológica definitiva. Med Int Mex 2012; 28(6): 585-97
- 25. CRITERIOS DE DONACIÓN Pacientes menores de 50 años con muerte cerebral. Donantes >60 años o más. O de 50-59 años: 1. Accidente cerebrovascular o enfermedad cardíaca. 2. Hipertensión arterial 3. Nivel de creatinina >1.5 mg/dl Youn T, Greer D. Brain Death and Management of a Potential Organ Donor in the Intensive. Crit Care Clin 2014 813-31
- 26. MANEJO • Calentamiento activo • Mantener temperatura >35°c Temperatura • Vasopresina primera línea. 0.5-1 U/kg/h • PAM 60 mmHg y UMH 0.5 ml/kg/h Hemodinámico • Volúmenes tidal 6-8 ml/kg, PEEP 5 cmH2O • Evitar maniobras de reclutamiento Respiratorio Youn T, Greer D. Brain Death and Management of a Potential Organ Donor in the Intensive. Crit Care Clin 2014 813-31
- 27. MANEJO Medicamentos Dosis Notas Metilprednisolona 20-30 mg/kg Dosis cada 8-12 h Levotiroxina 0.8-1.4 mcg/kg/h Triyodotironina 0.05-0.2 mcg/kg/h Insulina regular 0.05-0.1 U/Kg/h Desmopresina 2-4 mcg UMH 3-4 ml/h Vasopresina 0.5-1 Mu/kg/h Valorar con TAM >70 ó UMH 3-4 ml/h Youn T, Greer D. Brain Death and Management of a Potential Organ Donor in the Intensive. Crit Care Clin 2014 813-31
Notas del editor
- La ausencia de las funciones debe ser en un individuo en estado de coma, con temperatura normal, en el que se haya demostrado una lesión cerebral masiva e irreversible. El paciente no debe estar bajos los efectos de drogas o fármacos que actúen en el SNC cuyos efectos mimeticen esta condición y que no tenga otros factores que contribuyan al estado en cuestión.
- El estado de coma es incapaz de percibir o responder a los estímulos externos o a las necesidades internas. Es un estado temporal, siempre será un cuadro agudo porque si se perpetúan las condiciones que esta generando el coma se reinician los ciclos sueños-vigilia.
- El paciente se encuentra en vigilia, cuadripléjico con incapacidad de movilidad voluntaria de la cara, imposibilidad para los movimientos oculares conjugados en sentido horizontal. Se preserva la movilidd ocular conjugada vertical
- Presión de perfusión cerebral se define como la presión necesaria para perfundir el tejido nervioso para un buen funcionamiento metabólico. Es la diferencia entre la presión arterial media y la presión intracraneal. Valor normal de la PPC 60-70 mmHg, una <50 mmHg implica una disminución severa del FSC con el riesgo de isquemia cerebral. El valor normal de la presión intracraneal es de 7-15 mmHg o 70-200 cmH2O. PIC límite máximo 15-20 mmHg. HIC moderada >20 mmHg y HIC Severa >40 mmHg. El FSC es de 40-50 ml/100 gr de tejido cerebral/min.
- Las lesiones que afectan la unión del diencéfalo y el mesencéfalo pueden mostrar la postura de decorticación, incluyendo la flexión de las extremidades superiores y la extensión de las extremidades inferiores. A medida que la lesión progresa en el cerebro medio, en general hay un cambio de postura de descerebración (C), en la que hay extensor posturas de ambas extremidades superiores e inferiores
- Esta actualización trató de utilizar métodos basados en la evidencia para responder a 5 preguntas relacionadas con las variaciones en la determinación de la muerte cerebral… Los reflejosfueron mioquímia facial, temblor del dedo bilateral, movimientos repetitivos de las piernas. Dos estudios sugirieron que el ventilador puede detectar pequeños cambios en la presión de la tubería y proporcionar una respiración que sugiere un esfuerzo respiratorio del paciente
- Alteraciones de electrólitos, ácido-base, alteraciones endocrinas, etc.
- Pupilas: Falta de respuesta a la luz y posición en línea media con tamaño de 5-9 mm. Movimientos oculares: Ausencia de mov oculocefálicos y falta de respuesta a la irritagación de cada oído con 50 cc de agua fría hasta por 1 min después y con un intervalo mínimo de 5 min entre lado y lado. Sensibilidad y motilidad facial: Ausencia de reflejo corneal, reflejo mandibular y de movimientos faciales (muecas). Al estimulo nociceptivo en el lecho ungueal, cresta supraorbitaria o articulación temporomandibular. Reflejos faríngeos y traqueales: Ausencia de reflejo nauseoso y ausencia de reflejo tusígeno a la aspiración bronquial.