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- 2. Ecografía Oftálmica • Técnica no invasiva • Sonido-interfaces • Indispensable cuando la opacidad de medios no permite observar estructuras.
- 4. Historia • Fue utilizado por primera vez en oftalmología en 1956 por Mundt y Hughes. • En 1958, Baum y Greenwood desarrollaron el primer ultrasonido bidimensional (B-scan). • En la década de los 90, Pavlin y asociados popularizaron el uso de altas frecuencias de ultrasonido para la evaluación del segmento anterior.
- 5. Indicaciones Lesiones de cámara anterior Lesiones del cristalino Lesiones de iris y cuerpo ciliar Patologías del vítreo Desprendimientos Tumores Morfología del globo ocular
- 8. Propiedades del ultrasonido Reflexión del sonido Vibración mecánica Alta frecuencia (20 KHz) Fuente vibratoria Impulsos eléctricos en mecánicos
- 9. Propiedades del ultrasonido Ondas Longitud (λ) Frecuencia (F) Período (T) Amplitud (A) Características de las ondas A mayor frecuencia, menor longitud de onda, menor penetración tisular, pero mejor resolución.
- 10. Propiedades del ultrasonido • Resistencia al paso del sonido Impedancia acústica • Propiedades elástica y densidad • Distintas velocidades • Absorción, transmisión y reflexión Velocidad del sonido
- 11. Velocidad de transmisión del sonido Agua 1480 mm/s Vítreo 1532 m/s Tejido blando 1550 m/s Sangre 1585 m/s Cristalino 1641 m/s Hueso 3500 m/s
- 12. Factores que intervienen en las características observadas en el monitor Absorción y refracción de ultrasonido Ángulo de incidencia del ultrasonido Tamaño, forma y consistencia de la interfaz.
- 13. Absorción y refracción Mayor densidad Mayor absorción Menor transmisión Menos brillante en la eco B Menor desviación en la eco A
- 14. Ángulo de incidencia Colación de la sonda perpendicular Posición oblicua deflexión de menor amplitud
- 15. Tamaño, forma y consistencia de la interfaz
- 16. Instrumentación Ecografía modo A Unidimensional Ecos: Picos verticales A-scan (10-15 MHz) Vector A-scan A-scan estandarizado
- 17. Instrumentación Ecografía modo B Bidimiensional Amplificación logarítmica Haz de sonido estrecho y enfocado 10 MHZ
- 18. Instrumentación • Doppler: emite un haz de ultrasonido para detectar el flujo sanguíneo.
- 19. Instrumentación Ultrabiomicroscopía Biométrica Morfológica Funcional Segmento anterior Utilidades
- 21. Anestésico Copa de silicona Medio de inmersión Realización del estudio (UBM)
- 22. Realización del estudio (Eco modo A y B) Posición del paciente y el médico Sondas de mayor frecuencia, mejor resolución Variación de ganancia Marca en la sonda Lectura de la ecografía Incidencia (transversal, longitudinal, axial)
- 47. Bibliografía • Pinto, F. (2013). Atlas de ecografía oftálmica (1ra ed.). Portugal: Ondagrafe - Artes Gráficas • Nuñez, E. (2019). Ecografía oftálmica: técnica y revisión de la patología más frecuente. Sociedad Española de Radiología Médica. • Frazier, S. (2002). Ultrasound of the eye and Orbit. (2da ed). Westline Industrial Drive: St. Louis, Missouri. • Gómez, S. (2010). Biomicroscopía Ultrasónica Anterior: BMU. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda (Madrid). Recuperado de: https://sociedadoftalmologicademadrid.com/revistas/revista-2010/m2010-05.htm • Hassan, S. (2017, 10 de agosto). Ocular Ultrasound. Recuperado de: https://www.slideshare.net/DrShahNoorHassan/ocular- ultrasound • Coleman, J. (2014, 13 de diciembre). Normal eye at 10 and 20 MHZ. Recuperado de: https://es.slideshare.net/jrobertobrito/ultrasonografia-ocular-clase-uno
Notas del editor
- Definición La ecografía ocular es una técnica no invasiva, ampliamente disponible y de fácil realización que aporta información adicional al examen físico en circunstancias en las que éste se encuentra limitado. La ecografía oftálmica es un examen de imagen estructural que nos proporciona información sobre las propiedades mecánicas de los tejidos, resultantes de la interacción entre el sonido y las interfaces que encuentra durante su propagación. Es, por tanto, una técnica indispensable en la evaluación oftalmológica, que cobra aún más importancia en situaciones en las que la opacidad de los medios no permite la observación del segmento posterior del globo ocular, ni la realización de otros exámenes como la fluorescencia. angiografía (AF) o tomografía de coherencia óptica (OCT).
