ENFERMERIA

1. TRASPLANTE
CARDIACO

2. HISTORIA
Las intervenciones cardiacas se realizaron en el Perú desde el año
1953, en el Hospital del Obrero (HNGAI), cirugía intracardiaca:
Valvulotomía mitral.
El 27 de Marzo de 1972 el Dr. Merino Molina y el Dr. Carlos Alcántara,
en el Hospital del Empleado (HNERM), realizan el primer trasplante
cardiaco del país en una paciente de 29 años, lamentablemente la
paciente falleció 37 hrs después de la intervención por “rechazo
agudo”
1991 – Clínica San Borja / Dr. Bracamonte – Trasplante a paciente
de 59 años con cardiomiopatía dilatada.
1993 – HNGAI / Dr. Primo Pacheco – Trasplante cardiaco
1992 – Creación de Instituto Nacional del Corazón del Seguro Social
(INCOR) que a través de los años se ha consolidado siendo el año
2010 el reinicio del programa de trasplante cardiaco.

3. Estadística
Polo Lecca GC, Soplopuco Palacios FR, Alarco Leon WA, Aguirre Zurita ON, Aguilar Carranza C, Villarroel Villa RE, et al. Características
epidemiológicas de receptores de trasplante cardiaco en el Perú, 2010-2020. Arch Peru Cardiol Cir Cardiovasc. 2021;2(4):233-239.
Características epidemiológicas de receptores de trasplante cardiaco en el
Perú, 2010-2020
Ochenta y seis pacientes fueron
trasplantados en 10 años, la mediana de
edad fue de 41 años (RIQ 28-56), con
predominancia de varones (66,3%). Las tres
primeras causas de indicación de trasplante
cardiaco fueron: cardiomiopatía dilatada
(48,9%), cardiopatía isquémica (17,4%) y
miocarditis (6,9%). El tiempo de isquemia
total fue de 160 min (RIQ 129,7-233,5). La
sobrevida al año, cinco y diez años fue de
84,8%, 73,6% y 65,7%, respectivamente. La
principal causa de muerte fue la infecciosa
(39,1%) y de origen desconocido (26%)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10506564/

4. EsSalud: INCOR realizó 109 trasplantes de
corazón durante los últimos trece años
Entre marzo de 2010 y mayo de 2023, el INCOR realizó 109 trasplantes
cardíacos (13 pediátricos y 96 a adultos), con resultados positivos de
sobrevida como en la mejora de la calidad de vida de los pacientes.
http://noticias.essalud.gob.pe/?inno-noticia=essalud-incor-realizo-109-trasplantes-de-corazon-
durante-los-ultimos-trece-anos

5. TRASPLANTE CARDIACO
El trasplante cardiaco es una cirugía que se realiza para extirpar un
corazón lesionado o enfermo en un paciente receptor y reemplazarlo por
el corazón sano de un donante

6. MARCO LEGAL - PERU
LEY 26842
• 1997
• Ley General de
Salud
LEY 28189
• 2004
• Ley General de
Donación y
Trasplante de
Órganos y Tejidos
LEY 29471
• 2009
• Ley que promueve
la obtención, la
donación y el
trasplante de
órganos o tejidos
humanos
LEY 30473
• 2016
• Los familiares de
los peruanos que
decidan donar
órganos a su
muerte no podrán
revocar la voluntad
tras su
fallecimiento.

7. INDICACIONES TC

8. • Cardiopatías Isquémicas (42%)
• Miocardiopatías Dilatadas (34%)
• Valvulopatías (9%)
• Otras (Miocarditis) (15%)

