El documento describe los componentes fundamentales de la historia clínica, incluyendo la anamnesis, el examen físico y los antecedentes del paciente. La anamnesis recopila información provista por el paciente, mientras que el examen físico involucra inspeccionar, palpar, percusionar y auscultar al paciente. La historia clínica proporciona datos médicos legales importantes sobre el diagnóstico y tratamiento del paciente.

2. Documento fundamental en donde se registra la descripción
ordenada, completa y precisa de la experiencia que el profesional
obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes.
Documento médico legal
Que describe
Semiología
Medidas
Diagnosticas
SíndromesTerapeúticas

3. Pruebas y
exámenes
EpicrisisTratamientoPronosticoDiagnostico
Examen
Funcional
Examen
FisicoAnamnesis

4. El término empleado para referirse a la información proporcionada por
el propio paciente al médico durante una entrevista clínica., el cual
debe ser ordenado para evitar omisiones importantes.
Se la denomina interrogatorio
Se Observa
Se interroga
Se escucha

5. I. Datos de filiación:
•Nombre y Apellido y Nacionalidad: puede
orientar al origen étnico.
•Documento de identidad: Identificación.
•Domicilio – Teléfono: patología geográfica y
contacto.
•Obra Social - Nº de afiliado: Costos de la
atención.
•Estado civil: entorno del afiliado.
•Edad y sexo: frecuencia de enf. de acuerdo a
estas variables
•Ocupación: enfermedades profesionales.
•Religión: implicancias en el tratamiento

6. Mención de los signos y/o síntomas por los que consulta el paciente.
Su finalidad es dar en pocas palabras una orientación.

7. Descripción cronológica y detallada de los signos y síntomas que el
paciente nos refirió en el Motivo de la consulta, así como otros que
pudieran aparecer, inclusive datos negativos.

8. •1 ° pregunta: ¿cuándo? Enf. Aguda, sub aguda o crónica
•2 ° pregunta ¿cómo? Súbito o lentamente y evolución
posterior: en crisis, periódica, con brotes y remisiones o
progresiva
•3° precisar para c/ síntoma: localización- topografía-
tipointensidad circunstancias- factores de alivio o agravamiento
– propagación- asociación con otros síntomas – terminación.

9. Corresponden a todo antecedente propio del paciente, incluyendo
hechos fisiológicos y patológicos. Entre ellos encontramos:
Antecedentes
Generales
Enfermedades
de la infancia
Antecedentes
Clínicos,
Quirúrgicos-
Traumatológicos
Antecedentes
Alérgicos
Antecedentes
gineco-
obstétricos
Inmunizaciones
Antecedentes
socio -
económicos
Hábitos
fisiológicos
Hábitos
fisiológicos

10. Precisa enfermedades que presenten o hayan presentado familiares

11. Constituye una recopilación detallada de las posibles molestias,
síntomas o fenómenos clínicos subjetivos, que pueden ser
complementarios o independientes a la enfermedad actual
•Otorga una breve revisión por
los sistemas que todavía no se
han explorado
•Esta revisión no debe ser larga
ya que se supone que los
principales problemas ya fueron
identicados como parte la
Enfermedad actual

12. Esta conformado por:
•Síntomas generales
••Examen funcional de Cabeza y cuello
•Examen funcional del Sistema cardiovascular
•Examen funcional del sistema gastrointestinal
•Examen funcional del sistema genitourinario
•Examen funcional del sistema 0usculo3Esquelético
•Examen funcional del sistema nervioso
•Examen funcional del piel
•Examen funcional del sistema 5espiratorio
•Examen funcional del sistema vascular

13. Examen Físico
Constituye una recopilación detallada de las
posibles molestias, síntomas o fenómenos
clínicos subjetivos que pueden ser
complementarios o independientes a la
enfermedad actual
Aspecto a tomar en cuenta:
• Condiciones(privacidad y confianza).
• Testigos.
• Explicar procedimientos.
• Paciente acostado.
• Desnudo.

14. Técnicas Exploratorias

15. Inspección
Es el examen del enfermo por medio de la
vista. La inspección comienza una vez que
nos encontramos frente al paciente.
Criterios básicos de la inspección:
1. Buena luz: es recomendable luz natural.
2. Posición correcta del paciente.
3. Atención concentrada y penetrante
La inspección nos permite forjarnos una idea del estado anímico,
mental, nutricional, etc. del paciente. Para su ejecución deben
considerarse las siguientes : aspecto y /o simetría, color, forma,
tamaño y movilidad.

16. Palpación
Normas Generales de la Palpación
 Debe seguir a la inspección.
 Manos tibias y uñas cortadas.
 Todo va mejor cuando se palpa
mas y se comprime menos.
 Suavidad de la superficie que se
explora.
Es el método de exploración que se vale del sentido del tacto . Permite el
examen de las partes normales o patológicas colocadas bajo la piel o en
cavidades naturales.
Tipos de palpación
1. Palpación Unimanual.
2. Palpación Bimanual

17. Percusión
Es la técnica de exploración que es practicada golpeando la
superficie externa del cuerpo con las manos desnudas o
valiéndose de un martillo percutor
Puede ser:
• Percusión digital.
• Percusión digito-digital.
• Puño percusión.

