Edema agudo pulmonar

1. Edema agudo
pulmonar
Cuitláhuac Arroyo R.
Residente primer año de cardiología.

2. Caso clínico
▪ Masculino 65 años.
▪ FRCV: edad, género, tabaquismo, dislipidemia,
sedentario, dieta, HAS, DM2, ERC KDOQI III.
▪ Antecedente de ICC NYHA III, FARVM, IAM hace 2 años.
Metformina 850mgVO c/ 24 horas
Furosemida 20mgVO c/24 horas
Losartan 25mgVO c/24 horas
Metoprolol 50mgVO c/24 horas
Atorvastatina 20 mgVO c/24 horas
ASA 150mgVO cada 24 horas

3. Caso clínico
▪ Acude programado a realización de cateterismo
diagnóstico con estudio de gamagrafía cardiaca que
concluye IAM posteroinferior con tejido miocárdico
viable, IAM de apex sin viabilidad.
▪ ECOTT de envío FEVI 61%, dilatación biauricular.
▪ Cateterismo cardiaco: coronarias sin lesiones
significativas. Se inician líquidos para prevenir nefropatía
por contraste.
TA 190/110, RVM 110, FR 24,Temp 36, Sat 83%
Familiar refiere no ha tomado sus medicamentos desde
un día antes*

4. Caso clínico
▪ Cianosis, taquipnea, uso de músculos accesorios de la
respiración, plétora yugular +++, sudoración profusa,
campos pulmonares con estertores crepitantes difusos,
RsCs irregularmente irregulares, no S3 ni soplos.
Extremidades con edema +.

5. Contenido
▪ Definición
▪ Tipos de edema agudo pulmonar
▪ Breve reseña del edema pulmonar no cardiogénico
▪ Edema pulmonar cardiogénico
▪ Fisiopatología
▪ Diagnóstico y evaluación
▪ Tratamiento

6. Definición
Acumulación excesiva de fluido en el espacio extravascular
pulmonar (intersticio y alveolos) que impide la oxigenación
normal de la sangre.
Ware LB, Matthay MA.Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

7. Tipos
Aumento de la
presión
hidrostática
(presión en cuña).
Alteración en la
permeabilidad de
la membrana
(SDRA).
Cardiogénico No cardiogénico
Ware LB, Matthay MA.Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

8. Edema pulmonar no cardiogénico: Síndrome
de distrés respiratorio agudo (SDRA)
Síndrome clínico de disnea severa de inicio rápido, hipoxemia,
e infiltrados pulmonares difusos que llevan a insuficiencia
respiratoria.
Acute Respiratory Distress Syndrome. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e, 2012
Acute Lung Injury and theAcute Respiratory Distress Syndrome, Principles of Critical Care, 3e, 2005

9. Criterios diagnósticos
Síntomas respiratorios dentro 1 semana con insulto conocido, o síntomas nuevos o que
empeoran en la ultima semana
Opacidades bilaterales consistentes con edema pulmonar en radiografía de tórax oTAC, no
deben explicarse por derrame pleural, colapso lobar o pulmonar o nódulos pulmonares
La falla respiratoria no debe explicarse por falla cardiaca o sobrecarga de fluidos, se
requiere una evaluación objetiva para excluir edema pulmonar hidrostático si no hay
factores de riesgo para SDRA
Falla moderada o severa en oxigenación Leve PaO2/FiO2 >200 mmHg, pero
≤300 mmHg, PEEP o CPAP ≥5 cm
H2O.
Moderada PaO2/FiO2 >100 mmHg, pero
≤200 mmHg, PEEP ≥5 cm H2O.
Severa PaO2/FiO2 <100 mmHg, PEEP ≥5
cm H2O.
Acute Respiratory Distress Syndrome:The Berlin Definition.TheARDS DefinitionTask Force. JAMA. 2012; May 21, 2012

10. Factores de riesgo
Neumonía Sepsis no pulmonar
Aspiración contenido gástrico Trauma mayor
Lesión por inhalación Pancreatitis
Contusión pulmonar Quemaduras severas
Vasculitis pulmonar Choque no cardiogénico
Ahogo Sobredosis drogas
Transfusiones múltiples o lesión pulmonar
asociada a transfusión
JThorac Dis. Jun 2013; 5(3): 326–334.