- Modalidades La ecografía oftálmica se puede llevar a cabo en tres modalidades distintas, cada una con su valor diagnóstico: La biomicroscopía ultrasónica, que utiliza sondas con frecuencias entre 35 y 70 MHz, es de utilidad para valorar el segmento anterior. La ecografía modo-A (o amplitud), que proporciona una imagen unidimensional en forma de deflexiones verticales que representan los ecos desde cada tejido distinto dentro de la órbita. La ecografía en modo-B (o brillo), a la que nos referiremos a lo largo de esta revisión.
- Historia El ultrasonido fue utilizado por primera vez en oftalmología en 1956 por dos oftalmólogos estadounidenses, Mundt y Hughes. Usando amplitud de tiempo (A-scan) para evaluar un tumor intraocular, demostraron que el ultrasonido tenía potencial como herramienta de diagnóstico. En 1958, Baum y Greenwood desarrollaron conjuntamente el primer ultrasonido bidimensional (inmersión) en modo de brillo (B-scan). En la década de 1960, Jansson y asociados, en Suecia, utilizaron ultrasonido para medir las distancias entre las estructuras del ojo. A fines de la década de 1980, la imagen doppler color (cdi) comenzó a utilizarse para la evaluación de los trastornos oculares y orbitarios. En la década de los 90, Pavlin y asociados popularizaron el uso de altas frecuencias de ultrasonido para la evaluación del segmento anterior. En los últimos años, la digitalización de la ecografía ha mejorado enormemente su potencial y aplicaciones clínicas. Esta computarización ha hecho posible el desarrollo de imágenes de ultrasonido tridimensionales en oftalmología.
- Indicaciones: Se encuentra indicada ante la sospecha de diversas entidades, dentro de las que podemos enumerar: Lesiones de la cámara anterior (hipema). Lesiones del cristalino (catarata, luxación y subluxación). Lesiones del iris y de los cuerpos ciliares. Patología del vítreo (degeneración, hialosis asteroide, hemorragia, infección) Desprendimiento de membranas (retina, coroides o desprendimiento hialoideo). Masas y pseudomasas de la pared posterior (melanoma, metástasis, nevus, hemangioma, hemorragia subrretiniana y granulomas). Presencia de calcificaciones y cuerpos extraños. Valoración de la morfología y tamaño del globo ocular, movimientos oculares y diámetro de los nervios ópticos.
- Contraindicaciones Las contraindicaciones son raras, siendo las más importantes la sospecha de perforación ocular y la cirugía reciente, ya que la presión inadvertida que se puede ejercer sobre el globo ocular puede ocasionar una extrusión de su contenido.
- Propiedades del ultrasonido El examen de ultrasonido se basa en el principio de reflexión del sonido. El ultrasonido corresponde a una vibración mecánica de alta frecuencia (superior a 20 KHz) inaudible para el oído humano y producida a partir de una fuente vibratoria ubicada en un transductor – sonda, que transforma los impulsos eléctricos en mecánicos y viceversa. Este fenómeno se conoce como efecto piezoeléctrico.
