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obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes.
Documento médico legal
Que describe
Semiología
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Diagnosticas
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EpicrisisTratamientoPronosticoDiagnostico
Examen
Funcional
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FisicoAnamnesis
El término empleado para referirse a la información proporcionada por
el propio paciente al médico durante una entrevista clínica., el cual
debe ser ordenado para evitar omisiones importantes.
Se la denomina interrogatorio
Se Observa
Se interroga
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I. Datos de filiación:
•Nombre y Apellido y Nacionalidad: puede
orientar al origen étnico.
•Documento de identidad: Identificación.
•Domicilio – Teléfono: patología geográfica y
contacto.
•Obra Social - Nº de afiliado: Costos de la
atención.
•Estado civil: entorno del afiliado.
•Edad y sexo: frecuencia de enf. de acuerdo a
estas variables
•Ocupación: enfermedades profesionales.
•Religión: implicancias en el tratamiento
Mención de los signos y/o síntomas por los que consulta el paciente.
Su finalidad es dar en pocas palabras una orientación.
Descripción cronológica y detallada de los signos y síntomas que el
paciente nos refirió en el Motivo de la consulta, así como otros que
pudieran aparecer, inclusive datos negativos.
•1 ° pregunta: ¿cuándo? Enf. Aguda, sub aguda o crónica
•2 ° pregunta ¿cómo? Súbito o lentamente y evolución
posterior: en crisis, periódica, con brotes y remisiones o
progresiva
•3° precisar para c/ síntoma: localización- topografía-
tipointensidad circunstancias- factores de alivio o agravamiento
– propagación- asociación con otros síntomas – terminación.
Corresponden a todo antecedente propio del paciente, incluyendo
hechos fisiológicos y patológicos. Entre ellos encontramos:
Antecedentes
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de la infancia
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económicos
Hábitos
fisiológicos
Hábitos
fisiológicos
Precisa enfermedades que presenten o hayan presentado familiares
Constituye una recopilación detallada de las posibles molestias,
síntomas o fenómenos clínicos subjetivos, que pueden ser
complementarios o independientes a la enfermedad actual
•Otorga una breve revisión por
los sistemas que todavía no se
han explorado
•Esta revisión no debe ser larga
ya que se supone que los
principales problemas ya fueron
identicados como parte la
Enfermedad actual
Esta conformado por:
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Examen Físico
Constituye una recopilación detallada de las
posibles molestias, síntomas o fenómenos
clínicos subjetivos que pueden ser
complementarios o independientes a la
enfermedad actual
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Inspección
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vista. La inspección comienza una vez que
nos encontramos frente al paciente.
Criterios básicos de la inspección:
1. Buena luz: es recomendable luz natural.
2. Posición correcta del paciente.
3. Atención concentrada y penetrante
La inspección nos permite forjarnos una idea del estado anímico,
mental, nutricional, etc. del paciente. Para su ejecución deben
considerarse las siguientes : aspecto y /o simetría, color, forma,
tamaño y movilidad.
Palpación
Normas Generales de la Palpación
 Debe seguir a la inspección.
 Manos tibias y uñas cortadas.
 Todo va mejor cuando se palpa
mas y se comprime menos.
 Suavidad de la superficie que se
explora.
Es el método de exploración que se vale del sentido del tacto . Permite el
examen de las partes normales o patológicas colocadas bajo la piel o en
cavidades naturales.
Tipos de palpación
1. Palpación Unimanual.
2. Palpación Bimanual
Percusión
Es la técnica de exploración que es practicada golpeando la
superficie externa del cuerpo con las manos desnudas o
valiéndose de un martillo percutor
Puede ser:
• Percusión digital.
• Percusión digito-digital.
• Puño percusión.
Características de los sonidos
 Sonido mate: es un sonido débil,
de alta tonalidad, y de duración
breve.
 Sonido timpánico: es un tono de
vibraciones sencilla, regulares con
ausencia casi completa de
sobretonos.
 Sonido claro o resonante: es
fuerte, resonante, de baja
tonalidad y rico en armonía.
 Sonido metálico: se asemeja al
timpánico excepto que en la nota
es mas resonante y como
haciendo eco.
Auscultación
Es la apreciación con el sentido de la audición de los fenómenos acústicos
que se originan en el organismo.
Tipos de auscultación:
• Directa.
• Indirecta.
Examen Físico Regional
Una vez realizado el examen físico general haremos la exploración física por segmentos
o regiones del cuerpo. Estas regiones son:
 Cabeza.
 Cuello.
 Tórax.
 Abdomen.
 Extremidades.
Exploración de Cabeza
LA CABEZA ESTA COMPRENDIDA POR EL CRANEO Y CARA:
1. Cráneo: se explora por inspección, la posición, la forma y las proporciones de la cabeza.
Tipos de cráneos:
Braquicefalo: predomina el diámetro
transversal y las procedencias faciales del
aparato masticatorio.
Dolicocefalo: es mayor el diámetro sagital y
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aparato respiratorio.
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proporciones armónicas.
Exploración de cabeza
1. Inspección y palpación de la cara.
2. Exploración de las estructuras
externas del ojo.
