Este documento describe los diferentes tipos de embarazos múltiples, sus mecanismos, complicaciones y diagnóstico. Los embarazos múltiples pueden resultar de la fertilización y división de un solo óvulo, o de la maduración y fertilización de múltiples óvulos. Las complicaciones incluyen aborto espontáneo, malformaciones congénitas, bajo peso al nacer, hipertensión y parto prematuro. El diagnóstico se realiza mediante evaluación clínica, ecografía y otros métodos. Los geme

1. Embarazo Multiple
E/ Estephany Acevedo

2. El resultado de:
•Dos o más eventos de
fertilización
•De una fertilización única
seguida de una división del
cigoto
•De una combinación de ambas.

3. El embrión/feto esta en el interior de un
saco, la cavidad amniótica, que esta
limitada por una delgada membrana, el
amnios.
Dentro de la cavidad amniótica se
encuentra el liquido amniótico, en el que
estará inmerso el producto durante toda
la vida prenatal el cual protege,
mantiene la temperatura, propicia el
desarrollo de los pulmones y permite el
crecimiento simétrico y el libre
movimiento del feto
Amnios

4. Corion
Es la membrana fetal está en contacto
directo con el endometrio y recubre el
saco coriónico.
Esta formado por sincitiotrofoblasto,
citotrofoblasto y el mesodermo
extraembrionario.
En su superficie se forman las
vellosidades coriónicas para el
intercambio entre la sangre materna y
la del embrion/feto.

5. MECANISMOS DE GESTACIONES
MÚLTIPLES
Surgen de un solo óvulo fertilizado que
luego se divide.
Es menos frecuente, tienen una mayor
incidencia de malformaciones a menudo
discordantes. Su incidencia incrementa de
dos a cinco veces en los embarazos
concebidos utilizando tecnología de
reproducción asistida
Gemelos monocigóticos o idénticos.

6. Si los cigotos se dividen dentro de las primeras 72 horas
después de la fertilización se desarrollan dos embriones, dos
amnios y dos coriones y evoluciona un embarazo gemelar
dicoriónico diamniónico Se pueden desarrollar dos placentas
distintas o una placenta fusionada.
Si se produce una división entre el cuarto y el octavo día se
origina un embarazo gemelar monocoriónico y diamniónico.
El resultado del proceso de hermanamiento monocigótico depende de
cuándo ocurre la división.

7. Aproximadamente 8 días después de la
fertilización, el corion y el amnios ya se han
diferenciado, y la división da como resultado dos
embriones dentro de un saco amniótico común,
es decir, un embarazo
gemelar monoamniónico y monocoriónico. Los
gemelos siameses resultan si el hermanamiento
se inicia más tarde.

8. MECANISMOS DE GESTACIONES
MÚLTIPLES
Los fetos gemelos
generalmente resultan de la
maduración y fertilización
de dos óvulos durante un
solo ciclo ovulatorio.
Gemelos dicigóticos o fraternos.

10. SUPERFETACIÓN Y SUPERFECUNDACIÓN
Superfetación
Intervalo tan largo o
más que un ciclo
menstrual interviene
entre las fertilizaciones.
La superfetación
requiere ovulación y
fertilización durante el
transcurso de un
embarazo
establecido.
Superfecundación
Fertilización de dos
óvulos dentro del
mismo ciclo menstrual
pero no en el mismo
coito, ni
necesariamente por
esperma del mismo
hombre.