18. Características de los sonidos
 Sonido mate: es un sonido débil,
de alta tonalidad, y de duración
breve.
 Sonido timpánico: es un tono de
vibraciones sencilla, regulares con
ausencia casi completa de
sobretonos.
 Sonido claro o resonante: es
fuerte, resonante, de baja
tonalidad y rico en armonía.
 Sonido metálico: se asemeja al
timpánico excepto que en la nota
es mas resonante y como
haciendo eco.

19. Auscultación
Es la apreciación con el sentido de la audición de los fenómenos acústicos
que se originan en el organismo.
Tipos de auscultación:
• Directa.
• Indirecta.

20. Examen Físico Regional
Una vez realizado el examen físico general haremos la exploración física por segmentos
o regiones del cuerpo. Estas regiones son:
 Cabeza.
 Cuello.
 Tórax.
 Abdomen.
 Extremidades.

21. Exploración de Cabeza
LA CABEZA ESTA COMPRENDIDA POR EL CRANEO Y CARA:
1. Cráneo: se explora por inspección, la posición, la forma y las proporciones de la cabeza.
Tipos de cráneos:
Braquicefalo: predomina el diámetro
transversal y las procedencias faciales del
aparato masticatorio.
Dolicocefalo: es mayor el diámetro sagital y
se acentúan los elementos vinculados al
aparato respiratorio.
Mesocefalo: habitualmente posee
proporciones armónicas.

22. Exploración de cabeza
1. Inspección y palpación de la cara.
2. Exploración de las estructuras
externas del ojo.
3. Examen de la nariz y los senos
paranasales.
4. Exploración de las estructuras
externas e internas de la boca.
5. Examen del oído externo.
cara

23. Exploración del Cuello
El cuello se explora por inspección, palpación y auscultación. Siempre se explora sentado aunque si
el paciente tiene la misma altura que el examinador o menor a el puede realizarse de pie.
En su exploración tendremos en cuenta:
• Inspección del cuello en conjunto.
• Exploración de la glándula tiroides.
• Examen de los ganglios linfáticos.
• Examen de los vasos del cuello.
• Examen del resto de las estructuras
del cuello.

24. Exploración del Tórax
El examen de las mamas y las axilas es
igual para hombres que para mujeres.
La inspección de las mamas se realiza de posiciones
diferentes:
 Sentada con los brazos a los lados del cuerpo.
 Sentada con los brazos levantados por encima
de la cabeza.
 Sentada, inclinada hacia adelante.
 Sentada con las manos presionando las caderas.
 acostada

25. Examen físico regional de abdomen
Division del abdomen:
Líneas verticales: se trazan dos líneas verticales ascendentes que parten de
los extremos de las ramas horizontales del pubis y llegan hasta los extremos
anteriores de las costillas x derecha e izquierda.
Líneas horizontales: se cruzan otras líneas horizontales, la superior que une
la costilla x derecha con la izquierda y la línea horizontal inferior que se
extiende de una a otra espina iliaca anterosuperior.

26. Examen físico Regional del Abdomen
HIPOCONDRIO DERECHO:
LOBULO DERECHO DEL
HIGADO, FONDA DE LA
VESICULA, PARTE DEL COLON
TRANSVERSO Y ANGULO
HEPATICO
FLANCO DERECHO:
INSTESTINO DELGADO Y
COLON DERECHO
FOSA ILIACA
DERECHA:
CIEGO Y APENDICE,
ASAS DELGADAS,
PSOA, GENITALES EN
LA MUJER, URETER Y
VASOS ILIACOS
EPIGASTRIO
LOBULO IZQUIERDO DEL HIGADO, PORCION DE LA CARA ANTERIOIR DEL
ESTOMAGO CON PARTE DEL CUERPO DEL ANTRO Y PILORO, ARTERIA
HEPATICA, CONDUCTO CISTICO Y COLEDOCO, PLEXO SOLAR Y VENA CAVA
HIPOCONDRIO IQUIERDO
LOBULO IQUIERDO DEL
HIGADO, TUBEROSIDAD
MAYOR GASTRICA, CARDIAS,
EPIPLON GASTROESPLENICO,
BAZO EXTREMIDAD
SUPERIOR DEL RIÑON
IZQUIERDO Y CAPSULA
SUPRARRENAL
FLANCO IZQUIERDO:
PARTE DEL INSTESTINO
DELGADO Y COLON IZQUIERDO
FOSA ILIACA IZQUIERDO:
SIGMOIDES, PORCION DEL
COLON DESCENDENTE, ASAS
DELGADOS, GENETALES EN
LA MUJER, VASOS, PSOAS
MESOGASTRIO:
EPIPLON MAYOR, PORCION BAJA
GASTRICA, COLON TRANSVERSO, ASAS
DEL INTESTINO DELGADO, CAVA Y
AORTA
HIPOGASTRIO
EPIPLON MAYOR, PARTE DEL
INSTESTINO DELGADO, VEJIGAY
UTERO EN LA MUJER