Embarazo gem

1

UNNE – Facultad de Medicina
Postgrado de Formación Contínua de Especialistas en Medicina General
Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte

EMBARAZO GEMELAR Y MULTIPLE

I- INTRODUCCION:

El embarazo gemelar (EG) ha sido a lo largo de muchos años un centro de atención como modelo
de estudio, tanto en su aspecto etiológico como fisiopatológico; por cuanto en él concurren
patologías con una frecuencia y clínica bien determinada.
El embarazo gemelar y el embarazo múltiple (EM) son considerados de alto riesgo por el
aumento de la morbilidad materna y la morbimortalidad Perinatal que determinan.

II- PATOGENIA:

Los gemelos originados de un óvulo se denominan monocigóticos o idénticos o gemelos verdaderos
(30%); aquellos originados de óvulos diferentes se denominan bicigóticos o fraternos o falsos
gemelos (70%).
Los primeros no muestran características hereditarias, en cambio, los segundos se heredan como
factor autosómico recesivo materno.
Las gestaciones de tres o más fetos en forma simultánea han aumentado significativamente su
frecuencia con el empleo de tratamientos inductores de la ovulación y fertilización in vitro, etc.

GEMELOS MONOCIGOTICOS :
GEMELOS MONOCIGOTICOS
Se originan de un solo óvulo fertilizado por un espermatozoide.
Son del mismo sexo, no son idénticos aunque habitualmente tienen mucha semejanza física y las
mismas características genéticas, sus huellas digitales son diferentes. Paradójicamente pueden ser
muy diferentes e incluso uno puede ser portador de un síndrome de Down y el otro ser normal.
Pueden ser:

a) Monocigóticos bicorial biamniótico, que constituyen 1/3 aproximadamente de los
gemelos monocigóticos (similar a lo de los bicigóticos).

b) Monocigóticos monocorial biamniótico, constituyen aproximadamente 2/3 de los
gemelos monocigóticos.

aleelizaldecremonte@gmail.com

2


c) Monocigóticos monocorial monoamniótico, son los menos frecuentes y constituyen el 1% de
los gemelos monocigóticos.

GEMELOS UNIDOS O SIAMESES :
GEMELOS UNIDOS O SIAMESES

La separación tardía o incompleta del acumulo embrionario origina estos gemelos.
Los unidos simétricamente o diplópagos se diferencian en: craneópagos (cráneo y cuello),
toracópagos (cuello y ombligo), y pigópagos (ombligo y región caudal).

GEMELOS BICIGOTICOS :
GEMELOS BICIGOTICOS
Se originan en la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides en un mismo ciclo
menstrual.
Habitualmente ambos óvulos provienen de diferentes folículos, el huevo se implanta y se desarrolla
en forma independiente pero continua en la cavidad uterina. Tienen dos placentas separadas, en
ocasiones fusionadas, dos amnios y dos córion.

SUPERFECUNDACION :
SUPERFECUNDACION
Es la fertilización de dos óvulos por dos espermas provenientes de diferentes coitos, podría
fundamentarse la presencia de gemelos muy diferentes (uno negro y otro blanco), que se presumen
hijos de padres diferentes.

SUPERFETACION::
SUPERFETACION
Es la fertilización de dos óvulos en ciclos menstruales diferentes, lo que se considera virtualmente
imposible en la mujer.

III- INCIDENCIA:
La incidencia de embarazo gemelar en nuestro país está alrededor de 1 a 1.5%. El 75% de los
gemelos son del mismo sexo, cuando son hombres aproximadamente un 45% y mujeres en un 30%.
La incidencia de gemelos monocigóticos es similar en el mundo, alrededor del 3 al 5 por mil
(bicigóticos de 4 a 50 por mil).

La incidencia de los bicigóticos se asocia a diversos factores:
a) Raza: la raza negra presenta un 13 por mil, en Nigeria alcanza hasta un 57 por mil, los
japoneses tienen una incidencia del 4.3 por mil, y en la raza blanca un 10 por mil.
b) Edad: a mayor edad materna mayor probabilidad de embarazo gemelar.


