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Hemorragia uterina anormal 2016
El documento presenta una clasificación actualizada para el sangrado uterino anormal basada en criterios estructurales y no estructurales. La clasificación PALM-COEIN identifica causas estructurales como pólipos, adenomiosis, leiomiomas y malignidad, mientras que COEIN identifica causas no estructurales. El diagnóstico requiere una historia clínica detallada, exámenes físicos y de laboratorio. El tratamiento debe individualizarse según la causa identificada y factores como la edad y deseos reproductivos
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Hemorragia uterina anormal 2016
- 1. Sangrado Uterino Anormal UNIVERSIDAD MAYORDE SAN SIMONUNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON Facultad de MedicinaFacultad de Medicina Dr. Mario García Sáinz 2016
- 2. Introducción • Las alteracionesrelacionadas con las anormalidades del sangrado uterino, son uno de los motivos de consulta frecuentes en la mujer y su presencia y características se enfocan de manera diferente, según el momento de la vida en que se presenten: la niñez, la edad reproductiva y la posmenopausia. El Sangrado menstrual que varía de la normalidad, en lo referente a duración, cantidad, y/o frecuencia, es definido como Hemorragia Uterina Anormal - HUA (Abnormal Uterine Bleeding – AUB).
- 3. Nomenclatura • Basados enla apreciación de la normalidad, podemos evaluar la menstruación alterada. • Esta evaluación de lo anormal, históricamente se ha caracterizado por la utilización de diferente terminología y que no ha permitido homologaciones sustentables, especialmente para investigación; términos como menorragia, metrorragia, oligomenorrea, polimenorrea, hipermenorrea, proiomenorrea, opsomenorrea, hemorragia uterina disfuncional, siendo utilizados por....... de manera extensa, creando confusión en la interpretación.
- 4. Nomenclatura • La InternationalFederation of Obstetrics and Gynecology – FIGO, desarrolló, en un trabajo de consenso a nivel mundial - iniciado en 2005 y publicado en 2011- recomendaciones para unificar en un solo sistema la nomenclatura y por supuesto la clasificación para esta condición. • Este trabajo ha sido aceptado y adoptado por la American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG, en sus recomendaciones de julio de 2012.
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- 9. Figure 1 Fertility and Sterility 2011 95, 2204-2208.e3DOI: (10.1016/j.fertnstert.2011.03.079) Copyright © 2011 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions criteriosestructurales visualmente objetivas PALM : Polyp , Adenomiosis , leiomioma , y malignidad o hiperplasia COEI que no están relacionados con anomalías estructurales; y N reservados para las entidades que aún no están clasificados .
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- 15. Etiologia • PALM representa lasalteraciones estructurales del útero. COEIN representa las alteraciones no estructurales. Basados en la terminología y patología propuesta, esta clasificación muestra una primera parte descriptiva y otra etiológica. Por ej., AUB-P corresponde a Hemorragia uterina anormal-Pólipo. Adicionalmente, en el caso de los Miomas, se desarrolla una clasificación específica, con énfasis especial en los miomas submucosos. De esta manera, la clasificación puede llevar puntos adicionales, por ej., AUB/HMB-MSm0 corresponde a Hemorragia uterina anormal/Sangrado menstrual abundante – Mioma submucoso tipo 0.
