Hipertensión Arterial

Santa Ana de Coro, Enero de 2.016.
Hospital Universitario “Dr. Alfredo Van Grieken”
Residencia Asistencial Programada 2.016

(HTA)
Definición:
 Es una enfermedad frecuente, crónica, caracterizada por un
incremento continuo de presión sanguínea en las arterias.
 Es asintomática, fácil de detectar, casi siempre sencilla de
tratar y que con frecuencia tiene complicaciones letales si no
recibe tratamiento.
 Asociada a tasas de morbilidad y mortalidad
considerablemente elevadas.
Harrison Principios de Medicina Interna 16a edición (2006). «Capítulo 230. Vasculopatía hipertensiva»

En el 90% de los casos la causa de la HTA es desconocida,
por lo cual se denomina «hipertensión arterial esencial»,
con una fuerte influencia hereditaria.
Entre el 5 y 10% de los casos existe una causa
directamente responsable de la elevación de las cifras
tensionales, a esta forma de hipertensión se la denomina
«hipertensión arterial secundaria».
José F. Guadalajara). Programa de actualización continúa para Cardiología. pp. p8.

• 1980 → Disminución del 25% de pacientes no diagnosticados o
no tratados.
• 1990 → Elevación de un 33% de hipertensos no diagnosticados.
Aumento de enfermedades crónicas, HTA no tratada o mal
tratada.
De mayor frecuencia en las zonas urbanas que en las rurales, y
afecta mas a la población de raza negra.
Venezuela: Afecta al 34,23% de la población (ambos sexos)
Solo siete de cada diez hipertensos reciben tratamiento y la
mitad de estos no normalizan su presión arterial.
Dr Roberto López Nouel, cardiólogo y jefe del Departamento de Medicina del Centro Médico Docente la Trinidad.
http://www.eluniversal.com/vida/140515/hipertension-arterial-en-venezuela-es-una-de-las-mas-altas-de-
latinoam

 Cuando un paciente padece hipertensión arterial sin una
causa evidente se dice que sufre de hipertensión primaria,
esencial o idiopática.
 Participación de los sistemas: adrenérgico periférico,
central o ambos, sistemas renal, hormonal y vascular.
 Estos sistemas se interrelacionan de manera compleja.

Renina
Se ha observado que la renina, secretada por el
riñón y asociada a la aldosterona, tiende a
tener un rango de actividades más amplio en
los pacientes hipertensos.
Diabetes
Los pacientes diabéticos tienen, en promedio,
una presión arterial más elevada que el resto
de la población.
Peso
Existe una fuerte correlación entre
el índice de masa corporal y la presión
arterial.
Apnea de sueño
La apnea del sueño es un trastorno común y una
posible causa de hipertensión arterial.
Genética
Se han estudiado más de 50 genes
que podrían estar involucrados
con la hipertensión.
Edad
Con los años el número de fibras
de colágeno en las paredes arteriales
aumenta, haciendo que los vasos se
vuelvan más rígidos.
Sodio
El factor ambiental que ha recibido
mas atención es el consumo de sal.

Solo en una minoría de pacientes con hipertensión se puede identificar una causa específica.
No obstante, estos pacientes no deben ser ignorados, al menos por dos razones:
1) la corrección de la causa puede curar la hipertensión,
2) las formas secundarias de hipertensión pueden arrojar alguna luz
sobre la etiología de la hipertensión primaria.
Casi todas las formas secundarias están relacionadas con una
alteración de la secreción hormonal, de la función renal, o de
ambas.
Causas endocrinológicas:
• Hipertiroidismo
• Hipotiroidismo
• Feocromocitoma
• Hiperfunción de la corteza suprarrenal

De causa parenquimatosa renal:
• Glomerulonefritis aguda
• Enfermedad renal crónica
• Tumores productores de renina.
De causa renovascular:
• Aterosclerosis de la arteria renal
• Masas extrínsecas compresivas de la arteria renal
• Fibrodisplasia de la arteria renal.