11. Factores que afectan el
hermanamiento
• Raza blanca 3% y Raza negra 3.5%.
• Edad materna: Presencia de embarazos
de gemelos dicigóticos aumenta cuatro
veces entre las edades de 15 y 37 años.
Demografía
• La historia familiar de la Madre,
reemplaza a la del Padre.
Herencia

12. • Gradiente creciente en la tasa de
hermanamiento relacionada con un
mayor estado nutricional según lo
reflejado por eltamaño materno. 25 a
30% mayor.
Factores
nutricionales
• Mayor fecundidad y una mayor tasa de
hermanamiento dicigótico en mujeres
que conciben dentro de 1 mes después
de suspender los anticonceptivos
orales.
Gonadotropi
na
hipofisiaria
• Inducción de la ovulación con FSH +
gonadotropina coriónica humana o
citrato de clomifeno aumenta
notablemente la probabilidad de
ovulaciones simultáneas múltiples.
Terapia de
infertilidad

13. DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN
MÚLTIPLE
Evaluación clínica
Medición precisa de la altura del fondo. (Aproximadamente 5 cm
más que lo esperado).
Palpando dos cabezas fetales
Diferenciar dos latidos fetales con el equipo de ultrasonido doppler
Las tasas de mortalidad perinatal y de lesiones neurológicas son mayores
en los gemelos diamniónicos monocoriónicos en comparación con los
pares diamniónicos dicoriónicos.

15. Ecografía
Primer trimestre, la detección temprana de un embarazo
gemelar es común. La ecografía también se puede usar
para determinar el número fetal, la edad gestacional
estimada, la corionicidad y la amnionicidad.
Lo ideal sería ver dos cabezas fetales o dos abdómenes en
el mismo plano de imagen para evitar escanear el mismo
feto dos veces e interpretarlo como gemelos.

17. Radiografía abdominal: si el número fetal en una
gestación múltiple de orden superior es incierto. Los
esqueletos fetales antes de las 18 semanas no son
radiopacos y pueden verse poco.
Resonancia magnética: puede ayudar a delinear las
complicaciones en los gemelos monocoriónicos.
Los niveles séricos y urinarios de -hCG y los niveles
séricos maternos de alfa-fetoproteína son por lo general
más altos con los gemelos en comparación con los de
embarazos únicos.
Otras ayudas de
diagnóstico

18. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

19. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
Aborto espontáneo
El aborto espontáneo es más
probable con la gestación
múltiple.
La tasa de aborto espontáneo
por nacimiento vivo en
embarazos únicos fue de 0.9%
en comparación con 7.3% en
los embarazos múltiples

20. Malformaciones congénitas
La tasa de malformación en gemelos monocoriónicos es casi el doble que las
dicoriónicas. Este aumento se ha atribuido a la mayor incidencia de defectos
estructurales en gemelos monocigóticos.
Según estudios, los gemelos tenían un riesgo 73% mayor de enfermedad
cardiaca congénita que los nacimientos únicos.
Este mayor riesgo de malformaciones congénitas en gemelos
dicigóticos a lo largo del tiempo se correlacionó con una mayor
disponibilidad de tecnología de reproducción asitida.

21. Bajo peso al nacer
Las gestaciones múltiples tienen más probabilidades de tener bajo peso al nacer que los
embarazos únicos debido al crecimiento fetal restringido y el parto prematuro.
A partir de las 35 a las 36 semanas de gestación, los pesos al nacimiento de los gemelos se
diferencian claramente de los de los únicos
Es probable que el grado de restricción del crecimiento en los gemelos monocigóticos sea
mayor que en los pares dicigóticos.
Con los embriones monocoriónicos, la asignación de blastómeros puede no ser igual, las
anastomosis vasculares dentro de la placenta pueden causar una distribución desigual de
nutrientes y oxígeno y las anomalías estructurales discordantes resultantes del evento de
hermanamiento pueden afectar el crecimiento.

23. Hipertensión
Los trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo son más
propensos a desarrollarse con gestaciones múltiples. Y se asocia a
factores como multiparidad, edad. Además las pacientes con DMG
tienen mayor riesgo.
Según estudios, el riesgo de hipertensión asociada con el embarazo
se incrementó significativamente para los trillizos y los cuatrillizos
(11 y 12%, respectivamente) en comparación con el de los gemelos
(8%).
Estos datos sugieren que el número fetal y la masa placentaria están
involucrados en la patogénesis de la preeclampsia.