3

c) Antecedente de embarazo gemelar: una mujer con antecedente de embarazo gemelar aumenta 10
veces su posibilidad de repetirlo.
d) Herencia: este tipo de gestación se hereda como un factor autosómico recesivo materno, sin
participación del padre como factor hereditario determinante.
e) Factor nutricional: cuanto mejor nutridas y de buen peso, las mujeres tienen mayores
probabilidades de tener gestaciones gemelares.
f) Frecuencia del coito: una elevada frecuencia coital se asocia a una mayor incidencia de embarazo
gemelar bicigótico.
g) Anticoncepción hormonal: la suspensión de ésta después de 6 ó más meses de uso da una mayor
probabilidad de embarazo gemelar.
h) Grupo sanguíneo: los grupos sanguíneos O y A son de mayor prevalencia en madres de raza
blanca que han tenido gemelos.

La incidencia de embarazo múltiple espontáneo se puede estimar por la Ley de Hellin:
Gemelos = 1 x 80 embarazos
Triples = 1 x 6.400 embarazos
Cuádruple = 1 x 512.000 embarazos
Quíntuples = 1 x 40.960.000 embarazos

El empleo de drogas inductoras de la ovulación y los procedimientos de fertilización asistida ha
aumentado la incidencia de embarazos múltiples.

IV- PLACENTA EN EL EMBARAZO GEMELAR:

Existe la necesidad al examinar la placenta:

1º: determinar la cigocidad del embarazo, de mucha importancia en el aspecto inmunológico de los
transplantes de órganos o tejidos, ya que los gemelos monocigóticos habitualmente aceptan órganos
o tejidos de su hermano gemelo;

2º: las anormalidades estructurales de la placenta, que se asocian en muchas oportunidades en
algunas patologías como ser transfusión cruzada feto-fetal, que puede producir trastorno en el
desarrollo de los gemelos e incluso la muerte de uno de ellos.

V- MANEJO DEL EMBARAZO GEMELAR Y MULTIPLE:
Basamos el mismo en los siguientes requisitos:
1) Diagnóstico precoz.
2) La dieta.
3) El reposo en cama.


4

4) Los controles prenatales frecuentes.
5) La evaluación ecográfica frecuente.
6) El Monitoréo no estresante.

El embarazo gemelar es considerado un embarazo de alto riesgo, debido a que frecuentemente se
asocia con:
a) Anemia materna.
b) Infección urinaria.
C) Síndrome hipertensivo.
D) Diabetes gestacional.
e) Malformaciones congénitas.
f) Retardo del crecimiento intrauterino.
g) Metrorragia.
h) Presentaciones distócicas.
I) Hidramnios y especialmente prematurez.

Los gemelos monocigóticos son más pequeños y se asocian a mortalidad fetal con mayor frecuencia
que los bicigóticos.
Los síntomas propios del embarazo están exacerbados en esta gestación: nauseas, vómitos, dolor
lumbar, várices, constipación, hemorroides, dificultad respiratoria, y la distensión abdominal. Los
movimientos fetales son más precoces e intensos en el gemelar y múltiple que en el único. El 75%
de los embarazos gemelares cursa con algún tipo de complicación.

Prematurez: es 5 a 6 veces más frecuente, complicando aproximadamente el 50% de los embarazos
gemelares. Esta es la causa más importante de muerte neonatal en el parto gemelar. El 50 al 70% de
la mortalidad Perinatal ocurre con anterioridad a las 30 semanas de gestación. La duración promedio
del embarazo gemelar es de 262 días (37 semanas).
El 78% de los partos de trillizos son prematuros. A mayor nº de fetos disminuye el tiempo de
gestación y el peso.
La etiología probable del parto prematuro se debería a la sobredistensión uterina, y probablemente la
exposición de las membranas ovulares a través del cuello uterino frecuentemente dilatado, también
la disminución del flujo sanguíneo uterino podría tener un rol etiológico.

Retardo del crecimiento intrauterino: frecuentemente asociado al embarazo gemelar (25%) de los
que solo un 30% se diagnostica durante la gestación. Este retardo puede ser causado por inserción
placentaria baja, tamaño placentario inadecuado para los requerimientos de dos fetos, anastomosis
vasculares, alteración del flujo uterino por sobredistensión, síndrome hipertensivo. El promedio en
peso de un recién nacido gemelo es 600 g menor que un recién nacido de embarazo único de similar
edad gestacional, que puede llegar a causa de RCIU de 800 a 1.000 g.

Síndrome hipertensivo: la preeclampsia es 3 y más veces frecuente en el embarazo gemelar que en el
embarazo único.

Anemia: el 35% de las madres portadoras de embarazo gemelar (EG) presentan anemia de menos de
10 g de hemoglobina.


5


Metrorragia: la metrorragia del 2º y 3º trimestre se presenta con doble frecuencia en el EG, siendo
más frecuente aún en el embarazo múltiple (EM).