9. Contraindicaciones para trasplante
cardiaco
CONTRAINDICACIONES
SEVERAS O ABSOLUTAS

10. CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS MAYORES

11. CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS MENORES

12. PRE
OPERATORIO

13. Estudios recomendados en la evaluación
de candidatos para trasplante cardiaco

14. IC: ESCALA DE INTERMACS
Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support

15. Algoritmo de toma de decisión para los pacientes con
IC avanzada

17. Criterios de selección de donante para trasplante
cardiaco

18. Etapas de Neurocrítico a Donante
• Neuroprotección
• Monitoreo
• Osmoterapia
• Cirugía
• Información del
pronóstico.
INJURIA
NEUROLOGICA
SEVERA
• Antihipertensivos
• Hipotermia
• Betabloqueo
• Estabilización
eléctrica cardiaca
TORMENTA
ADRENERGICA
• Vasopresores
• Normotermia
• Fluidoterapia
ENCLAVAMIENTO
• Validación
• Perfusión
• Control de
infecciones
• Medio
interno
• Familia
TRATAMIENTO
DE DONANTE
• Transporte
asistido
• Informe del estado
a los equipos
trasplantadores
• Documentación
del fallecido.
EXÉRESIS

19. CUIDADOS DE ENFERMERIA
Recepción del paciente que va a ser sometido a TC
Preparación del paciente para la implantación del órgano
Preocuparse por el estado psicológico del receptor y de su familia.
Responder a las preguntas y dudas que presente el paciente
Mostrar confianza y tranquilidad
Ser accesibles

20. INTRA
OPERATORIO

21. Obtención del corazón
Una vez evaluado el donador, el
equipo de procuración se dirige
al hospital donde se encuentra
La asepsia se realiza en cuello,
caras anterior y lateral del tórax
y abdomen y tercio proximal de
muslos
Toracolaparatomía, suturas
circulares en la raíz aortica, se
administra en su centro la
solución cardiopléjica.
Se realiza la diseccion
abdominal, se realizan las
secciones, procurando que
sean distales, para dar
oportunidad a modelar el
injerto.
Luego de esto se exsanguina al
paciente

22. Preservación del corazón
El corazón extraído se deposita envuelto en una
malla (estoquinete), en un contenedor de aluminio
con tapa inmerso en 1.5 L de solución de
Bretschneider a 4–6 °C. Este contenedor se
protege con bolsas estériles y se coloca dentro de
una hielera y se cubre con hielo, se sella la hielera
y se traslada el corazón a la sala de operaciones
en que se encuentre el receptor.

23. Implante de corazón
Se inicia la derivación cardiopulmonar con flujo de 2.5
L/m2 (SC) y se desciende la temperatura a hipotermia
leve (32–35 °C), con la finalidad de mantener una
perfusión sistémica óptima. Se realiza el pinzamiento
transversal de la aorta y se procede a efectuar la
cardiectomía seccionando las aurículas derecha e
izquierda respetando la llegada de las venas cavas en el
lado derecho y preservando un rodete posterior en la
aurícula izquierda que incluya la llegada de las venas
pulmonares. A continuación se seccionan las arterias
aorta y pulmonar lo más cercano posible al corazón
para dejar suficiente margen para modelar los bordes
de anastomosis de ambos vasos y se extrae el corazón
enfermo.

24. Cuando el equipo extractor llega al quirófano con el corazón del
donante, se clampa la aorta del receptor y se quita su corazón. Es el
momento de implantar el corazón
Técnica biauricular: al quitar el corazón receptor, se deja un
casquete de aurícula izquierda que contiene las venas pulmonares, y
otro casquete de aurícula derecha con la entrada de las cavas del
corazón receptor.

25. El corazón que se implantará es
extraído del envase en que se
trasladó y se modelan los bordes de
anastomosis de acuerdo con la
estructura del receptor. Es decir, se
efectúan los cortes necesarios para
que el remanente de la aurícula
izquierda del receptor y los bordes
de la aurícula izquierda del donador
coincidan sin distorsionar la
anatomía. Lo mismo aplica para los
bordes de las venas cavas y de las
arterias aorta y pulmonar.

26. La primera anastomosis a realizar es la de la
aurícula izquierda con sutura continua de
monofilamento de polipropileno 3–0, y se
secciona la punta de la orejuela de la aurícula
izquierda para la "de aireación" (eliminación de
aire del interior del corazón), del corazón.
Posteriormente se anastomosa la vena cava
inferior al remanente de la aurícula derecha en
su unión con la vena cava inferior del receptor
con sutura continua de monofilamento de
polipropileno 3–0 y se continúa con la vena cava
superior de la misma manera.