24. Parto prematuro
La duración de la gestación se acorta con el número fetal acumulado. La
prematuridad aumenta 6 veces en gemelos y 10 veces trillizos.
Estudios demuestran que la proporción de nacimientos prematuros asociados con
ruptura prematura de la membrana aumentó con la pluralidad gestacional.
Aunque las causas del parto prematuro en gemelos pueden ser diferentes a los
únicos, el resultado neonatal generalmente es el mismo en edades gestacionales
similares. Sin embargo, los resultados para los gemelos prematuros puede tener
efectos duraderos

25. COMPLICACIONES FETALES
ÚNICAS
Gemelos monoamniónicos
Alrededor de 1% de todas las gestaciones gemelares monocigóticas compartirán un saco
amniótico, y alrededor de 1 de cada 20 gestaciones gemelares monocoriales son monoamniónicas.
Los gemelos diamniónicos pueden volverse monoamniónicos si la membrana divisoria se rompe
espontánea o iatrogénicamente.
Las tasas de mortalidad han mejorado en relación al paso del tiempo, pero la desaparición tras la
viabilidad sigue siendo elevada a las 16 semanas de gestación, menos de la mitad sobreviven
hasta el periodo neonatal, cerca de las 20 semanas, la tasa de mortalidad perinatal para
embarazos gemelares monoamniónicos se aproxima a 15%.
Una alta tasa de mortalidad fetal es atribuible al parto prematuro, anomalías congénitas,
síndrome de transfusión de gemelo a gemelo o enredo del cordón umbilical.

28. Hermanamiento único y aberrante
Varias aberraciones en el hermanamiento monocigótico dan como
resultado un espectro de malformaciones fetales.
Estos se atribuyen tradicionalmente a la división incompleta de un
embrión en dos gemelos separados.
Sin embargo, es posible que resulten de una fusión secundaria
temprana de dos embriones separados.
Pueden ser Simetricos o Asimetricos.

30. Siameses
Terminod dado por la
historia de Chang y Eng
Bunker de Siam, en el
siglo XIX, quienes vinieron
al mundo unidos por el
esternón.

31. Los gemelos unidos pueden identificarse con frecuencia mediante la
ecografía en la mitad del embarazo, la resonancia es un complemento
valioso para aclarar los órganos compartidos.
La unión de los gemelos puede comenzar en cualquiera de los polos y
producir formas características según las partes del cuerpo que se unen
o compartan. La frecuencia de gemelos unidos no está bien establecida.

32. Gemelos parasitarios
externos
Es un feto muy defectuoso o
simplemente partes fetales, unidas de
modo externo a un gemelo
relativamente normal.
Un gemelo parásito por lo regular
consiste en miembros
supernumerarios externos unidos, a
menudo con algunas vísceras.
Se cree que los parásitos son el
resultado de la desaparición del
gemelo defectuoso.

33. Fetos en feto
Al principio del desarrollo, un embrión
puede estar envuelto dentro de su
gemelo.
El desarrollo normal de este gemelo
parásito raro por lo general se detiene
en el primer trimestre. Como resultado,
se pierde la disposición espacial
normal y la presencia de muchos
órganos.
Clásicamente, los huesos vertebrales o
axiales se encuentran en la masa
fetiforme, mientras que el corazón y el
cerebro están ausentes.

