Este documento discute varias controversias en torno a la enfermedad celiaca, incluyendo nuevos conceptos como la sensibilidad al gluten no celiaca, herramientas diagnósticas como los nuevos criterios ESPGHAN de 2012, y la prevención a través de la lactancia materna y la introducción del gluten. Resume los conceptos clave de la enfermedad celiaca, los tipos clínicos, los criterios diagnósticos, las pruebas serológicas y de histología, y analiza la evidencia sobre el papel protector de

1. CONTROVERSIAS
EN ENFERMEDAD
CELIACA
Dra. Eva Martínez-Ojinaga Nodal
Gastroenterología y Nutrición
Hospital Infantil La Paz

2.  Enfermedad celiaca
Conceptos: Oslo 2011
 Nuevos conceptos: sensibilidad al gluten no celiaca
Herramientas diagnósticas
Nuevos criterios ESPGHAN 2012
 Prevención
Lactancia materna
Gluten

3. Definición
 Alteración sistémica de carácter autoinmune
desencadenada por el consumo de gluten y
prolaminas en individuos genéticamente
predispuestos. Combinación variable de:
Manifestaciones clínicas gluten-dependientes
Presencia de autoanticuerpos específicos
HLA DQ2/DQ8
Enteropatía

4. OSLO (2011)
CLINICA
Clásica
(antes típica)
Diarrea
Malnutrición
Síndrome malabsortivo: pérdida de peso,
esteatorrea, edemas
No clásica
(antes atípica)
Sin síndrome malabsortivo
Manifestaciones digestivas/ extraintestinales

5. CLINICA SEROLOGIA ALT.
HISTOLOGICAS
Asintomático/ Subclínico
(antes silente)
NO + +
Potencial
(antes latente)
Latente ESPGHAN 2012
SI
SI/NO
+
+/- / HLA +
-
-
Autoinmunidad celiaca NO + No realizada
OSLO (2011)

6. Trastornos relacionados con
gluten (antes intolerancia/
sensibilidad al gluten)
Dermatitis herpetiforme
Ataxia gluten- dependiente
Sensibilidad al gluten no celiaca
(SGNC)
OSLO (2011)

7. SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO
CELIACA (SGNC)
 Manifestación sintomática, por la ingesta de
gluten en personas en las cuales ha sido
excluida EC y alergia al trigo, y que
responde a dieta sin gluten
Ingesta
de gluten
Patogénesis
Autoinmune
Alérgica
No AI
No alérgica
•EC
•DH
•Ataxia
•Alergia al trigo
•SGNC
1
2
3

8. HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS
 Serología: AGA, DGP, ATGt, EMA
 HLA
 Biopsia
LIES

9. F. Koning et al. Pathomechanisms in celiac disease. Best Pract Res Cl Ga 2005; 19(3): 373-387

10. RESPUESTA
INMUNE
 Innata: LIES de la mucosa
 Adaptativa: linfocitos submucosa
Humoral
Celular
Antígeno exógeno: gliadina
Autoantígenos: transglutaminasa tisular

11. SEROLOGÍA
 Anticuerpos antigliadina (AGA) IgA e IgG
 Anticuerpos antipéptidos deaminados de
la gliadina (anti DGP) IgA e IG
 Anticuerpos antitransglutaminasa tisular
(ATG)
 Anticuerpos antiendomisio (EMA)

12. SEROLOGIA. CONSIDERACIONES
 Niveles de IgA.
 IgG menos específico
 Edad
 Consumo de gluten:
 “Provocación”
 No < 6 meses
 Inmunosupresores
 No muestras en saliva ni heces

13. AGA IgA/ IgG
 S:70-95%. E: 80-94%
 VPP: 30 %
 Relación con la ingesta de gluten.
Respuesta inmune normal frente a antígeno.
 Útiles en < 2 años pero no recomendados