11. Manejo inicial SDRA
Acute Respiratory Distress Syndrome, Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e, 2012

12. Edema pulmonar cardiogénico

13. Fisiopatología
Ware LB, Matthay MA.Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
Presión auricular izquierda:
18-24 ---> edema intersticial
≥ 25 ---> edema alveolar

14. Fisiopatología
Guyton. Fisiología médica. 12va ed.

15. Solymosi EA, Kaestle-Gembardt SM,Vadasz I,Wang L, Neye N, ChupinCJA, et al. Chloride transport-driven alveolar fluid
secretion is a major contributor to cardiogenic lung edema. Proc Natl Acad Sci. 2013 Jun 18;110(25):E2308–E2316
ENaC: Epithelial Na+ channel.
CFTR: Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator.
NKCC1: Na+, K+, Cl- cotransporter.

16. Diagnóstico y evaluación:
▪ Disnea, taquipnea, hipoxemia, diaforesis profusa,
tos y expectoración “asalmonada”.
Isquemia, descompensación
ICC, disfunción mitral o
aórtica, sobrecarga hídrica.
Sepsis, neumonía,
broncoaspiración,
quemaduras, transfusión.
Ware LB, Matthay MA.Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
*Enfocarlahistoriaa
determinarlacausa*

17. Exploración física
Soplos
DVJ
Hepatomegalia
Edema*
Extremidades
calientes
Sepsis
Foco infeccioso
Cardiogénico
Nocardiogénico
Ware LB, Matthay MA.Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

18. ▪ ¿Cual es la sensibilidad y especificidad
del S3?
Ware LB, Matthay MA.Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

19. Auscultación pulmonar
▪ Poco útil para diferenciar uno de otro: estertores
inspiratorios y roncus.
Ware LB, Matthay MA.Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

20. Gabinete
▪ EKG
▪ Enzimas cardiacas
▪ Amilasa-lipasa
▪ Electrolitos séricos
▪ BNP
▪ Rx de tórax
Ware LB, Matthay MA.Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
BNP > 500 BNP< 100
VPP 90% VPN 90%

21. Radiografía de tórax
Ware LB, Matthay MA.Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
Cardiogénico: 51 años IAM anterior.
Líneas B. “Cuffing” peribronquial.
No cardiogénico: 22 años NAC por s.
pneumoniae, SDRA.
Broncograma, respeta lobulo sup.

22. Rx de tórax
Limitaciones de la Rx de tórax.
Se requiere incremento de agua en pulmón de 30% para ser
visible
Materiales radioopacos (hemorragia, pus, CA peribronquial)
imágenes similares a edema pulmonar.
Mala técnica (rotación, penetración, espiración, presión positiva,
etc)
Variabilidad interobservador.
Ware LB, Matthay MA.Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

23. Ancho del pedículo vascular
Wang H, Shi R, Mahler S, Gaspard J, Gorchynski J, D’Etienne J, et al.Vascular PedicleWidth on Chest Radiograph as a
Measure ofVolume Overload: Meta-Analysis.West J Emerg Med. 2011;12(4):426–32.
Valor > 71 mm (portatil)
Valor > 62mm (PA)

24. Ware LB, Matthay MA.Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

25. Ecocardiograma
▪ Efectivo en identificar disfunción valvular y sistólica.
▪ En menor grado para detectar disfunción diastólica.
▪ Nuevas técnicas Doppler tisular.
Ware LB, Matthay MA.Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
No debido a alteraciones agudas
en función sistólica o diastólica,
disincronia cardiaca o
insuficiencia mitral isquémica.
Disminución en la capacidad
sistólica y diastólica delVI para
adaptarse a cambios agudos.
Am J Cardiol 2012;109:1472–1481

