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Hemorragia primaria postparto
- 1. HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO Santiago Moreno García Universidad Nacional de Colombia
- 5. CONTENIDOS 1. Generalidades 2. Definiciones 3. Caso clínico 4. Algoritmo “Código Rojo” 5. Caso clínico
- 6. GENERALIDADES Primera causa de muerte materna en el mundo, tercera en Colombia Hace parte de uno de los objetivos del milenio Subestimar el volumen real de la pérdida entre un 43% a 50% Etiología “4T” Tono (70%) Trauma (20%) Tejido (10%) Trombina (1%) 2% de las mujeres en posparto. 1:3 HPP no tiene factores de riesgo
- 9. GENERALIDADES Prevención: Alumbramiento activo (masaje uterino, tracción-contractracción, OT) Antianémicos profilácticos Evaluación del riesgo en CPN Partograma (evitar TP prolongado, expulsivo muy rápido) Protocolo establecido, simuladores Posparto: Vaginal: Cada 30´SV, tono uterino cada 15´ por las primeras 2h Cesárea: Cada 30´SV, tono uterino cada 15´ por las primeras 4h
- 11. DEFINICIONES HP ESTÁNDAR: <500cc puerperio HP SEVERA: >1L HPP TEMPRANA: >500cc en primeras 24h HPP (OMS): >1L + signos o síntomas de hipovolemia en primeras 24h HSP (OMS): Entre las 24h y las 12sem posparto Tener en cuenta: Anemia severa: <500cc puede ser clínicamente importante Disminución HTO >10%. La ACOG no recomienda en hemorragia aguda
- 12. CASO #1 Traslado primario de paciente femenina de 30 años de edad G3P3V3 posparto eutócico de ayer a las 20:30 con recién nacido masculino de 4100g 52cm, desgarro grado II en el meridiano de las 6 suturado por interno en su primer día de rotación. Llama ambulancia por sangrado vaginal de 2 horas de evolución, ella refiere que se ha cambiado 3 veces el pañal de maternidad. EF: Regulares condiciones generales. PA: 80/60 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 20 rpm, SO2: 88% FIO2: 0.21. La camilla está manchada con sangre rutilante. Ud es el interno de turno y el ginecólogo se fue a ensayar a Paipa para la muestra de talentos del hospital. Tiene 2 auxiliares (Ritas)
- 13. ALGORITMO “CÓDIGO ROJO” 1. “Hago MIO al paciente” 2. TIEMPO “0”: a. Active el código (avisar a laboratorio, banco de sangre, ambulancia, caliente LEV, avisar a referencia) b. Calcule el grado de Shock c. Tome muestras (3 tubos = rojo, morado, gris) Hb, HTO, PLQ, hemoclasificación, pruebas cruzadas, tiempos, fibrinógeno, fx renal, fx hepática a. LEV bolo 2000cc (lactato o SSN) b. Identifique la causa i. Primera mitad embarazo (aborto, ectópico, mola) ii. Segunda mitad (placenta previa, abrupcio, ruptura uterina) iii. Posparto “4T”: Tono, Trauma, Tejido, Trombina c. Sonda vesical d. Prevenir hipotermia
- 15. ALGORITMO “CÓDIGO ROJO” 3. TIEMPO “20-60min” LEV a 300cc/h Atonía Masaje uterino Uterotónicos Maniobras compresivas Taponamiento uterino Procedimientos quirúrgicos (B-Lynch, ligadura arterias uterinas, histerectomía)
- 17. SEDACIÓN
- 18. ALGORITMO “CÓDIGO ROJO” 4. TIEMPO “60min” Alta posibilidad de CID (coagulopatía dilucional) Reevaluación: Tiempos, fibrinógeno, dímero D Hemoderivados UCI Gases arteriales Ionograma
- 19. HEMODERIVADOS
- 20. Otras medidas... Tapón uterino hidrostático (Balón de Bakri) Maniobras compresivas Masaje bimanual, compresión externa de la aorta Sutura de B-Lynch Ligadura de arterias uterinas Histerectomía
- 23. CASO #2 Son las 4 am, como el turno está suave todos están durmiendo. Se atiende llamado de auxiliar de enfermería por paciente en sala de puerperio que no atiende al llamado. Se observan sábanas manchadas y la camilla está goteando sangre rutilante. EF: Paciente inconsciente, PA: 60/40 mmHg, FC: 138 lpm, FR: 20 rpm, SO2: 90% FIO2: 0.21 peso: 80Kg. Abdomen blando no se palpa induración uterina. Ud es el interno de turno y el ginecólogo está en el cuarto porque lleva 72h en turno y no contesta el celular. Tiene 2 auxiliares (Ritas)