- La propagación de las ondas acústicas provoca vibraciones en el medio por el que pasan, produciendo deflexiones longitudinales con zonas alternas y periódicas de compresión y rarefacción (proceso por el que un cuerpo o sustancia se hace menos denso. Las ondas de rarefacción (expansivas) se alargan con el tiempo (del mismo modo que las olas del mar se extienden al recalar en la playa)), cuyas características físicas son: Longitud de onda (λ) – distancia entre los fenómenos de rarefacción y compresión. Frecuencia (f) – número de oscilaciones producidas en un segundo, medido en hercios (Hz). Periodo (T) – tiempo en que se repite el mismo fenómeno (inverso de la frecuencia). Amplitud (a) – intensidad de la onda sonora. La frecuencia determina la capacidad del ultrasonido para discriminar dos puntos cercanos: resolución espacial. Así, a mayor frecuencia, menor longitud de onda, menor penetración tisular, pero mejor resolución. Como el ojo es un órgano superficial, nos interesa obtener la mejor resolución posible y por eso utilizamos sondas de 10, 20, 35 o 50 MHz, estas dos últimas utilizadas en ultrasonido de alta resolución - ultrabiomicroscopía (UBM) para el estudio de el segmento anterior del globo ocular.
- La impedancia acústica (Z) corresponde a la resistencia que ofrece un determinado medio al paso del sonido. La velocidad del sonido (c) es constante para cada material y depende de sus propiedades elásticas y densidad. Así, el ultrasonido se transmite a través del medio ocular a distintas velocidades (más rápida en medio sólido que en medio líquido) y, al ir encontrando las distintas estructuras intraoculares, sufre procesos de absorción, transmisión y reflexión - ECO, que vuelve a la sonda y se convierte en una señal eléctrica. Luego se amplifica, lo que permite reconstruir una imagen bidimensional que se muestra en el monitor en tiempo real.
- La reflexión del sonido se produce siempre que, a su paso, encuentra interfaces con diferente velocidad de transmisión e impedancia acústica, que depende de los tejidos que atraviesa, por ejemplo cristalino (sólido) - vítreo (líquido) - retina (sólido). VELOCIDAD DE TRANSMISIÓN DEL SONIDO EN DISTINTOS TEJIDOS • Agua - 1480 mm/s • Acuoso/Vítreo - 1532 m/s • Tejido blando - 1550 m/s • Sangre - 1585 m/s • Cristalino - 1641 m/s • Hueso - 3500 m/s
- Las características del eco observado en el monitor (en forma de puntos en modo B y desviaciones de la línea base en modo A) dependen de varios factores: • Absorción y refracción de ultrasonido • Ángulo de incidencia del ultrasonido • Tamaño, forma y consistencia de la interfaz.
- Absorción y refracción: El sonido es parcialmente absorbido por el medio por el que pasa. Cuanto más denso sea este medio, mayor será la absorción y menor la transmisión a las estructuras posteriores, que aparecerán menos brillantes en modo B y con menores desviaciones en modo A. Los párpados constituyen el primer obstáculo para la progresión del sonido, pero en nuestra experiencia no encontramos diferencias significativas entre la exploración realizada sobre los párpados o sobre la córnea/conjuntiva. Un cristalino opacificado, por el contrario, provoca una gran absorción acústica e impide obtener un examen del segmento posterior con suficiente calidad, por lo que es necesario utilizar incidencias que pasen junto al cristalino. Los cuerpos extraños intraoculares o las interfases con el hueso o la densidad cálcica (osteoma, retinoblastoma, drusas del nervio óptico) también impiden la transmisión del sonido más allá de ellos, dando lugar a la presencia de un cono de sombra posterior a la lesión – sombreado
- Ángulo de incidencia: El ángulo de incidencia del ultrasonido es uno de los factores que influyen en el brillo (modo B) y la amplitud (modo A) del eco devuelto. Por lo tanto, la sonda debe colocarse perpendicular a la superficie a estudiar siempre que sea posible. Cuando se coloca oblicuamente, parte del sonido se refleja pero no vuelve a la sonda y la deflexión obtenida es de menor amplitud. Por tanto, cuando es importante estudiar la periferia de la retina, el paciente debe mirar en la dirección de la lesión, para permitir la correcta colocación de la sonda y optimizar la exploración.