14. DPG IgG
 S:>90% E: >95%
 VPP: >80%
 Se elevan solo en celiacos, no en
individuos sanos
 Especialmente indicados en :
< 2 años
Déficit IgA

15. AGA y DGP
AGA IgG y/o
IgA
AGA IgE Anti DGP IgG y/o
IgA
EMA y
ATGt IgA
EC + - + +
D. Herpetiforme + - +/- +/-
Ataxia + - +/- +/-
Alergia al trigo + + - -
SGNC + - - -

16. EMA
 S: 85-98% E: 97-100%
 VPP:98-100%
 IFI: Laboriosa, subjetiva
 Utilidad:
Confirmar resultado de ATG
2ª muestra para Dx según nuevos criterios

17. Anti TGt
 S: 91-95% E: 95-97%
 VPP: 95-98%
 Fácil, ELISA
 Si > 100 U/ml: atrofia moderada-severa
 Trangresiones.
 ATGt IgG vida media mas larga

18. Anti TGt
 Posibles FN:
Dieta pobre en gluten
Enteropatía pierde proteínas
Inmunosupresores
< 2 años

19. Anti TGt
 Posibles FP Niveles medios sin EMA (+)
Otras enf AI
Enf hepáticas
Tumores
Daño tisular

20. KITS RAPIDOS (POC)
 Semicuantitativo
 Test combinado
 Alta S (96%) y E (97%)
 VPP 68%
 VPN 99.8 %
 Teórica utilidad como cribado, siempre
confirmar.

21. ESTUDIO HLA
 HLA DQ2 y/o DQ8
 Alto VPN
 95% DQ2, resto DQ8
 30% portadores sanos. 3% desarrollarán
EC (10% entre familiares)
 DNA 4 alelos: riesgo
 SNPs

22. BIOPSIA
•Orientación
•Vellosidades/ cripta/ relación vellosidad/cripta
•Linfocitosis intraepitelial
•Clasificación de Marsh Oberhauer
•Análisis de LIES por citometría de flujo
•Depósitos de ATGt en la mucosa intestinal

23. BIOPSIA. OBJECIONES
- Limitaciones:
- Mal orientada, muestras inadecuada, lesión
parcheada. NO ESPECÍFICA
- Falsos positivos:
1. Giardiasis
2. Sprue tropical
3. Enf Crohn
4. Enteropatía AI
5. Isquemia

24. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 INTERLAKE
 ESPGHAN 1990
 ESPGHAN 2012
1960 1990 2012
Biopsias 3 1 1/ 0
Provocación Siempre Solo dudosos y
menores de 2
años al DX
Solo dudosos

25. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ESPGHAN 2012
 Niños y adolescentes
 Posibilidad de omitir la biopsia
intestinal
 Sintomáticos vs asintomáticos /
grupo de riesgo

26. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ESPGHAN 2012. CLINICA
1. Fallo de medro, pérdida de peso, talla baja
2. Diarrea crónica/intermitente
3. Retraso puberal/ amenorrea
4. Anemia ferropénica
5. Nauseas o vómitos, distensión abdominal,
estreñimiento crónico, dolor abdominal*

27. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ESPGHAN 2012. CLINICA
6. Dermatitis herpetiforme
7. Alteración hepática
8. Fatiga crónica
9. Aftosis bucal recurrente
10. Fracturas óseas ante traumatismo
banal/osteopenia/osteoporosis

28. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ESPGHAN 2012
 Sintomatología evidente
 Elevación ATGt > 10 x VN en 2 muestras
 EMA + en 2ª muestra
 HLA de riesgo
SIN BIOPSIA EN:

29. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ESPGHAN 2012
 Asintomáticos
 Elevación ATGt <10 x VN
 Casos clinicamente dudosos
CON BIOPSIA EN:

