Este documento describe la prevalencia, lesiones, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad perianal en pacientes con enfermedad de Crohn. La enfermedad perianal es más común en pacientes con afectación del recto. El tratamiento incluye antibióticos, inmunosupresores, anti-TNF como infliximab, y en algunos casos cirugía. La respuesta al tratamiento se evalúa clínicamente y mediante resonancia magnética.

1. F. Gallardo
Consulta de EII (Hospital de Poniente)
ENFERMEDAD PERIANAL
PREVALENCIA

21-23% de pacientes con EC., variando según la localización de la enfermedad:
12% enfermedad ileal.
15% enfermedad ileo-cólica.
41% de afectación cólica sin afectación rectal.
92% enfermedad cólica con afectación del recto.
LESIONES

Colgajos cutáneos (skin-tags): 30-40% (complicación más frecuente). Reflejo de la actividad
inflamatoria de la enfermedad.

Fístulas perianales: 6-34%.

Fisuras: 21-30%. Habitualmente sin hipertonía del esfínter y no dolorosas. No suelen requerir
cirugía.

Abscesos: 23-62%.

Estenosis anal:5-10%.

Hemorroides:2-7%.

Carcinoma anal: 0-1%.
DIAGNÓSTICO
Endoscopia
Determina la presencia de inflamación en el segmento intestinal afectado, precisando en dicho caso
combinación de tratamiento médico al tratamiento quirúrgico.
Debe realizarse de forma sistemática: La persistencia de actividad en el trayecto de la fístula se asocia
con un elevado índice de recurrencia.
RMN pélvica

ECCO: Exploración inicial de elección: exacta y no invasiva.
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Exactitud diagnóstica: 76-100%.

No es necesario realizarlo de forma sistemática en las fístulas simples.
EBA (exploración bajo anestesia)

Gold standart:Técnica más S con exactitud diagnóstica del 90%.
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Permite drenaje de abscesos o colocación de setones en un mismo tiempo.
Ecografía anorrectal
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Exactitud diagnóstica del 56-100%.

Puede combinarse con un contraste de peróxido de hidrógeno.

Condicionada por la presencia de estenosis.
La combinación de dos técnicas de imagen (RMN,EBA,Eco endoanal) clasifica de forma adecuada el 95-100% de las lesiones
En pacientes con EPA complicada debería realizarse una EBA establecer el tratmiento médico-qx más adecuado
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2. F. Gallardo
Consulta de EII (Hospital de Poniente)
CLASIFICACIÓN DE LAS FÍSTULAS PERIANALES
Fístulas SIMPLES
BAJAS:
Superficial.
Interesfinteriana baja.
Transesfinteriana baja.
Orificio externo único.
No absceso
No proctitis
No estenosis
Fístulas COMPLEJAS
ALTAS:
Interesfinteriana alta.
Transesfinteriana alta.
Supra o extraesfinteriana.
Múltiples orificios.
Absceso
Proctitis
Estenosis anal
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Clasificación de PARKS
A: Superficial (debajo E int y Eext)
B: Interesfinteriana (entre Eint y
Eext)
C: Transesfinteriana (atraviesa Eext)
Altas.
Bajas.
D: Supraesfinterianas
E: Extraesfinteriana