26. Cateterización de la arteria
pulmonar
▪ Medición de presión en
cuña (gold standard).
▪ No se sustituye por la
PVC.
Ware LB, Matthay MA.Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

28. Precipitantes de edema agudo pulmonar
Taquiarritmias o bradiarritmias
Infección, fiebre.
Infarto agudo del miocardio
Hipertensión severa
Insuficiencia mitral o aórtica severa
Aumento del volumen circulatorio (Na+, transfusión, embarazo)
Demandas metabólicas aumentadas (hipertiroidismo, ejercicio)
Tromboembolia pulmonar
Mala adherencia terapeutica (descontinuación súbita de medicamentos
para ICC)
Manual de medicina interna Harrison 18 ed. Edema agudo pulmonar.

29. Tratamiento
▪ Estabilización inicial: O2, monitor y vía IV.
Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Uptodate
Diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos*

30. Objetivos del tratamiento
Manual de urgencias cardiovasculares. INCICH 3ra edición. Mcgraw Hill

31. Oxigenación y soporte
ventilatorio
▪ Mantener saturación ≥ 90% (paO2 60 mm Hg).
▪ Distrés respiratorio, acidosis respiratoria o
hipoxemia persistente: presión positiva no invasiva.
Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Uptodate

32. Tintinalli's Emergency Medicine:A Comprehensive StudyGuide, 7e > Chapter 57. Congestive Heart Failure and
Acute Pulmonary Edema

33. Diuréticos IV
▪ Mejoran disnea y alivio de congestión (IB).
▪ Dosis óptima no establecida. Infusión continua no
ha demostrado mejoría en mortalidad.
▪ Recomendación:
Sin uso previo de diurético de asa Furosemida 40mg IV
Uso previo de diurético de asa Furosemida 2.5 x dosis
habitual IV
Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Uptodate

34. Terapia vasodilatadora
▪ Adyuvante a diuréticos para alivio de disnea en
ausencia de hipotensión sintomática.
▪ Considerar enTAS > 110 para disminuir presión en cuña
y resistencia vascular sistémica.
▪ Contraindicado en estenosis aórtica y mitral.
Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart AssociationTask Force on practice guidelines.
Nitroglicerina: puede reducir isquemia cardiaca y
regurgitación mitral. Disminuye precarga y postcarga *
5-10 mcg/min
Incrementos 5-10
mcg c/5-10 min
Máximo 200-
400mcg/min

35. Inotrópicos
▪ No se recomiendan como uso rutinario (mayor
isquemia miocárdica, arritmias ventriculares y muerte).
▪ Pacientes con hipotensión (TAS < 85 mmHg),
hipoperfusión o choque.
Terapia puente:
revascularización,
transplante,
dispositivo de
asistencia ventricular.
Disfunción sistólica
severa:
Mantener perfusión
sistémica.
Paliativo:
Pacientes ICCAHA D
Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart AssociationTask Force on practice guidelines.

36. Milrinona
• Inhibidor de
fosfodiesterasa III
• Inhibe degradación
de AMPc y mejora
contractibilidad
• Disminuye
resistencia vascular
pulmonar.
• Mejora complianza.
Dobutamina
• Agonista B-1
• Mejora volumen
sistólico y GC.
• 2-20 mgc/Kg/min.
Dopamina
• Dosis dopa 1-3, beta
3-10, alfa > 10
mcg/kg/min.
Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Uptodate

37. Opiaceos
▪ Morfina es venodilatador y levemente dilatador
arterial.
▪ Disminuye disnea y ansiedad
▪ Dosis 2-4mg IV (junto a antiemético).
▪ Vigilar depresión respiratoria *
Acute Card Care 2011 Jun;13(2):76

39. Posterior a estabilización
▪ Betabloqueadores.
▪ IECA o ARA II
▪ Digoxina
▪ Antagonistas de la aldosterona.
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59

40. Gracias por su atención!!