34. Todas las placentas monocoriónicas comparten
algunas conexiones anastomóticas. Y, con
raras excepciones, las anastomosis entre los
gemelos son exclusivas de las placentas
gemelares monocoriónicas.
Las anastomosis arteria a arteria son más
frecuentes y se identifican en la superficie
coriónica de la placenta hasta en 75% de las
placentas gemelas monocoriónicas. Las
comunicaciones de vena a vena y de arteria
a vena se encuentran en aproximadamente
la mitad.
Gemelos monocoriónicos y
anastomosis vasculares

35. Síndrome de transfusión
gemelo-gemelo
La sangre se transfunde de un gemelo donante a su hermano
receptor, de modo que el donante eventualmente se vuelva
anémico y su crecimiento se vea restringido. Por contrario, el
receptor se vuelve policitémico y puede desarrollar una
sobrecarga circulatoria manifestada como hidropesía.
Gemelo pegado o del síndrome polihidramnios-
oligooligohidramnios: “poli-oli”. Se asocia con restricción del
crecimiento, contracturas e hipoplasia pulmonar en el gemelo
donante, y rotura prematura de las membranas e insuficiencia
cardiaca en el receptor.
Daño cerebral fetal. La parálisis cerebral, la microcefalia, la
porencefalia y la encefalomalacia multiquística son
complicaciones graves.

36. Diagnóstico.
Dos criterios ecográficos:
En primer lugar, se identifica un embarazo
diamniónico monocoriónico.
En segundo lugar, se encuentran hidramnios
definidos por un bolsillo vertical más grande
>8 cm en un saco y oligohidramnios definidos
por un bolsillo vertical más grande <2 cm en el
otro gemelo.

37. Estadificación de
Quintero:
Etapa I: volúmenes de líquido amniótico discordantes, pero la orina aún es
visible eco-.gráficamente dentro de la vejiga del gemelo donante.
Etapa Il: criterios de la etapa I, pero la orina no es visible dentro de la vejiga del
donante.
Etapa IlI: criterios de la etapa Il y estudios Doppler anormales de la arteria
umbilical, el conducto venoso o la vena umbilical.
Etapa IV: ascitis o hidropesía franca en ambos gemelos.
Etapa V: muerte de cualquiera de los fetos.

38. Secuencia de anemia policitemia en gemelos
Esta forma de transfusión fetal crónica, conocida como TAPS, se
caracteriza por diferencias significativas de hemoglobina entre los
gemelos donantes y receptores.
Secuencia de la perfusión arterial inversa
de gemelos
También conocida como gemelo acárdico.
Hay un gemelo donador normalmente
formado que muestra características de
insuficiencia cardiaca y un gemelo
receptor que carece de un corazón
(acardio) y otras estructuras.

39. Mola hidatidiforme
coexistente con feto
normal
Esta gestación única contiene un feto normal, y su
cogemelo es un embarazo molar completo.
Debe diferenciarse de un embarazo molar parcial. El
diagnóstico se hace por lo regular en la primera mitad del
embarazo. Desde el punto de vista ecográfico, un gemelo
de apariencia normal está acompañado por su cogemelo,
que es una placenta grande que contiene múltiples
quistes anecoicos pequeños.

40. CRECIMIENTO DISCORDANTE
DE DOS FETOS
La desigualdad del tamaño fetal se desarrolla en alrededor de 15% de las gestaciones gemelares
y puede reflejar una restricción del crecimiento patológico en un feto.
Si se desarrolla, el crecimiento restringido de un feto gemelo, a menudo denominado restricción
selectiva del crecimiento fetal, por lo regular se desarrolla al final del segundo trimestre y
principios del tercero.
Etiopatogénesis
La discordancia en los gemelos monocoriónicos generalmente se atribuye a las anastomosis
vasculares de la placenta que causan desequilibrio hemodinámico entre los gemelos.
Diagnóstico
Un método común utiliza la biometría fetal ecográfica para calcular un peso estimado para cada
gemelo

41. MUERTE FETAL
En cualquier momento durante el embarazo múltiple, uno o más fetos
pueden morir, de forma simultánea o secuencial.
En una gestación ligeramente más avanzada, la muerte fetal puede pasar
desapercibida hasta el parto. En este caso, el parto de un recién nacido
normal es seguido por la expulsión de un feto muerto que apenas es
identificable.
Puede estar comprimido de forma apreciable fetus compressus, o
aplanado notablemente a través de la desecación fetus papyraceus.
Manejo: si un feto de una gestación gemela monocorial muere después del
primer trimestre, pero antes de la viabilidad, se puede considerar la
interrupción del embarazo.
La muerte fetal única durante el final del segundo trimestre y el principio
del tercero presenta el mayor riesgo para el gemelo sobreviviente.