30. Clinica +
ATG IgA+ IgA*
Positivo Negativo
*Si deficit IgA pedir ATGt IgG
No EC
Reevaluar si:
Sintomas severos
Deficit IgA
Otras enfermedades
Ingesta de gluten escasa
Gastroenterologo. Ofrecer posibilidades
de como hacer el Dx
ATG > 10 v.n ATG < 10 v.n
EMA y HLA DQ2/8 Endoscopia y biopsiaNo disponible
EMA+
HLA+
EMA+
HLA-
EMA-
HLA+
EMA-
HLA-
Marsh 0-1 Marsh 2-3
EC
FN de HLA
Valorar BI
EC
FP de
ATG
FP de Ac
FN en BI
Posible EC
potencial
Caso NO
CLARO
Pedir HLA
Pedir EMA
Repetir BI con
LIES

31. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ESPGHAN 2012. GRUPO DE RIESGO
1. Familiares de 1er grado
2. DM tipo 1
3. Sd de Down
4. Enfermedad tiroidea autoinmune
5. Déficit selectivo de IgA
6. Enf. Hepática autoinmune
7. Sd de Turner
8. Sd de Williams

32. Asintomático/Gr riesgo
HLA DQ2/8 (+/- ATG IgA+ IgA*)
HLA Positivo HLA Negativo
*Si deficit IgA pedir ATGt IgG
No EC
Pedir ATG IgA+ IgA
ATG > 3 x v.n ATG (-)
EMA
FN de ATG
Excluir deficit IgA
Ingesta de gluten escasa
EMA+ EMA-
Marsh 0-1Marsh 2-3
EC
Caso NO
CLARO FP de Ac
FN en BI
Posible EC
potencial
ATG < 3 x v.n
Valorar repetir cada 2-3
años o si aparece clinica
No EC
Endoscopia y biopsia**
**4 + 1 de bulbo +/- LIES
Dieta
normal
FP de ATG/
elevacion
transitoria
Extraccion
periodica
Dieta
normal

33. IMPORTANTE
 Retirar el gluten cuando se haya
completado el proceso diagnóstico,
con o sin biopsia
 Excepción: pacientes clínicamente
inestables con sintomatología clásica.
 De no confirmarse el Dx es mandatoria la
provocación con biopsia

34. SCORE PROPUESTO
Puntos
Síntomas
Malabsorcion
Otros síntomas ó DM ó Familiar en 1er grado
Asintomático
2
1
0
Serología
EMA y/o ATG >10 v.n
ATG < 10 v.n ó anti DGP + aislado
No realizada
Resultado negativo
2
1
0
-1
HLA
DQ2 + ó DQ8 +
No realizado ó solo DQ2.2
No DQ2 ni DQ8
1
0
-1
Biopsia
Marsh 3 b/3c
Marsh 2/3ª ó Marsh 1+ ATG en mucosa
Marsh 0/1 ó no realizada
2
1
0
Positivo si puntuación >4

35. GLUTEN, LACTANCIA MATERNA
Y ENF. CELIACA

36. Año del diagnóstico
Casospor100000personas/año
Olsson C et al. Pediatrics 2008;122:528-534
Epidemia sueca

37. Epidemia sueca
Factores:
Retraso en la introducción del gluten (4 vs 6 meses)
•Menor porcentaje de lactancia materna
Incremento de gluten en las leches y alimentos
infantiles

38. Intervencion
Gluten a los 4 meses con lactancia materna
Moderación del consumo de gluten en las
leches y alimentos infantiles
Epidemia sueca

39. Casospor100000personas/año
Edad

40. Seguimiento durante 12 años:
Cohorte 1993 Cohorte 1997
IA < 2 años 4.4 1.3
IA 6 años 5.6 3.4
IA 12 años 8.1 6.4
Prevalencia 2.9 2.2
Ivarsson A et al. Pediatrics 2013; 131(3): e687-94.
Epidemia sueca