3. F. Gallardo
Consulta de EII (Hospital de Poniente)
TRATAMIENTO ENFERMEDAD PERIANAL
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Si existe dolor: descartar la presencia de absceso mediante:
RMN pélvica.
Eco endoanal.
Exploración bajo anestesia.
Tratamiento médico:
1) Antibióticos.
2) Azatioprina.
3) Infliximab: sólo proporciona curación de las fístulas en un pequeño porcentaje de casos.
4) Si existe proctitis: supositorios, espuma o enemas de 5-ASA o corticoides tópicos.
Antibióticos
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Metronidazol 750-1500 mg/día.
Ciprofloxacino 1000 mg/día.
Utilizarlos durante 8-12 semanas.
Eficaces para mejorar los síntomas de la enfermedad. Raramente inducen la resolución completa. La
recurrencia es la regla cuando se suspende el antibiótico.
Asociarlos en casos de refractariedad: mejoría de las lesiones hasta un 65% de los casos.
Rifaximina: puede ser una alternativa.
Azatioprina/6-MP
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No ensayos controlados que valoren el efecto sobre el cierre de las fístulas.. Un metanálisis evaluó el
cierre de las fístulas como variable secundaria (54% vs 21% de placebo. OR: 4,44).
AZA (dosis 2,5 mg/kg/día) y 6-MP (dosis 1,5 mg/kg/día) parecen eficaces para producir el cierre de
las fístulas perianales, así como para mantenerlo.
Anti-TNF
Infliximab
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Cierre completo (cese del drenaje) a las 6 semanas: 55% de los casos (13% placebo)
ACCENT II: 69% a las 14 semanas.
Mantenimiento semana 54: Cierre completo 36% grupo IFX (19% grupo placebo).
Lo ideal: Exploración bajo anestesia, drenaje de abscesos y colocación de setón previo al
tratamiento con IFX.
Inyecciones de IFX:
3-12 inyecciones (15-20 mg).
Inyecciones alrededor de orificio interno, externo y dentro del trayecto.
Curación fístulas (10/15 pacientes).
Adalimumab
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4. F. Gallardo
Consulta de EII (Hospital de Poniente)
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No existe un ECA en el que se haya utilizado el cierre o la mejora del drenaje de las fístulas como
variable principal.
Variable de valoración secundaria: subanálisis del CHARM con 117 pacientes fistulosos:
Remisión (cese del drenaje) semana 26: 30% (13% placebo).
Remisión (cese del drenaje) semana 56: 33% (13% placebo).
Todos los pacientes que respondieron a la semana 26 mantuvieron la respuesta en la semana 56.
Certolizumab pegol
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PRECISE-1: 107 pacientes fistulosos:
Remisión fístulas semana 26: 30% (31% placebo).
No existe evidencia que indique efecto beneficioso de Certolizumab en pacientes con EC y presencia
de fístulas perianales asociadas.
OTROS
Ciclosporina
La posible respuesta a CsA iv no se mantiene con el paso a CsA oral. No se recomienda.
Tacrolimus
Tacrolimus vo a dosis bajas (0,2 mg/kg/día) fue superior a placebo en cuanto a la mejora de las fístulas a
las 4 semanas (43% vs 8% de placebo).
No diferencias en el cierre (10% vs 8%).
Otros
Efecto beneficioso en presentaciones de casos con: NPT o NET, Micofenolato mofetil, Metotrexate,
Talidomida, O2 hiperbárico, GM-CSF.
Son tratamientos que no se recomiendan en la actualidad.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENFERMEDAD PERIANAL
Opciones quirúrgicas

Si existe absceso: Drenaje quirúrgico con posterior colocación de sedal en el trayecto fistuloso (si es
posible localizarlo) para evitar el completo drenaje y evitar futuras colecciones.

Colgajos cutáneos: no intervenir a no ser que interfieran en la higiene. Exéresis bajo
anestesia local.

Fisuras anales: no dolorosas (no hipertonía esfínter). Curación espontánea > 80%.

Si fístulas no sintomáticas: no hacer nada.

Sedales (Seton laxo): En Fístulas Complejas.
- Evita la formación de colecciones.
¿Cuánto tiempo mantener el sedal? Probablemente indefinida o al menos tras la 3ª-4ª dosis de
IFX.
Si proctitis intensa es posible que no controlen completamente la sintomatología.