42. Dieta
Junto con las visitas prenatales más frecuentes, la dieta materna debe
proporcionar requisitos adicionales de calorías, proteínas, minerales,
vitaminas y ácidos grasos esenciales.
Ecografía
Los exámenes ecográficos seriados por lo general se realizan durante el
tercer trimestre para buscar un crecimiento fetal anormal y evaluar el
volumen de líquido amniótico.
Vigilancia fetal anteparto
De los métodos de vigilancia, la prueba sin estrés o el perfil biofísico a
menudo se seleccionan para gestaciones múltiples gemelas o de orden
superior.
CUIDADO PRENATAL

43. PARTO PREMATURO
El parto prematuro es común en los embarazos múltiples y puede
complicar hasta 50% de los embarazos de gemelos, 75% de los
triples y 90% de los embarazos cuádruples.
Predicción del parto prematuro Se ha demostrado que la longitud
cervical es un potente predictor del trabajo de parto prematuro y
el parto.
.

44. PREVENCION DEL TRABAJO
DE PARTO PREMATURO
Reposo en cama: poca evidencia sugiere que estas medidas
cambien sustancialmente el resultado.
Tocólísis profiláctica: 100 mg de progesterona micronizada
por vía intravaginal diariamente desde las 24 a las 34
semanas de gestación.
Cerclaje cervical: cerclaje profiláctico no mejora el resultado
perinatal
Pesario: con resultados contradictorios.

45. Ruptura prematura de la membrana
pretérmino
La frecuencia de ruptura prematura de membranas pretérmino aumenta
con la pluralidad creciente.
Parto retrasado del segundo gemelo
Si se intenta un parto asíncrono, debe realizarse una evaluación
cuidadosa de la infección, el desprendimiento y las anomalías congénitas.
La madre debe ser bien aconsejada, en particular con respecto a la
posibilidad de una infección grave y potencialmente mortal.

46. TRABAJO DE
PARTO Y PARTO
1. Un asistente obstétrico debidamente capacitado debe
permanecer con la madre durante todo el trabajo de parto. El
control electrónico continuo es preferible. Si las membranas
se rompen y el cuello uterino se dilata, el feto presente se
monitoriza internamente.
2. Se establece un sistema de infusión intravenosa capaz de
suministrar rápidamente. En ausencia de hemorragia, se
infunde Hartman o dextrosa a 60 a 125 mL/h.

47. 3. La sangre para transfusión está
disponible si es necesario.
4. Debería estar presente un obstetra
experto en la identificación
intrauterina de partes fetales y en la
manipulación intrauterina de un feto.

48. 5. Se dispone fácilmente de una máquina de
ecografía para evaluar la presentación y la
posición de los fetos durante el trabajo de parto y
para visualizar los fetos restantes después del
parto del primero.
6. Un equipo de anestesia está disponible de
inmediato en el caso de que sea necesaria la
cesárea de emergencia o de la manipulación
intrauterina para el parto vaginal.

49. 7. Para cada feto, al menos un asistente que tenga
experiencia en reanimación y atención de recién
nacidos y que haya sido informado adecuadamente
del caso debe estar disponible de inmediato.
8. El área de parto debe proporcionar espacio
adecuado para que los miembros del equipo de
enfermería, obstetricia, anestesia y pediatría trabajen
de manera eficaz. El equipo debe estar en el sitio para
proporcionar anestesia de emergencia, intervención
quirúrgica y reanimación materna y neonatal.