Colestasis intrahepática: es de 3 a 4 veces más frecuente en el EG que en el único.

Polihidramnios: se asocia del 5 al 7% de los EG y al 25% de los EM. El hidramnios agudo se asocia
al EG monocigótico.

Aborto espontáneo: el aborto del 1º trimestre de gestación se asocia con mayor frecuencia al EG
(24%) y al EM, que al con feto único.

Muerte fetal: ocurre con una frecuencia de tres veces mayor que en el embarazo único. Sus causas
más frecuentes son compresión del cordón umbilical (en gemelos monocigóticos monoamnióticos).
Patología placentaria y malformaciones congénitas.

Infección urinaria: es dos veces más frecuente en EG.

Diabetes: la DBTG tiene mayor incidencia en los EG y EM.

Sensibilización por Rh (-): en pacientes con Rh negativo sensibilizada y portadora de un EG debe
estudiarse el líquido amniótico de ambos sacos, ya que uno de los fetos puede ser Rh negativo, y el
otro Rh positivo; la conducta obstétrica debe ser mandada por el feto más afectado. Similar conducta
debe aplicarse frente a la rotura prematura de membranas de un solo saco amniótico.

VI- DIAGNOSTICO:
Hasta 1973 se diagnosticaba antes del parto sólo el 51% de los EG; actualmente y especialmente por
la ecografía precoz, se diagnostica el 95% de los EG y EM.

El Diagnóstico Clínico del EG o EM es posible en el 75% de los casos. Para lo que contribuyen al
diagnóstico los siguientes elementos semiológicos:
1) altura uterina mayor que 4 cm que la esperada para la edad gestacional.
2) Aumento excesivo del peso materno sin explicación.
3) Polihidramnios.
4) Palpación de más de un feto.
5) Palpación de múltiples partes fetales.
6) Auscultación simultánea de más de un foco de LCF con diferencia de 10 a 15 latidos entre ambos.

El Exámen De Laboratorio nos revela: la posibilidad de EG la excesiva elevación de la
gonadotrofina coriónica (más de 100.000 UI). En un eje no complicado por defectos del tubo neural
de los fetos la α-feto-proteína se encuentra elevada dos veces más que los embarazos únicos entre el
3º y 6º mes de embarazo. Sin embargo ninguna de estas determinaciones es diagnóstica por sí sola.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: se debe plantear con el embarazo único con edad gestacional


6

mayor que la estimada, polihidramnios, macrosomía fetal, tumores asociados al embarazo (miomas,
quistes de ovario, quiste hidatídico).

VI- CONTROL PRENATAL:
Se deben intensificar las medidas preventivas de las diversas complicaciones asociadas a este tipo
de embarazos, eso se cumple aumentando la frecuencia de las consultas prenatales y de la
monitorización fetal (ecografía y monitoréo no estresante).
Los controles prenatales deben efectuarse cada dos semanas hasta las 28 semanas, y semanalmente
desde las 29 semanas hasta el término del embarazo. Frente al primer síntoma de APP o HTA, la
madre debe ser hospitalizada.
La reducción de la actividad física y el reposo diario en cama por períodos prolongados a partir de
las 24 semanas, son medidas útiles (existe una clara relación entre reposo en cama durante el
embarazo, el peso al nacer, el aumento de la edad gestacional y la disminución de la
morbimortalidad Perinatal).
El tratamiento profiláctico con tocolíticos no es de ninguna utilidad, a menos, que se esté ante un
cuadro de amenaza de parto prematuro, en que se deben seguir los lineamientos generales para el
caso.
La dieta de la embarazada debe ser preocupación permanente, la embarazada debe aumentar entre 11
y 13 kilos de peso durante el embarazo. El aporte calórico debe alcanzar 3.000 cal/día.
En caso de EG complicado por preeclampsia grave o eclampsia, debe considerarse la interrupción
del embarazo independientemente de la edad gestacional, estabilizándose previamente las
condiciones maternas. En las pacientes tratadas con hipotensores es prioritario mantener presiones
que permitan mantener un adecuado flujo sanguíneo uterino.
El polihidramnio agudo se asocia frecuentemente a gemelos monocigóticos, el crónico se asocia con
anormalidades fetales. Una de las medidas que se suelen tomar en los polihidramnios agudos es la
amniocentesis evacuadora, de 200 a 800 ml de LA, maniobra que debe realizarse con mucho
cuidado porque puede llevar a producir desprendimiento de la placenta o parto prematuro.
La amniocentesis para la búsqueda de madurez pulmonar fetal puede ser realizada en un solo saco,
ya que en términos prácticos ambos fetos tienen el mismo grado de madurez, y más cuando el
crecimiento es concordante, lo que sí se ha demostrado es que la madurez pulmonar de los gemelos
ocurre varias semanas antes que en los fetos de embarazo único (Norman y col, 1983).

