2. Generalidades:
“Vivir implica pasar por una sucesión de duelos”. (L.
Grinberg)
Las pérdidas definitivas de seres queridos son
quiebres en las etapas de nuestra vida.
Las etapas de la vida y del duelo se interrelacionan,
condicionan y determinan mutuamente.
La pérdida de un ser querido nos acerca y enfrenta a
nuestra propia muerte
3. Envejecimiento:
Etapa caracterizada por la acumulación de pérdidas
tanto internas como externas
“Un anciano es alguien que tiene muchos muertos ante
si”. “ En la ancianidad, los duelos por los parientes o
amigos de la misma generación hacen perder una
parte del pasado compartido” La vejez, S. de Beauvoir
4. Envejecimiento y estrés:
Acontecimientos menos modificables
Estrategias más maduras (pasivas)
El impacto estresante de cualquier acontecimiento es
menos intenso, si es previsto a dicha edad (a tiempo)
5. Envejecimiento y cambios:
Internos:
- Pérdida de la salud
- Pérdida de la funcionalidad
- Pérdidas simbólicas
Externos:
- Jubilación
- Viudez
6. Cambios externos
predecibles en el AM:
Jubilación
Viudez:
- Experiencia de la pérdida de la pareja de toda una
vida
- Cambia radicalmente el modo de vida
- Acontecimiento que obliga a afrontar cambios
internos y externos
- Acercamiento a la muerte
8. Características en el AM:
Asociación con duelos y pérdidas múltiples (físicas,
empleo, casa, etc) Menor elaboración vs mayor
experiencia
Experiencia adquirida Más conocimientos por el
aprendizaje de la vida: visión más sosegada y flexible
Diferencia generacional Educados para no mostrar
emociones, lo que dificulta la elaboración
9. Características en el AM:
Las relaciones perdidas son más largas y difíciles de
reemplazar
Dependencia en el matrimonio Ajuste posterior más
difícil, con adquisición de nuevos roles
Peor en hombres y en discapacidad física
Pueden hacerse más dependientes de los hijos por un
tiempo (transición).
Mayor conciencia de la muerte personal Ansiedad
existencial
10. Características en el AM:
Aislamiento y red social reducida Sensación de
soledad más intensa y mayor importancia de grupos de
apoyo
Cambio de domicilio Dudas sobre la propia
identidad y del vínculo con el fallecido
Enfermedad prolongada Muerte como un alivio
(cuidador agotado) o con mayor culpa (por haberla
deseado) (Duelo anticipatorio o pre-duelo)
11. Duelo por muerte de seres
queridos:
Acontecimiento estresante a afrontar
Se vivencia con dolor y sentimiento de soledad
Nos acerca a la muerte
12. Estudios del duelo:
¿Qué se siente después de una pérdida?
El duelo sigue un curso predecible?
¿Qué factores son predecibles de la elaboración de un
duelo?
13. Definición de duelo:
Proceso de adaptación emocional frente a una pérdida,
de diversos tipos:
Muerte de un ser querido
Término de una relación
Fin de la vida laboral
Diagnóstico de una enfermedad terminal
Pérdida de una parte del cuerpo o de una función, etc.
Es una reacción natural, normal y esperable, que varía
según la perspectiva del valor que cada uno le da a lo
perdido
Es una vivencia personal, instransferible y dinámica
Varía según el contexto cultural
14. Elaboración del duelo:
Proceso psicológico que culmina con la aceptación de
la nueva realidad
Duración promedio: 6-12 meses
Ocurre en el 70% de los duelos:
- 45% en pocas semanas
- 43% en 18-24 meses
- 12% en más tiempo
15. Manifestaciones del duelo:
Cognitivas: pensamientos recurrentes del fallecido,
autorreproches, sensación de indefensión,
desesperanza, sensación de irrealidad, problemas de
memoria y concentración
Afectivas: tristeza, ansiedad, culpa, rabia, anhedonia y
soledad
Conductuales: llanto, intranquilidad, letargia,
aislamiento
Físicas: anorexia, insomnio, cansancio físico y quejas
somáticas diversas
16. Manifestaciones del duelo:
Síntomas (Lindemann):
- Sentimiento de desdicha
- Labilidad emocional
- Alteración del sueño y del apetito
17. Manifestaciones del duelo:
- Sensación de no haber hecho todo lo posible
- Ira/irritabilidad
- Aislamiento
- Preocupación por la imagen de la persona
18. Manifestaciones del duelo:
Otros síntomas (Parkes):
- Identificación con la pareja
- Negación de la realidad
- Ideas obsesivas por los acontecimientos que
rodearon la muerte
- Búsqueda de la persona
- Despersonalización/ crisis de identidad
19. Etapas del duelo:
Primera: estado de choque emocional intenso con
manifestaciones fisiológicas.