28. Se sutura el corazón donante al receptor adaptando las
suturas a la técnica clásica. Se rellena con sangre el
nuevo corazón, y al desclampar la aorta comienza a latir el
corazón del donante en el receptor. El apoyo de la
circulación extracorpórea se disminuye progresivamente
hasta retirarla.

29. POST
OPERATORIO

30. Cuando se comprueba que todas las constantes son
correctas, se cierra el tórax y concluye así el
procedimiento quirúrgico. El paciente, todavía
anestesiado, es trasladado a la unidad de cuidados
posquirúrgicos, donde se mantiene un riguroso
control de todas las constantes vitales.

31. COMPLICACIONES
TIEMPO DEL TRASPLANTE COMPLICACIONES
PRIMEROS 30 DIAS Falla primaria del órgano (40%)
Falla orgánica múltiple (14%)
Infección no relacionada a CMV (13%)
PRIMER MES AL PRIMER AÑO Infección no relacionada a CMV (33%)
Falla del órgano (18%)
Rechazo agudo (12%)
LUEGO DE 5 AÑOS Vasculopatía del injerto asociada a
falla tardía del órgano (30%)
Neoplasias (22%)
Infecciones no relacionadas a CMV
(10%)
OTRAS HTA, IRC, DLP, DM, Osteoporosis,
Necrosis avascular, Neoplasias,
Trastornos GI y/u oculares,
hiperuricemia y gota

32. MECANISMO BASICO DE RECHAZO
El uso de la inmunosupresión sigue siendo uno de los grandes retos TC. Su manejo
inadecuado puede llevar hacia un exceso, con el riesgo de infecciones y tumores,
mientras que un uso insuficiente puede conllevar el rechazo cardíaco agudo, y la
posible pérdida del injerto cardíaco.
FASES:
1 . El reconocimiento del antígeno: el linfocito T a través de sus receptores CD3 y
CD4 reconoce el antígeno procesado por el macrófago y el sistema HLA.
2 . La estimulación y proliferación del sistema inmune: los linfocitos T colaboradores
activados secretan linfocinas que estimulan la formación de linfocitos citotóxicos.
3 . La fase efectora o de destrucción del antígeno: los linfocitos se trasforman en
células con capacidad citolítica.

33. FARMACOS INMUNOSUPRESORES
Anticuerpos policlonales
Se producen tras la inmunización de animales con células humanas. De todos estos anticuerpos sólo
una pequeña porción bloquea la función de los linfocitos T.
Anticuerpos monoclonales
Estos anticuerpos tienen una mayor especificidad que permite obtener anticuerpos idénticos y
específicos para el antígeno administrado.
Inhibición de la síntesis de linfocinas
Corticoides
Inhiben la secreción de IL-1 e IL-6 por parte de los monocitos y así se previene la liberación de IL-2 por
parte de los linfocitos T.
Ciclosporina
Es un undecapéptido fúngico que inhibe la activación de los linfocitos T mediante el bloqueo de la
síntesis y liberación de IL-2.
Tacrolimus o FK 506
Macrólido obtenido de un hongo del suelo. Su acción es inhibir la secreción de IL-2, interferón gamma,
factor de necrosis tumoral y la expresión de los receptores de IL-2.
Rapamicina
Macrólido similar al FK 506. A diferencia de éste y de la ciclosporina A no reduce la producción de IL-2,
sino que más bien parece reducir la respuesta de los linfocitos a las citocinas, inhibiendo igualmente la
proliferación y diferenciación de los linfocitos T.