 De causa aórtica (vascular):
• Coartación aórtica
• Aumento del volumen intravascular
• Rigidez de la aorta.
 De causa neurogénica:
• Enfermedades bulbares y medulares.
• Psicogénica: Hipertensión de bata blanca
• Traumatismo craneoencefálico o de médula espinal
• Tumores encefálicos

La mayoría de los mecanismos asociados a la hipertensión secundaria son
generalmente evidentes y se entienden bien.
Sin embargo, aquellos relacionados con la hipertensión esencial (primaria)
son mucho menos comprendidos.
Se sabe que que el gasto cardíaco se eleva a principio del curso natural de la
enfermedad, con una resistencia periférica total normal.
Con el tiempo, disminuye el gasto cardíaco hasta niveles normales, pero se
incrementa la RPT.
Tres teorías han sido propuestas para explicar este fenómeno:
GC + RVS
Presión arterial

• La incapacidad de los riñones para excretar sodio aparición de
factores que excretan Na, como la secreción del péptido natriurético
auricular para promover la excreción de sal con el efecto secundario
de aumento de la resistencia periférica total.
• Un sistema renina-angiotensina-aldoesterona hiperactivo a
una vasoconstricción y la consecuente retención de Na y agua.
El aumento reflejo del volumen sanguíneo conduce a la hipertensión
arterial.
• La hiperactividad del sistema nervioso simpático , niveles
elevados de estrés.
También se sabe que la hipertensión es altamente heredable y
poligénicas (causadas por más de un gen).
Harrison Principios de Medicina Interna 16a edición (2006). «Capítulo 230. Vasculopatía hipertensiva». Dreisbach, Albert W; Sat Sharma y Claude Kortas (feb de 2010). «Hypertension» .
Pimenta E, Oparil S (2009).

Suelen dividirse en tres categorías:
1) Propios del aumento de la presión arterial.
2) Por la vasculopatía hipertensiva.
3) Propios de la enfermedad de base en caso de hipertensión
secundaria.
Cefalea: en región occipital, al despertar, remite espontáneamente en
algunas horas. Otros síntomas que podrían relacionarse con elevación de
la presión arterial son los mareos, palpitaciones, cansancio frecuente e
impotencia.
Entre los síntomas que indican una enfermedad vascular se encuentran
la epistaxis, hematuria, visión borrosa, episodios de debilidad o mareos,
angina de pecho y disnea.

Clasificación de la PA medida en consulta según las distintas guías
Según JNC 7
2003
Según ESC
Sociedad Europea
de Cardiología
2013
Según NICE
National Institute
for Health and
Clinical Excellence
2011
Presión sistólica
(mmHg)
Presión diastólica
(mmHg)
Normal Optima
Normal
<120 <80
Pre hipertensión Normal
120–129 80-84
Normal alta
130-139 85–89
HTA estadio 1 HTA grado 1
HTA estadio 1 140–159 90-99
HTA estadio 2 HTA grado 2
HTA estadio 2 160-179 100-109
HTA grado 3
HTA grave ≥180 ≥110
Hipertensión sistólica aislada
≥140 <90

2014 High Blood Pressure Guideline

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

1.- En la población general de 60 años o más, iniciar tratamiento
farmacológico para reducir la presión arterial (PA) con una presión arterial
sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o una presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90
mm Hg con una meta de PAS <150 mm Hg y de PAD < 90 mm Hg.
2.- En la población en general menor de 60 años, iniciar tratamiento
farmacológico para reducir la PA con una PAD ≥ 90 mm Hg y tratar con una
meta de PAD < 90 mm Hg.
3.- En la población en general menor de 60 años, iniciar tratamiento
farmacológico para reducir la PA con una PAS ≥ 140 mm Hg y tratar con
una meta de PAS < 140 mm Hg.
4.- En la población de 18 años o más con enfermedad renal crónica (ERC),
iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA con una PAS ≥ 140
mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar con una meta de PAS < 140 mm Hg y de
PAD < 90 mm Hg.

5.- En la población de 18 años o más con diabetes, iniciar tratamiento farmacológico para
reducir la PA con una PAS ≥ 140 mmHg o una PAD ≥ 90 mm Hg y tratar con una meta de
PAS < 140 mm Hg y una meta de PAD < 90 mm Hg.
6.- En la población general NO afrodescendiente, incluidas aquellas con diabetes, el
tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico, un BCC, un IECA o
un BRA
7.- En la población general AFRODESCENCIENTE, incluidos los diabéticos, el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico o un BCC.
8.- En la población de 18 años o más con ERC, el tratamiento antihipertensivo inicial (o
complementario) debe incluir un IECA o BRA para mejorar la función renal. Esto se aplica
a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el
estado de la diabetes.

9.- El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener
la meta de presión arterial. Si la meta de PA no se alcanza dentro de un mes
de tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo
fármaco de una de las clases en la recomendación 6 (diurético tiazídico, BCC,
IECA o BRA). La remisión a un especialista en hipertensión puede estar
indicada para pacientes en los que la PA objetivo no puede alcanzarse
mediante la estrategia de arriba o para el manejo de los pacientes
complicados que requieran su consulta clínica adicional.