50. Tiempo de parto
Varios factores afectan este momento e incluyen la edad gestacional,
el crecimiento fetal, la madurez pulmonar y la presencia de
complicaciones maternas.
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda el parto a
las 38 semanas para los embarazos mellizos dicoriónicos sin
complicaciones.
Las mujeres con embarazos gemelares diamniónicos monocoriales sin
complicaciones pueden tener un parto entre 34 y 37 6/7 semanas. Y,
para las pacientes con embarazos gemelares monoamniónicos, el
parto se recomienda entre las 32 y 34 semanas.
Evaluación de la presentación fetal
Primero, las posiciones y presentaciones de los fetos se confirman
mejor ecográficamente. Las más comunes en el ingreso para el
parto son cefálico-cefálico, cefálico-nalgas y cefálico-transversales.

51. Inducción o
estimulación del
trabajo de parto
La inducción del parto con oxitocina sola o en
combinación con la maduración cervical se
puede usar de manera segura en
gestaciones gemelas.

52. Vías del parto
En relación con el método de parto, los segundos
gemelos a término tienen peores resultados
neonatales en comparación con los resultados de
su cogemelo independientemente del método de
parto.
• Presentación cefálica-cefálica: Si el primer gemelo
se presenta cefálico, el parto generalmente se
puede realizar de forma espontánea o con fórceps

53. Presentación cefálica-no cefálica: La vía del
parto óptima para los pares de gemelos cefálicos
y no cefálicos sigue siendo controvertida.
Seguridad del parto vaginal de los segundos
gemelos no cefálicos cuyo peso al nacer es>1 500
g.
Presentación pélvica del primer gemelo: Los
problemas con la presentación pélvica del
primer gemelo son similares a los
encontrados con un feto pélvico único.

54. Después del parto del primer gemelo, la parte que se presenta
del segundo gemelo, su tamaño y su relación con el canal del
parto deben determinarse rápida y cuidadosamente mediante
exámenes abdominales, vaginales y, a veces, intrauterinos
combinados.
Parto vaginal del segundo
gemelo

55. No hay evidencia que sugiera un
mayor riesgo de rotura uterina, y
las mujeres con mellizos y un
parto por cesárea anterior con
una incisión transversal baja
pueden considerarse candidatas
para un ensayo de trabajo de
parto.
Nacimiento vaginal después del parto
por cesárea:

56. En el parto vaginal, el primer neonato suele nacer con poca o
ninguna manipulación.
Los fetos subsiguientes, sin embargo, nacen de acuerdo con la
parte de presentación. Esto a menudo requiere maniobras
obstétricas complicadas, como la extracción total de nalgas
con o sin la versión podálica interna o incluso el parto por
cesárea.
Por todas estas razones, muchos médicos creen que los
embarazos complicados por tres o más fetos deben someterse
a cesárea
Trillizos o gestación de
orden superior

57. REDUCCIÓN SELECTIVA O TERMINACIÓN
La reducción de un feto o fetos seleccionados en una gestación múltiple
multicoriónica se puede elegir como una intervención terapéutica para
mejorar la supervivencia de los fetos restantes. Se puede realizar de forma
transcervical, transvaginal o transabdominal, pero la vía transabdominal
suele ser la más sencilla.
Las reducciones fetales transabdominales se realizan típicamente entre las
10 y 13 semanas de gestación.
Los fetos más pequeños y los fetos anómalos se eligen para la reducción.

58. Con la identificación de fetos múltiples discordantes por
anomalías estructurales o genéticas, hay tres opciones
disponibles:
1. Aborto de todos los fetos
2. Terminación selectiva del feto anormal
3. Continuación del embarazo.
Los riesgos específicos de la terminación o reducción selectiva
son:
Aborto de los fetos restantes
Aborto o retención de los fetos incorrectos
Daño sin muerte a un feto
Parto prematuro
Fetos discordantes o con crecimiento restringido
Complicaciones maternas.
Terminación
selectiva

59. Gracias por
su atención