34. CUIDADOS DE ENFERMERIA
Indicación de
aislamiento
Confort del
paciente
Valoración
general
Administración
de tratamiento
Monitoreo
psicológico

35. P.A.E
TRASPLANTE CARDIACO

36. RELATO CRONOLOGICO
Paciente adulto mayor de 62 años postoperado de trasplante cardiaco, es ingresado a la UCI del
HNGAI por presentar desaturación severa secundaria a edema agudo de pulmón como
complicaciones derivadas de la intervención, por lo que se decide mantener asistencia ECMO venoso-
arterial, intubada, conectada a VM en modalidad volumen control regulado por presión (VCRP). Es
portadora de 4 tubos de drenaje (2 pleurales y 2 mediastinales). Se encuentra hemodinámicamente
inestable con perfusión continua de noradrenalina a 0,3 mcg/kg/min y bajo efectos de sedoanalgesia
con perfusión de midazolam y fentanilo. Precisa BIACP asistiendo 1:1.
Un día antes del ingreso, tuvo una intervención quirúrgica programada de recambio valvular aórtico
mitral y tubo aórtico supracoronario por presentar cardiopatía valvular aórtica con estenosis severa,
aneurisma de la arteria aorta ascendente e insuficiencia mitral moderada, durante la cirugía se observa
ausencia de actividad eléctrica, por lo que la paciente sale de la circulación extracorpórea (CEC). Tras
realización de ecografía transesofágica se evidencia ausencia de contractilidad cardíaca con función
biventricular nula, ventrículo izquierdo no dilatado, sin apertura de válvula aórtica y ausencia de flujo
transmitral. Se realiza ecocardio de control mostrando corazón en asistolia con cavidades expandidas
y completamente trombosadas, sin contractilidad miocárdica y derrame pericárdico ligero.

37. INGRESO A UCI
FECHA DE INGRESO A CENTRO QUIRURGICO HNGAI: 30/01/2024
FECHA DE INGRESO A UCI: 31/01/2024
Datos Generales
SERVICIO: UCI-3
EDAD: 62 AÑOS
FECHA DE ATENCION: 31/01/2024
DIAGNOSTICO MEDICO:
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN VM
• PO TRASPLANTE CARDIACO
• POLINEUROPATIA DEL PACIENTE CRITICO

38. EVOLUCIÓN POSTRASPLANTE CARDÍACO:
31 DE DICIEMBRE – 10 DE ENERO:
• Síndrome de dificultad respiratoria
aguda, precisando sedación prolongada
con perfusión continúa de midazolam y
fentanilo durante 10 días.
• Infección de la herida quirúrgica
(esternotomía).
• Infección del tracto urinario (ITU) por
E.Coli e infecciones asociadas al catéter
por S. Epidermis.
11 DE ENERO –26 DE ENERO:
• Dos semanas después del trasplante, la
función renal empeoró significativamente,
por lo que se decidió iniciar terapia de
hemodiafiltración durante una semana.
• Polineuropatía del paciente crítico (PPC)
muy severa. La paciente presentaba
debilidad generalizada, tetraparesia y
compromiso de los músculos
respiratorios. Como consecuencia de la
polineuropatía, se prolongó el destete de
la ventilación mecánica durante 15 días.
Durante el postoperatorio aparecieron diferentes complicaciones que prolongaron la estancia
de la paciente en la UCI :

39. 27 DE ENERO – 1 DE FEBRERO:
• Buena evolución de la polineuropatía. La
paciente comienza a mover todas las
extremidades, toser y movilizar las
secreciones. Así mismo, responde y
entiende órdenes sencillas.
• Deshiscencia y sangrado de la herida
esternal, por lo que se decidió emplear
terapia de presión negativa con drenaje
Jackson Prat
• Se realiza drenaje de hemitórax derecho
por aumento del derrame pleural.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO PRESCRITO
01/02/2024:
Ácido fólico 5 mg c/24 h
atorvastatina 20 mg c/24
h
micofenolato 1000 mg
c/12 h
Prednisona 15 mg c/24 h
Enalaprilo 10 mg c/24 h Ranitidina 150 mg c/12 h
Enoxaparin 40 mg SC a
diario
Salbutamol 2 Puff Inh c/6
h
Furosemida 40 mg c/24 h Tacrolimus 3 mg c/12 h
Lactulosa 30cc 30 min
después de comidas
Insulina NPH 15 UI SC
c/12 h
Zinc 75 mg c/12 h