JNC8 no recomienda que los betabloqueadores sean usados como terapia
de primera línea para hipertensión (en un estudio su uso se asoció a
mayores desenlaces cardiovasculares, infarto agudo de miocardio y ECV en
comparación con ARA2). Esto no ha sido confirmado en otros estudios.
JNC8 cataloga como terapias de segunda línea: alfa bloqueadores (en un
estudio demostró peores desenlaces cerebrovasculares, agravamiento de
falla cardíaca en comparación con el uso de diuréticos tiazídicos),
nebivolol (beta bloqueador vasodilatador), clonidina (agonistas a2
central), hidralazina, espironolactona, reserpina y furosemida.

Masculino de 62 años, previamente sano, con
PA 170/90 ¿debería iniciarse tratamiento
anti-hipertensivo? ¿Cuál es la "meta" que se
busca en éste caso?
Femenina de 50 años, con presión arterial de
140/100. ¿Debería iniciar tratamiento? ¿cuál
es la meta de presión arterial diastólica en
éste caso?
Adulto de 50 años, de raza negra, diabético e
hipertenso (160/90). ¿Cuál es el anti-
hipertensivo inicial?
Adulta de 45 años, previamente sana,
mestiza, que tiene hipertensión y falla renal
crónica (estadio 3). ¿Cuál es el anti-
hipertensivo inicial a usar?

Se define la crisis hipertensiva como aquella elevación aguda de la
presión arterial que puede producir lesiones en órganos diana.
Gordo Remartínez S, Micheloud Giménez D, Palazuelos Molinero V, Gargallo García E. Hipertensión arterial en urgencias. Manejo clínico
y terapéutico. Medicine. 2011;10(90):6096-102.

• Emergencia hipertensiva: elevación aguda de la PA que
se acompaña de alteraciones orgánicas graves
(fundamentalmente a nivel cardíaco, cerebral o
renal). Suponen un riesgo de lesión irreversible,
amenazan la vida del paciente y requieren un
descenso precoz de las cifras de PA en el plazo de
pocas horas con la administración de tratamiento
parenteral.
• Urgencia hipertensiva: elevación aguda de la PA en un
paciente asintomático o con síntomas inespecíficos
que no implica una afectación grave de órganos diana
y que, por tanto, no supone un riesgo vital inmediato.
Permite un tratamiento menos inmediato (horas-días)
con medicación oral y un abordaje inicial
extrahospitalario.

• HTA maligna: CH que se acompaña de
exudados retinianos o edema de papila y
puede asociarse a nefropatía o encefalopatía.
Suele manifestarse con alteraciones visuales o
del sedimento urinario. Aunque generalmente
no supone un riesgo vital inmediato y se
considera una forma de UH, el manejo inicial
será hospitalario.
• Seudocrisis hipertensiva o falsa UH:
elevación tensional aguda asintomática sin
repercusión orgánica, reactiva a estímulos
agudos como dolor intenso o cuadros de
ansiedad. Habitualmente no precisa
tratamiento específico ya que los valores de
PA se normalizan cuando desaparece el factor
desencadenante.

Gordo Remartínez S, Micheloud Giménez D, Palazuelos Molinero V, Gargallo García E. Hipertensión arterial en urgencias. Manejo clínico y terapéutico.
Medicine. 2011;10(90):6096-102.

Una vez descartada la EH, el objetivo
del manejo de la UH es intentar reducir
la PA a niveles seguros <210/120mmHg
(o disminución entre un 20-25% de los
valores iniciales) en 2-3 horas, sin
pretender normalizar totalmente su
valor, lo cual deberá alcanzarse en días
o semanas.
Gordo Remartínez S, Micheloud Giménez D, Palazuelos Molinero V, Gargallo García E. Hipertensión arterial en urgencias. Manejo clínico y
terapéutico. Medicine. 2011;10(90):6096-102.

Hombre de 45 años, fumador, antecedentes de HTA de 12
años de evolución y dislipidemia, refiere cefalea
frontotemporal que apareció hace dos horas
acompañada de visión borrosa.
Exploración física:
PA: 170/120mmHg. Resto normal.

En la siguiente guardia el mismo paciente es traído
a emergencia con hemiplejía izquierda y afasia
mixta.
Al examen físico:
PA: 200/130mmHg. Glasgow 10/15puntos.

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