- Tamaño, forma y consistencia de la interfaz: sabemos que cuanto más plana es la superficie a estudiar, mayor es el brillo (modo B) y la amplitud (modo A) del eco. Con una interfaz curva, irregular o esférica hay una gran dispersión del sonido e incluso con la sonda perpendicular la señal de retorno siempre será de peor calidad.
- Instrumentación Los detalles específicos sobre el procesamiento de la señal, así como la forma en que finalmente se muestran los ecos, varían entre los diferentes tipos de instrumentos de ultrasonido. La ecografía A y B son los tipos de sistemas de visualización de ultrasonidos más utilizados en oftalmología, aunque en ocasiones también se utiliza la ecografía doppler. La ecografía A es una visualización acústica unidimensional en la que los ecos se representan como picos verticales desde una línea de base. El espaciado de los picos depende del tiempo requerido para que el haz de sonido alcance una interfaz dada y para que su eco regrese a la sonda. Hay varios tipos de pantallas de exploración A que se utilizan en oftalmología. Estos incluyen el A-scan que se utiliza principalmente para la medición de la longitud ocular axial, el vector A-scan que puede ocurrir simultáneamente en un B-scan y el A-scan estandarizado. El A-scan utilizado para la mayoría de las mediciones axiales de la longitud del ojo emplea amplificación lineal, un transductor enfocado y una frecuencia de entre 10 y 15 MHz. El vector A-scan incorpora las mismas características que el B-scan del que se deriva. Y la exploración A estandarizada incorpora una curva de amplificación en forma de S para mejorar la diferenciación de tejidos. La ecografía estandarizada utiliza la combinación de la ecografía modo B mas la ecografía modo A.
- La ecografía B-scan produce una sección acústica bidimensional (similar a una fotografía) utilizando tanto la dimensión vertical como la horizontal de la pantalla para indicar la configuración y la ubicación. Una sección de tejido es examinada por un transductor oscilante que emite un haz de sonido que "corta" a través de un tejido, como el corte de un cuchillo. La mayoría de los instrumentos oftálmicos B-scan utilizan amplificación logarítmica y requieren un haz de sonido estrecho y enfocado para mostrar una imagen de sector bidimensional. Además, la mayoría de los transductores oftálmicos B-scan funcionan a una frecuencia en el rango de 10 MHz.
- Doppler: Un instrumento doppler emite un haz de ultrasonido pulsado o continuo que se utiliza para detectar el flujo sanguíneo por medio del desplazamiento doppler.
- Ultrabiomicroscopía: Esta técnica permite una evaluación biométrica, morfológica y funcional del segmento anterior, incluyendo la cápsula posterior del cristalino y los cambios del cuerpo ciliar (que no hemos logrado estudiar con otras técnicas). Se considera una técnica imprescindible en el estudio de los tumores del segmento anterior ocular. Otras utilidades son los casos de glaucoma y su seguimiento postoperatorio. Es una técnica útil, así mismo, en pacientes que presenten opacidad de medios y por ello se vea dificultada la exploración del segmento anterior ocular. En el campo de la cirugía refractiva, la BMU es una herramienta más para la medición de los diámetros del segmento anterior. Otras utilidades: tumores del segmento anterior, glaucoma (amplitud de la de la cámara anterior ocular, iris plateau, estimar la filtración del humor acuoso en el postoperatorio), traumas (sospechas de recesión angular o ciclodiálisis, valorar la presencia de membrana ciclítica, sinequias anteriores, signos de luxación o subluxación de cristalino, y especialmente útil en casos de hipemas y otras opacidades de medios),
- Quiste iridiano Iridotomia permeable
- Para su realización el paciente se colocará en posición de decúbito supino. La BMU generalmente es un método de contacto y requiere la instilación de anestésico tópico. Posteriormente, se coloca una copa de silicona o cazoleta que retendrá el medio de inmersión bien solución salina, bien gel, que actúa como interfaz para los ultrasonidos. Se aconseja realizar una exploración detallada por meridianos.