VII- MANEJO DEL PARTO GEMELAR Y MULTIPLE:
La conducción del trabajo de parto y la atención del parto en una paciente portadora de un EG exige
conocimientos, criterio y habilidad por parte del obstetra por ser un embarazo de alto riesgo. Debe
ser atendido en un servicio de complejidad que disponga de especialistas en Obstetricia,
Neonatología y Anestesia. Si la maternidad no dispone de un adecuado servicio de Neonatología, la
parturienta debe ser trasladada a un centro con los recursos adecuados.
Para decidir la vía del parto en el EG, se deben considerar ciertos factores:
1) La edad gestacional.
2) La presentación de los fetos.
3) El grado de flexión cefálica.


7

4) El peso fetal.
5) Las complicaciones fetales (hidrops, RCIU, hipoxia).
6) Si el embarazo es mono o bicigótico.
7) La paridad.
8) La pelvis materna.
9) La condición del cuello uterino.
10) La presencia de HTA o DBT.
11) La ubicación placentaria y si hay metrorragia.

Producido el parto del primer gemelo, se debe pinzar el cordón umbilical para evitar una hemorragia
del 2º o siguiente feto.
Se recomienda que el período de latencia entre el nacimiento de ambos fetos sea menor de 15', para
obtener un mejor pronóstico del 2º feto. Pasados 30' se aconseja una conducta obstétrica activa. La

Recomendamos que toda placenta de embarazo gemelar sea enviada a anatomía patológica.
anestesia recomendable para la atención de los partos es la peridural. El alumbramiento ideal es el
espontáneo, pero ante la menor sospecha de hipotonía uterina acompañada de metrorragia se debe
proceder a la extracción manual de la placenta.

La metrorragia aguda del alumbramiento es una complicación severa del parto gemelar y múltiple; si
no se logra controlar con el masaje y la infusión de oxitocina y ergotínicos, se debe recurrir como
medida heroica a la histerectomía total.
Las complicaciones infrecuentes del parto gemelar son: la colisión fetal, el enganche, etc.
En los gemelos se presenta una mayor incidencia de puntaje de Apgar bajo al minuto y a los cinco
minutos, y más todavía en los segundos gemelos.
La morbilidad neurológica se encuentra aumentada en los recién nacidos de parto gemelar e inciden
en ella la prematurez, el RCIU, traumatismos del parto y la asfixia perinatal; esta incidencia no se ve
aumentada en el segundo gemelo.
La alta morbilidad neonatal de los recién nacidos de parto gemelar y múltiple habitualmente regresa
con un tratamiento adecuado en centros neonatológicos especializados.
Es digno de destacar que debido a los estudios realizados hasta la fecha, es conveniente derivar con
prontitud toda embarazada de alto riesgo como es el EG y EM, a niveles de mayor complejidad;
también hacemos notar que es cada vez más insistente la indicación de operación cesárea a todo
embarazo gemelar, dado que se trata en lo posible de evitar la morbimortalidad materna y fetal.

VIII- LECTURA RECOMENDADA:
1. Obstetricia y Perinatología. A. Ruoti y col. 2ª edic. Edit. EFACIM-EDUNA.
2. Compendio de Obstetricia. Votta, Parada y cols. López Libreros editores.
3. Obstetricia. Scwarcz, Sala, Duverges. 7ª edic. Edit. El Ateneo.
4. Obstetricia de Pérez Sánchez. 2ª edic. Edit. Mediterráneo.
5. Tratado de Obstetricia Dexeus. Edit. Salvat.
6. Perinatología, Lluís Cabero i Roura. Edit. Salvat.
7. Williams Obstetricia. Pritchard, McDonald, Gant. 3ª edic. Edit. Salvat.


8

8. Protocolos de Medicina Materno-fetal (Perinatología). Lluís Cabero Roura, Mª J. Cerqueira.
2ª edición. Edit. Ergon.
9. Riesgo elevado obstétrico. Lluís Cabero Roura. Edit. Masson.


Embarazo gem

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Destacado

Similar a Embarazo gem

Embarazo gem