Segunda: estado depresivo. Es la etapa central y más
larga.
Tercera: reorganización o restablecimiento
20. Etapas del duelo (Bowlby):
1. Aturdimiento o shock:
Confusión, incredulidad y dificultad para comprender y
aceptar lo ocurrido
2. Anhelo y búsqueda de la persona perdida:
Nostalgia, angustia e hipervigilancia, asociado a deseos
de reunirse con el otro.
Sensación de abandono, miedo y enojo.
Recuerdos del fallecido y de las circunstancias de la
muerte.
21. Etapas del duelo (Bowlby)
3. Desorganización y desesperación
Hay clara conciencia de la pérdida
Tristeza, anhedonia y sensación de soledad
4. Reorganización
Aceptar la pérdida a nivel cognitivo y emocional
Modificar el vínculo con el fallecido
La vida vuelve a tener significado
22. Actividades del duelo
(Worden):
La persona que ha perdido un objeto de apego debe
resolverlo en forma activa
1. Aceptación de la realidad de la muerte
2. Experimentación del pesar y otras emociones
3. Aceptación de la nueva vida
4. Reanudación la nueva vida
23. Factores que determinan la
vivencia del duelo:
Muerte a tiempo/destiempo
Pérdida predecible/impredecible
Forma de morir
Salud física y/o mental
24. Factores que determinan la
vivencia del duelo:
Historia de pérdidas anteriores
Autoestima y personalidad
Tipo y calidad de la relación con la persona fallecida
Apoyo psicosocial
25. Factores determinantes del duelo:
Personales:
Edad
Sexo
Personalidad
Experiencias previas de duelo
Reacciones frente a pérdidas pasadas
Relación con el fallecido:
Tiempo y calidad de vida con la pareja
Ambientales:
Tiempo de preparación de la muerte
Apoyo psicosocial
Oportunidades vitales
26. Factores protectores de la
vivencia de duelo:
Fortaleza del yo
Resistencia emocional
Capacidad de adaptación
Entorno acogedor
28. Síntomas depresivos en el
duelo normal:
Dolor relacionado con gatillantes que recuerdan al fallecido:
Tristeza, llanto y nostalgia, con sensación de vacío o pérdida
Rabia de corta duración y hacia los responsables de la muerte
Angustia por mayor conciencia de la muerte personal
Se puede asociar a emociones positivas
Menor frecuencia de:
Enlentecimiento psicomotor (hay inquietud subjetiva)
Baja autoestima
Ideación suicida (a veces para morir en reemplazo del otro)
Culpa razonable, por lo que se hizo mal o se dejó de hacer en
el período de enfermedad. Sin rumiación obsesiva.