- 24. CASO #2 40 minutos después llegan paraclínicos: Hb: 5mg/dL HTO: 18% PLQ: 100000 GS: A+ PT: 30 (control 12.3) PTT: 28 (control 11.2)
- 25. GRACIAS
Notas del editor
- OMS= 2014
- CÓDIGO ROJO = 2007
- PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN COLOMBIA: PREECLAMPSIA, luego infeccion
- evitar inversion uterina descartar placenta adherente OT = La guía colombiana dice que 5 U también, pero el resto solo dicen 10U y además deicen que por vía IM guía colombiana = Se recomienda el uso de 600 mcg de misoprostol por vía sublingual para profilaxis durante el alumbramiento cuando la oxitocina no esté disponible. No se recomienda la administración por vía intrarectal. Si después de 30 minutos de haber realizado el manejo activo del alumbramiento, la placenta no se expulsa de forma espontánea, se recomienda administrar 10 UI de oxitocina intramuscular o intravenosa, en combinación con la tracción controlada del cordón umbilical. en acretismo en que hubo extracción manual = vía parenteral cefalosporina de primera generaci´no
- Administrar oxígeno suplementario con máscara con bolsa reservorio mínimo a 10 litros por minuto. En ausencia de máscara, suministrar oxígeno con cánula nasal a 3 litros por minuto o sistema venturi 35-50%. Se debe mantener oximetría de pulso por encima del 95%.
- taquicardia e hipotensión = pensar en que ya perdió >1500cc en los casos de deterioro materno sin un sangrado evidente (en donde deberá siempre sospecharse y descartarse un sangrado intra o retroperitoneal).
- ÁCIDO TRANEXÁMICO EN CASOS DE QUE CON EL MASAJE NO SE LOGRE TONO O SECUNDARIO A TRAUMA
- Se recomienda administrar dosis única parenteral de cefalosporina de primera generación inmediatamente antes de iniciar la extracción manual de la placenta. √ En caso de alergia documentada a los betalactámicos, se recomienda administrar clindamicina más gentamicina en dosis única.
- útero infiltrado que no se contrae adecuadamente (útero de Couvelaire) o 2) embolismo de líquido amniótico
- The recommended initial transfusion ratio for packed red blood cells:fresh frozen plasma:platelets has been in the range of 1:1:1 and is designed to mimic replacement of whole blood. In a recent survey, more than 80% of institutions reported using the 1:1 red blood cell:plasma ratio En los casos en que las pruebas cruzadas no estén disponibles, se recomienda iniciar con sangre tipo “O negativo” y/o sangre específica sin pruebas cruzadas hasta que la sangre específica con pruebas cruzadas esté disponible. En aquellos sitios que tengan disponibilidad, se recomienda reponer glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas en una relación 1:1:1. √ En los sitios con limitación de recursos, se puede reponer glóbulos rojos y plasma fresco congelado en una relación 1,5:1. C Se recomienda administrar concentrado de plaquetas si el conteo es menor de 50.000. C Se recomienda administrar crioprecipitado si el fibrinógeno es menor de 1 g/L.
- taponamiento dejar máximo por 6h. iniciar A/B Se recomienda administrar dosis única parenteral de cefalosporina de primera generación inmediatamente antes de insertar el balón. En caso de alergia documentada a los betalactámicos, se recomienda administrar clindamicina más gentamicina en dosis única. • Ergometrina 0.2 mg por vía IM. Repetir una sola dosis adicional después de 20 minutos. Puede continuarse 0.2 mg cada 4 a 6 horas, máximo 5 ampollas en 24 horas. (contraindicada en mujeres con hipertensión).