- 17. Diagnóstico Historia Médica - Edadde Menarquia - Patrones de sangrado menstrual - Severidad de sangrado (coágulos) - Dolor (severidad y tratamiento) - Condiciones médicas asociadas - Historia quirúrgica - Uso de medicamentos - Síntomas y signos de posible coagulopatía Examen Físico - Examen general - Examen pélvico Laboratorios -Test de embarazo -Cuadro hemático -Coagulograma -TSH -Clamidia Exámenes e imágenes disponibles - Histerosonografia - Ecografìa transvaginal - Resonancia magnética nuclear - Histeroscopia Métodos de biopsia disponibles - Biopsia endometrial - Biopsia bajo Histeroscopia
- 18. Diagnóstico • En todapaciente con Hemorragia Menstrual Abundante, se debe interrogar para coagulopatía, bajo las siguientes recomendaciones: Sangrado menstrual abundante desde menarquia • Uno de los siguientes: – Hemorragia posparto – Sangrado en cirugía – Sangrado asociado con trabajo dental • Dos o más de los siguientes – Equimosis: 1 - 2 veces por mes – Epistaxis: 1 - 2 veces por mes – Sangrado frecuente de encías – Historia familiar de síntomas de sangrado • En caso de ser positivo se debe realizar screening para coagulopatía; además interconsulta a Hematólogo.
- 19. Diagnóstico • Recomendaciones (SegúnACOG) Nivel A - La Histerosonografía tiene mejor evidencia que la Ecografía Transvaginal para lesiones endocavitarias como pólipos o leiomiomas submucosos. - En todas las adolescentes y adultas con screening positivo, que consultan por Hemorragia Menstrual Abundante, debe realizarse exámenes para coagulopatía Nivel B - Test de Clamidia debe ser considerado, especialmente en pacientes con alto riesgo de infección. - El Hipotiroidismo y el Hipertiroidismo se asocian con HUA. Hacer test de TSH puede ser útil. .
- 20. Diagnóstico • Nivel C -Biopsia endometrial debe realizarse en mujeres mayores de 45 años con HUA, en la primera línea de estudio. - Algunos expertos recomiendan la Ecografía Transvaginal como el test inicial de estudio y la Resonancia en caso de diagnóstico no conclusivo. - Sangrado persistente con una biopsia endometrial benigna, requiere evaluación para descartar patologías focales como pólipos o leiomioma
- 21. Tratamiento • El tratamiento,esta en relación con las causas identificadas en cada paciente y se debe individualizar con respecto a: • el estado general de la paciente • la edad de la paciente • el deseo de fertilidad • la decisión de preservar o no el útero.
Notas del editor
- #10 Basic classification system. The basic system comprises four categories that are defined by visually objective structural criteria (PALM: Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, and Malignancy or hyperplasia); four (COEI) that are unrelated to structural anomalies; and one (N) reserved for entities that are not yet classified. The leiomyoma category (L) is subdivided into those patients who have at least one submucosal myoma (Lsm) and those with myomas that do not impact the endometrial cavity (Lo). (Reproduced with permission granted by FIGO from Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS, FIGO Working Group on Menstrual Disorders, FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age, Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13.)
- #11 Classification system, including tertiary leiomyoma subsystem. The system that includes the tertiary classification of leiomyomas categorizes the submucosal (sm) group according to the Wamsteker system (15) and adds categorizations for the intramural, subserosal, and transmural lesions. Intracavitary lesions are attached to the endometrium by a narrow stalk and are classified as type 0; types 1 and 2 require that a portion of the lesion is intramural, but with type 1 being 50% or less and type 2 more than 50%. The type 3 lesions are completely extracavitary but abut the endometrium. Type 4 lesions are intramural leiomyomas that are entirely within the myometrium, with no extension to the endometrial surface or to the serosa. Subserosal (types 5–7) myomas represent the mirror image of the submucosal myomas, with type 5 being more than 50% intramural; type 6 is 50% or less intramural, and type 7 is attached to the serosa by a stalk. Classification of lesions that are transmural will be categorized by their relationship to both the endometrial and serosal surfaces. The endometrial relationship would be noted first, and the serosal relationship would be second (e.g., 2–3). An additional category, type 8, is reserved for myomas that do not relate to the myometrium at all and would include cervical lesions, those that exist in the round or broad ligaments without direct attachment to the uterus, and other so-called “parasitic” lesions. (Reproduced with permission from Munro MG, Abnormal uterine bleeding, Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2010.)