29. Síntomas depresivos en el
duelo normal:
Déficit funcional transitorio, o si se prolonga es leve
Alteración de ritmos biológicos:
Sueño hasta 1 año
Apetito y libido hasta 6 meses
Evolución es fluctuante y varía en cada individuo
Menor frecuencia de antecedentes familiares o personales
de depresión
No se recomienda el uso de fármacos, ya que es necesario
atravesar por un período de dolor para lograr la elaboración
del duelo
30. Complicaciones del duelo:
Depresión
Ansiedad generalizada o crisis de angustia
TEPT
Abuso de OH, tabaco o psicofármacos
Eventos cardiovasculares
Aumento de mortalidad (mayor en hombres <65 años)
Hombres: suicidio, accidente, enfermedad CV e infecciones
Mujeres: suicidio y DHC
31. Duelo patológico:
La reacción emocional es igual que en el duelo normal,
pero más intensa o prolongada en el tiempo
Frecuencia: 10-20% de las personas con duelo
33. Tipos de duelo complicado:
Duelo crónico:
- Duración excesiva
- Frecuente: en relaciones dependientes o
ambivalentes y ausencia de apoyo psicosocial
Duelo exagerado:
- Reacción muy intensa con conductas
desadaptativas
34. Tipos de duelo complicado:
Duelo inhibido:
- No aceptación de la realidad y negación de la expresión
emocional
Duelo retrasado:
- Vivencia de duelo luego de una 2º pérdida, con intensidad
excesiva
Duelo enmascarado:
- Manifestaciones físicas o psiquiátricas o conductas
disfuncionales, que no se asociación con la pérdida
35. Asociación duelo y depresión:
La mayoría de las personas en duelo sienten tristeza, pero
sólo algunas desarrollan depresión:
37% al mes, 20% al año y 7% a los dos años
Predictores principales:
estado previo de salud física y mental
consumo de sustancias
relación ambivalente/simbiótica
DSM 5: el duelo puede incluir síntomas depresivos, que
pueden ser normales (comprensibles o apropiados) o
pueden reflejar un EDM. Esta definición requiere el criterio
clínico, según la historia del individuo y las normas
culturales
36. Depresión asociada a duelo:
Baja autoestima y autodesprecio
Culpa sobre temas más allá de lo relacionado con la muerte
Enlentecimiento psicomotor importante
Mayor deterioro funcional
Ideación suicida y deseos de unión con el fallecido
Sentimientos de haber hecho algo que ha provocado la
muerte del ser querido
Experiencias alucinatorias diferentes al ver u oír al fallecido
37. Tratamiento del duelo
complicado:
Uso de antidepresivos puede atenuar los síntomas
depresivos, pero no aminoran la severidad del duelo
Se recomienda psicoterapia específica para el duelo
complicado: cognitivo conductual y constructivista
Grupos de autoayuda pueden ser útiles
Consejería y asesoramiento
38. T. de duelo complejo
persistente (DSM-5):
Síntomas persistentes por al menos 1 año después de
la muerte de alguien cercano, que provocan malestar
significativo o disfunción. Inconsistente con el contexto
cultural, religión o edad.
Al menos 1 de los síntomas siguientes:
Anhelo persistente del fallecido
Pena y malestar emocional intenso
Preocupación sobre el fallecido
Preocupación sobre las circunstancias de la muerte
39. T. de duelo complejo
persistente (DSM-5):
Al menos 6 de los síntomas siguientes:
Importante dificultad para aceptar la muerte
Incredulidad o anestesia emocional
Dificultades para recordar de manera positiva al fallecido
Amargura o rabia
Valoraciones desadaptativas sobre uno mismo
Evitación excesiva de los recuerdos de la pérdida
Deseos de morir para poder estar con el fallecido
Dificultades para confiar en otras personas
Sentimientos de soledad o desapego de otros
Sentir que la vida no tiene sentido o está vacía
Confusión sobre el papel de uno en la vida o de la identidad
propia
Dificultad para mantener intereses o hacer planes a futuro
40. Características del duelo por
viudez:
Estrés psicosocial severo
Pérdida del afecto y amor de pareja
Disolución parcial de la familia
Interrumpe el proyecto de vida
Modifica el curso biográfico
41. Características del duelo por
viudez:
Sentimientos de soledad y desamparo
Demanda apoyo psicosocial
Dependencia del apoyo psicosocial
Puede representar el inicio de la vejez
42. Puntos clave:
Existe una implicancia entre historia de vida,
psicopatología y duelo
Los duelos son hitos en la historia de vida
Las manifestaciones del duelo pueden ser prolongadas
El duelo patológico se presenta en un porcentaje bajo
Un duelo puede ser desencadenante de una condición
médica
43. Puntos clave:
Los factores edad y sexo no determinarían el proceso
de duelo por viudedad
Manifestaciones menos intensas inicialmente, pero
más prolongadas en el tiempo
Pueden ocurrir las mismas complicaciones que en
jóvenes
Menos complicaciones psicológicas y mayor frecuencia
de complicaciones físicas discapacidad y deterioro
cognitivo (Estudio U. de Duke)
44. Bibliografía
Asociación Americana de Psiquiatría. DSM-5. 2014.