41. Resultados y conclusiones:
Diferencia significativa entre cohortes
•Se podrían haber evitado el 45% de los casos
Retraso en la edad de diagnóstico
•¿Realmente disminuyó la incidencia?
Epidemia sueca

42. Lactancia materna
1. Efecto protector contra infecciones
2. Anticuerpos de clase IgA
3. Propiedades inmunomoduladores
Investigaciones:
Duración LM
Introducción del gluten y LM

43. Breastfeeding at the time of gluten introduction
Reference Design OR Effect Strengths/Limitations
Akobeng 2006 Meta-analysis of
case-control
studies
1.54 (0.27–10.56) No effect Not clear whether BF
provides long-term
protection or just
delays the symptoms.*
Norris 2005 Prospective
observational
study
HR 1.32 (0.76–2.28) No effect Prospective design;
however,
small number of
subjects in
whom the outcome
measures
occurred; use of CD
autoimmunity as a
surrogate
for biopsy-diagnosed
CD.
Lactancia materna
Szajewska H et al. Systematic review: early infant feeding and the
prevention of coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 607-18

44. Duration of breastfeeding and coeliac disease
Reference N Duration of BF Effect size Effect
Studies included in
the
systematic review by
Akobeng et al.26
Auricchio 1983 505 Breastfed <30 days or bottle-fed has
higher
risk of CD than breastfed >30 days
OR 4.05 (2.2–7.27) Short BF
predisposing
Ascher 1997 81 BF in cases vs. controls: 6.5 (range
1.5–9)
months vs. 5 (0–14) months
N.S. No effect
Falth-Magnusson
1996
336 Median BF duration: 2.5 months (CD)
vs.
4 months (control)
P < 0.003 Short BF
predisposing
Greco 1988 2150 BF <90 days 5 times more likely to
develop CD
OR 4.97 (3.5–6.9) Short BF
predisposing
Ivarsson 2002 1272 Children <2 years: median BF duration
5 months
for CD vs. 7 months for controls
Children >2 years
P < 0.001
N.S.
Short BF
Predisposing
No effect
Peters 2001 280 Risk of developing CD decreased by
63% for
children BF >2 months vs. BF <2
months
OR 0.37 (0.21–
0.64)
Short BF
predisposing

45. Duration of breastfeeding and coeliac disease
Duration of BF Effect size Effect
Decker 2010 The rate of BF in patients with
CD (86.6%) was
higher compared with control
subjects (76.5%)
OR 1.99 (1.12–3.51). No
effect
The average duration of BF –
5.18 months (CD)
vs. 5.25 months (controls)
OR 1.99 (1.12–
3.51).
N.S
No effect
Norris 2005 No protective effect of
breastfeeding. BF duration in
CD autoimmunity-positive
children was 8.3 (8.8)
months and BF duration in CD
autoimmunity-negative
children was 6.7 (6.8) month
OR 1.02 (0.99–1.05) No effect
Roberts 2008 No significant association
between CD and BF
N.S No effect
Welander 2010 No significant association
between CD and BF
N.S No effect
Ziegler 2003 No significant association
between CD and BF
N.S No effect

46. Estudio observacional casos-controles
N = 1881 niños (Casos:627 y Controles:1272)
Resultado: OR 1.5: (CI 95% 1.1-2.1)
Menores de 2 años con LM al introducir gluten…menor riesgo
Introducción en grandes cantidades…mayor riesgo
Conclusión:
“ La introducción gradual del gluten durante la LM reduce el riesgo de
EC”
 “Breast-feeding protects against celiac disease”. Anneli Ivarsson, Olle Hernell,
Hans Stenlund, and Lars Åke Persson. Am J Clin Nutr 2002;75:914–21
Lactancia materna