40. VALORACION POR DOMINIOS
DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS
CLASE 1: INGESTION
portadora de SNG) con nutrición enteral
Diben a 50 CC/h, con buena tolerancia
Glucosa: 192 mg/dl. Precisa pauta de
insulina lenta (NPH).
CLASE 2: DIGESTION
RHA - , abdomen distendido,
parcialmente depresible, no doloroso a
la palpación.
CLASE 3: HIDRATACION
BH : +1087 en 6 horas
Edema ++/+++

41. DOMINIO 3: ELIMINACION / INTERCAMBIO
CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS
CLASE 1: SISTEMA
URINARIO
Portadora de sonda vesical (SV) tipo Foley nº14. Presenta
buena función renal con diuresis mantenidas forzadas con
Furosemida 40 mg c/24H.
BHE: +1087cc en 6 horas
CLASE 2: SISTEMA
GASTROINTESTINAL
El abdomen B/D a la exploración.
Deposición: Realiza deposiciones cada 2 o 3 días con heces
con color y consistencia formada, con laxante pautado
(lactulosa 35cc c/8h)
Drenajes: portadora de 2 drenajes pleural y 2 mediastínicos
con un débito inicial de 600 y 400 cc. Presenta débito seroso
y abundante.
CLASE 3: SISTEMA
TEGUMENTARIO
Palidez 2/3
Frialdad distal
Llenado capilar lento 5 seg.
Temperatura: 37°C – 38.2°C

42. DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS
CLASE 2:
ACTIVIDAD /
EJERCICIO
Se encuentra en posición decúbito supino y semifowler con cabecero de
la cama elevado a 30ºC.
Infusión de Fentanilo 100mcg/hr y Midazolam 10 mg/hr
Paciente RASS-3
Pupilas 2.2mm isocóricas, fotorreactivas.
CLASE 4: RESPUESTAS
CARDIOVASCULARES /
RESPIRATORIAS
Paciente con soporte de vasopresores, NAD: 0.3 mcg/kg/min, Fc 150
lpm, PAM: 60 mmHg. Tiempo de llenado capilar >5seg. Monitoreo
Hemodinámico con Flotrac GC:4.8, IC:2.6, PVC: 8, IRVS:1281
MV pasa en ápices, disminuido en bases, se ausculta subcrepitos en
bases. Ventila a través de TOT N°8, fijado a nivel 22 conectado a VM
volumen control regulado por presión (VCRP) FiO2 60% SO2: 97% VT
>400, Vmin 9.5, P,Insp 18, PEEP: 12 , Trigger: 1.0
AGA: PH:7.07 PCO2:29.0 PO2:97.1 HCO3: 8.1, K:3.27, Na: 142.6 Ca:
0.58, Cl:124.3, Lac: 8.38; PaO2/FiO2: 157
CLASE 5:
AUTOCUIDADO
Dependiente por sedoanalgesia.
Paciente en RASS -4

43. DOMINIO 11: SEGURIDAD - PROTECCION
CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS
CLASE 1: INFECCION
CVC SCI: 31/01/2024
LAM:31/01/24
SNG: 31/01/24
TOT: 31/01/24
S. VESICAL: 01/01/2024
CLASE 6:
TERMORREGULACION
Afebril, presenta temperatura axilar de 36,5 – 37 ºC

44. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
• Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la poscarga e/p soporte de vasopresores, FC
150 Lpm, PAM: 60 mmHg, tiempo de llenado capilar >5 seg, GC: 4,8 , IRVS:1281
• Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilación, perfusión e/p crépitos en
bases pulmonares, FiO2 60%, PaO2/FiO2 157, PH: 7,07
• Perfusión tisular periférica ineficaz r/c disminución de la circulación sanguínea e/p palidez 2/3,
frialdad distal, tiempo de llenado capilar >4seg. PVC: 8, pulsos periféricos débiles.
• Deterioro de la integridad tisular r/c procedimiento quirúrgico e/p herida quirúrgica en región
torácica (esternotomía).
• Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (catéter venoso central, catéter arterial radial,
drenaje pleural y sonda vesical) e inmunosupresión.