Balk D. The psychology of death and dying in later life. Handbook of the psychology of aging, 8º
edition, 2016, 475-489
Belsky Janet K. Psicología del envejeimiento. Masson, S. A. 1996
Kaplan y Sadock. Sinopsis de Psiquiatía. Ed. Wolters Kluwer, 11º Edición, 2015
Miller MD. Complicated grief in late life. Dialogues in clinical neuroscience, vol 14, nº2, 2012
Rosenzweig A et al. Bereavement and late-life depression: grief and its complications in the elderly.
Annu. Rev. Med. 1997. 48:421-28
Tesis “Duelo y Depresión en el adulto mayor”. Ana María Chavez López, Asociación Mexicana de
Tanatología. Octubre, 2011
Retamal P. Enfermedades del ánimo. Ed. Mediterráneo, 2012
Shah SN et al. Late-life bereavement and complicated grief: a proposed comprehensive framework.
Aging and Mental Health, vol 16, nº1, January 2012, 39-56
Notas del editor
Al hacerse más dependientes de los hijos, no desarrollan nuevas habilidades, lo que lleva a menor autoestima.
Mayor conciencia de la muerte personal se asocia la muerte de personas de su misma generación
Los AM tienden a permanecer en la misma casa
No es un trastorno mental
Cambia momento a momento, con una cronología compleja
Luto varía mucho según el contexto cultural
Rituales evitan negación y aislamiento
Enojo asociado a frustración
Vínculo: presente en la memoria
Psicólogo estadounidense que ha publicado bastante sobre el duelo
Definió tareas en base a la teoría de Bowlby
Adaptarse a los cambios: adquiere más importancia el apoyo por la red social
Recolocar emocionalmente al fallecido se refiere a redefinir la relación.
Al final el dolor no desaparece totalmente, sino que se vuelve limitado y puede reaparecer con algunos desencadenantes, pero de forma breve y matizada por afectos positivos. Los recuerdos agridulces pueden durar toda la vida
Factores que determinan la intensidad y duración del duelo
Edad: adolescentes reaccionan con más rabia por ejemplo
Personalidad: peor si hay incapacidad para tolerar el malestar o antecedente de depresiones previas
Importancia de la relación: peor si es un hijo o conyuge
Tipo de relación: ambivalentes o dependientes o narcicistas (el otro como una prolongación para satisfacerse a sí mismo), o cuando son matrimonios con muy buena relación
Tener mayor preparación previo a la pérdida (Duelo anticipado) es un protector para desarrollar un duelo normal (excepto si enfermedad es muy larga y sufrida)
Muerte traumática o por suicidio es peor, o por una enfermedad en donde no se pudo prestar la ayuda suficiente (o sida)
Apoyo psicosocial incluye apoyo por familiares y amigos que permitan hablar de la pérdida, además de la situación económica y laboral
Evolución fluctuantes vs depresión que es más estable
Ocurren en un 15% de los duelos
TEPT ocurre en muertes antinaturales y violentas, como homicidio o suicidio
Eventos cv se asocian a mayores conductas de riesgo para la salud
No se asocia a deterioro funcional: una de las principales diferencias con depresión
Trastornos de angustia como crisis de pánico o fobias
Dsm IV: dg EDM sólo cuando los síntomas persisten después de 2 meses de la pérdida
Síntomas que en teoría se observan más frecuente que en otros tipos de depresión. Discutido.
6 meses en niños
Manifestaciones menos intensas puede ser a que la muerte para ellos es más predecible o cercana
Una variable confundente es que los que han llegado a la vejez tengan mejor salud