Fistulectomía y fistulotomía: muy selectivos dado el riesgo de incontinencia. En Fístula Simples sin
proctitis:
Orificio externo único.
Trayecto bajo (subcutáneas, interesfinterianas y transesfinterianas bajas).
Sin proctitis asociada.
Curación 27-95%. Recidiva 5-41%.
Incontinencia hasta en 21% de pacientes.
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5. F. Gallardo
Consulta de EII (Hospital de Poniente)
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Si proctitis activa: optar en primer lugar por setón.
Colgajo de avance endorrectal: en fístulas complejas sin proctitis.
Ostomía de derivación (generalmente ileostomía: en caso de sepsis por abscesos múltiples con
proctitis severa.
Proctectomía: en casos muy agresivos y refractarios a terapias convencionales.
Sedales + IFX: Tratamiento combinado superior a cualquiera de estas dos estrategias por separado.
VALORACION DE LA RESPUESTA TERAPEUTICA
Valoración clínica (Present): cese del drenaje a pesar de una presión suave en más del 50% de las fístulas
después del tratamiento:
2 visitas consecutivas separadas 4 semanas para considerar remisión
PCDAI (Perianal Crohn`s Disease Activity Index).
RMN: valoración radiológica evolutiva de elección.
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6. F. Gallardo
Consulta de EII (Hospital de Poniente)
Evaluación en consulta EPA
EF: Excluir absceso perianal (dolor)
Solicitar
RMN pélvica: fístula simple/compleja
Colonoscopia: Proctitis/activ luminal
Simple sin proctitis
Proctitis
Metronidazol (Flagyl®) 20 mg/kg/día en 3 dosis 4-12 semanas
O
Ciprofloxacino (Baycip®) 500 mg/12 horas 4-12 semanas
Fistulotomía
Tto
Azatioprina (Imurel®) 2,5 mg/kg/día vs 6-MP 1,5 mg/kg/día
Revisión 8 semanas: Mala evolución con tratamiento, fístula compleja, absceso
Exploración bajo Anestesia: drenaje abscesos + valorar setón laxo
Inflixmab (Remicade®) 5 mg/kg iv en 3 dosis 0-2-6 semanas y cada 8 semanas
Valoración respuesta clínica semana 12
Sí
No
Valorar retirar setón tras 3ª dosis de IFX
Adalimumab (Humira®):80/40 CHARM trial
Revisión 50 semanas: Control clínico y Rx (RMN)
Remisión clínica
RMN Normal
Respuesta clínica
Mejoría parcial RMN
Valorar suspender IFX
Continuar Tiopurinas
Continuar IFX 6 meses
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Pérdida res
No mejorí
IFX 10 mg
Adalimum

7. F. Gallardo
Consulta de EII (Hospital de Poniente)
Evaluación en consulta EPA
EF: Excluir absceso perianal (dolor)
Solicitar
RMN pélvica: fístula simple/compleja
Colonoscopia: Proctitis/activ luminal
Simple sin proctitis
Proctitis
Metronidazol (Flagyl®) 20 mg/kg/día en 3 dosis 4-12 semanas
O
Ciprofloxacino (Baycip®) 500 mg/12 horas 4-12 semanas
Fistulotomía
Tto
Azatioprina (Imurel®) 2,5 mg/kg/día vs 6-MP 1,5 mg/kg/día
Revisión 8 semanas: Mala evolución con tratamiento, fístula compleja, absceso
Exploración bajo Anestesia: drenaje abscesos + valorar setón laxo
Inflixmab (Remicade®) 5 mg/kg iv en 3 dosis 0-2-6 semanas y cada 8 semanas
Valoración respuesta clínica semana 12
Sí
No
Valorar retirar setón tras 3ª dosis de IFX
Adalimumab (Humira®):80/40 CHARM trial
Revisión 50 semanas: Control clínico y Rx (RMN)
Remisión clínica
RMN Normal
Respuesta clínica
Mejoría parcial RMN
Valorar suspender IFX
Continuar Tiopurinas
Continuar IFX 6 meses
1
Pérdida res
No mejorí
IFX 10 mg
Adalimum