47.  Risk of celiac disease autoinmunity and timing of gluten introduction in
the diet of infants at increased risk of disease. Jill M. Norris; Katherine Barriga;
Edward J. Hoffenberg; et al. JAMA. 2005;293(19):2343-2351
Estudio observacional prospectivo
N = 1560 niños con riesgo de EC y DM I (HLA DR3-4). Solo 25 celiacos
diagnosticados con biopsia
Resultado:
Riesgo x5 de EC al introducir gluten antes de los 3 meses (H.R
5.17)
Riesgo x2 de EC al introducir gluten en mayores de 7 meses (H.R
1.87)
Conclusión:
“ El momento de introducción del gluten se asocia con EC en niños
con riesgo genético”
Lactancia materna

48. Gluten introduction – current national and international recommendations
Society/country Year Recommendation
ESPGHAN
Committee
on Nutrition
2008 It is prudent to avoid both early (<4 months) and late (7 months) introduction of gluten
and to introduce gluten gradually while the infant is still being breastfed because this
may reduce the risk of CD, type 1 diabetes mellitus, and wheat allergy.
Croatia 2010 After a full 4 months, preferably while still being breastfed.
Germany 2011 Introduction of gluten in small quantities preferentially while the infant is still being breast-fed, not
earlier than at the beginning of the 5th and no later than at the beginning of the 7th month.
Israel 2009 National guidelines are in accordance with ESPGHAN guidelines.
Netherland 1999 After 6 months of age.
Poland 2007 After a full 4 months and before the end of 6 months. Small amounts, preferably while still being
breastfed.
Sweden 2011 Introduction of gluten in small amounts preferably while the infant is still being breastfed, not
earlier than age 4 month and no later than age 6 month.
US (American
Academy of
Pediatrics)
2012 Complementary foods can be introduced between 4 and 6 months of age. Gluten-containing
foods should be introduced while the infant is receiving only breast milk and not infant formula or
other bovine milk products.

49. Evidencia científica escasa
Mantener LM al introducir el gluten
No antes de los 4 ni después de los 7 meses
Introducción gradual
Lactancia materna

50. 10.2
5.7
DQ2/DQ8
positive
1028
YES
Randomized
975
Informed consent
withdrawn
53
946 29
YES NO
DB intervention 4-6 m.
Placebo vs. 100 mg
gluten
Follow-up

51. 10.2
5.7

52. CONCLUSIONES
 Los nuevos criterios permiten omitir la biopsia en
casos seleccionados, pero están en proceso de
validación
 Para el cribado se recomienda determinación de
ATGt + AntiPDG IgG (en su defecto niveles séricos
de IgA)
 La determinación de LIES en mucosa intestinal es
recomendable

53.  Asegurar ausencia de síntomas, no estado
subclínico
 Solo se debe retirar el gluten cuando se ha
completado el proceso diagnóstico con todas
las pruebas, tanto con biopsia como sin ella.
Excepto pacientes inestables
CONCLUSIONES

54.  La lactancia materna es beneficiosa per se, pero no
existe evidencia que apoye que prevenga el
desarrollo de EC (como mucho que retrase su
aparicion)
 El gluten, por ahora, se debe introducir a los 6
meses, de forma gradual y preferiblemente mientras
se esta lactando
CONCLUSIONES

55. REFERENCIAS
 Husby et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition guidelines for the diagnosis of celiac disease JPGN 2012; 54: 136-160
 Olsson C et al. Pediatrics 2008;122:528-534
 Ivarsson A et al. Pediatrics 2013; 131(3): e687-94
 Szajewska H et al. Systematic review: early infant feeding and the prevention of
coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 607-18
 Henriksson C et al.What effect does breastfeeding have on colecia disease? A
systemiatic review update. Evid Based Med. 2012
 Ivarsson A, et al. “Breast-feeding protects against celiac disease. Am J Clin Nutr
2002;75:914–21
 Norris et al. Risk of celiac disease autoinmunity and timing of gluten introduction
in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA. 2005;293(19):2343-2351
 F. Koning et al. Pathomechanisms in celiac disease. Best Pract Res Cl Ga 2005;
19(3): 373-387