- Examen ecográfico La ecografía de contacto modo A y modo B, realizada en los párpados (con interposición de gel para una mejor transmisión del sonido), o en la córnea/conjuntiva (con anestesia tópica), nos ofrece un valioso conjunto de información siempre y cuando se lleve a cabo el examen con método, tiempo y conocimiento previo de la historia del paciente y observación clínica. Siempre que realicemos una ecografía, debemos tener en cuenta algunos principios básicos: En cuanto a la posición del paciente, la exploración es más cómoda si está tumbado y el médico está al lado de la cama con el ecógrafo de lado (derecho o izquierdo, según se prefiera). Las sondas de mayor frecuencia proporcionan una mejor resolución, necesarias para estudiar la pared ocular, el nervio óptico y los músculos oculomotores. La variación de ganancia (amplificación de la señal) permite optimizar el segmento a estudiar. Ante una hemorragia vítrea, con la ganancia aumentada detectamos incluso sangre diluida, pero si reducimos la ganancia identificamos también un probable edema de la mácula. La sonda tiene una marca cerca de su extremo, que corresponde a la parte superior del ecograma. Al leer un ecograma, el lugar donde está tocando la sonda corresponde al lado izquierdo de la imagen y el área del segmento posterior a estudiar se ubica en el lado derecho. En el ecograma se debe registrar la incidencia utilizada (transversal, longitudinal o axial) así como el cuadrante o meridiano estudiado.
- En el estudio ecográfico podemos reconocer fácilmente las estructuras si utilizamos algunas de ellas como puntos de referencia: En el segmento anterior, la estructura más externa del globo ocular es la córnea, a veces difícil de identificar, que aparece como una fina línea ecogénica. Posteriormente se identifican dos estructuras anecoicas: la cámara anterior (entre la córnea y el iris) y el cristalino, una estructura anecoica de morfología ovalada y localización central, delimitada por dos finas cápsulas, la anterior y la posterior. Entre el iris y el cristalino se encuentra otra estructura anecoica, la cámara posterior, de menor tamaño y a ambos lados del cristalino se identifican dos estructuras hipoecogénicas, los cuerpos ciliares. El segmento posterior está compuesto por el vítreo, una gran cavidad anecoica delimitada anteriormente por el cristalino y posteriormente por la pared posterior (con sus tres capas), que se visualiza como una línea ecogénica cóncava interrumpida por el disco óptico. Posterior al globo ocular encontramos el nervio óptico, hipoecogénico, la grasa retroocular hiperecogénica y los músculos extraoculares, hipoecogénicos. Mediante el estudio Doppler color podemos identificar la arteria y la vena central de la retina, así como las arterias ciliares posteriores.
- Estafiloma Posterior
- Traumatismo Ocular
- Catarata
- Cristalino Luxado
- Degeneración hialoidea
- Hemorragia vítrea
- Bandas y membranas
- Hialosis asteroidea
- Hemorragia subhialoidea
- El dibujo muestra los distintos tipos de desprendimientos: Se visualiza como membranas con morfología en V, que se extiende desde la ora serrata hasta la papila En formas de líneas biconvexas que no alcanzan la ora serrata ni la papila Desprendimiento vítreo que se visualiza como una línea que cruza por delante de la papila.
- DR+DVP
- DR exudativo
- DR traccional
- Desprendimiento coroideo
- El beso de la coroides
- Endoftalmitis Cambios de ecos vítreos de baja intensidad, altas ganancias, engrosamiento de la capa corio retinal. DVP Desprendimiento coroideo
- Drusas
- Retinoblastoma con y sin calcificación
- Melanoma