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4. Exploración de las estructuras
externas e internas de la boca.
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Exploración del Cuello
El cuello se explora por inspección, palpación y auscultación. Siempre se explora sentado aunque si
el paciente tiene la misma altura que el examinador o menor a el puede realizarse de pie.
En su exploración tendremos en cuenta:
• Inspección del cuello en conjunto.
• Exploración de la glándula tiroides.
• Examen de los ganglios linfáticos.
• Examen de los vasos del cuello.
• Examen del resto de las estructuras
del cuello.
Exploración del Tórax
El examen de las mamas y las axilas es
igual para hombres que para mujeres.
La inspección de las mamas se realiza de posiciones
diferentes:
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 Sentada con los brazos levantados por encima
de la cabeza.
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 Sentada con las manos presionando las caderas.
 acostada
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Division del abdomen:
Líneas verticales: se trazan dos líneas verticales ascendentes que parten de
los extremos de las ramas horizontales del pubis y llegan hasta los extremos
anteriores de las costillas x derecha e izquierda.
Líneas horizontales: se cruzan otras líneas horizontales, la superior que une
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extiende de una a otra espina iliaca anterosuperior.
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Historia cirugia

  • 1.
  • 2. Documento fundamental en donde se registra la descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el profesional obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes. Documento médico legal Que describe Semiología Medidas Diagnosticas SíndromesTerapeúticas
  • 4. El término empleado para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al médico durante una entrevista clínica., el cual debe ser ordenado para evitar omisiones importantes. Se la denomina interrogatorio Se Observa Se interroga Se escucha
  • 5. I. Datos de filiación: •Nombre y Apellido y Nacionalidad: puede orientar al origen étnico. •Documento de identidad: Identificación. •Domicilio – Teléfono: patología geográfica y contacto. •Obra Social - Nº de afiliado: Costos de la atención. •Estado civil: entorno del afiliado. •Edad y sexo: frecuencia de enf. de acuerdo a estas variables •Ocupación: enfermedades profesionales. •Religión: implicancias en el tratamiento
  • 6. Mención de los signos y/o síntomas por los que consulta el paciente. Su finalidad es dar en pocas palabras una orientación.
  • 7. Descripción cronológica y detallada de los signos y síntomas que el paciente nos refirió en el Motivo de la consulta, así como otros que pudieran aparecer, inclusive datos negativos.
  • 8. •1 ° pregunta: ¿cuándo? Enf. Aguda, sub aguda o crónica •2 ° pregunta ¿cómo? Súbito o lentamente y evolución posterior: en crisis, periódica, con brotes y remisiones o progresiva •3° precisar para c/ síntoma: localización- topografía- tipointensidad circunstancias- factores de alivio o agravamiento – propagación- asociación con otros síntomas – terminación.
  • 9. Corresponden a todo antecedente propio del paciente, incluyendo hechos fisiológicos y patológicos. Entre ellos encontramos: Antecedentes Generales Enfermedades de la infancia Antecedentes Clínicos, Quirúrgicos- Traumatológicos Antecedentes Alérgicos Antecedentes gineco- obstétricos Inmunizaciones Antecedentes socio - económicos Hábitos fisiológicos Hábitos fisiológicos
  • 10. Precisa enfermedades que presenten o hayan presentado familiares
  • 11. Constituye una recopilación detallada de las posibles molestias, síntomas o fenómenos clínicos subjetivos, que pueden ser complementarios o independientes a la enfermedad actual •Otorga una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado •Esta revisión no debe ser larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identicados como parte la Enfermedad actual
  • 12. Esta conformado por: •Síntomas generales ••Examen funcional de Cabeza y cuello •Examen funcional del Sistema cardiovascular •Examen funcional del sistema gastrointestinal •Examen funcional del sistema genitourinario •Examen funcional del sistema 0usculo3Esquelético •Examen funcional del sistema nervioso •Examen funcional del piel •Examen funcional del sistema 5espiratorio •Examen funcional del sistema vascular
  • 13. Examen Físico Constituye una recopilación detallada de las posibles molestias, síntomas o fenómenos clínicos subjetivos que pueden ser complementarios o independientes a la enfermedad actual Aspecto a tomar en cuenta: • Condiciones(privacidad y confianza). • Testigos. • Explicar procedimientos. • Paciente acostado. • Desnudo.
  • 15. Inspección Es el examen del enfermo por medio de la vista. La inspección comienza una vez que nos encontramos frente al paciente. Criterios básicos de la inspección: 1. Buena luz: es recomendable luz natural. 2. Posición correcta del paciente. 3. Atención concentrada y penetrante La inspección nos permite forjarnos una idea del estado anímico, mental, nutricional, etc. del paciente. Para su ejecución deben considerarse las siguientes : aspecto y /o simetría, color, forma, tamaño y movilidad.
  • 16. Palpación Normas Generales de la Palpación  Debe seguir a la inspección.  Manos tibias y uñas cortadas.  Todo va mejor cuando se palpa mas y se comprime menos.  Suavidad de la superficie que se explora. Es el método de exploración que se vale del sentido del tacto . Permite el examen de las partes normales o patológicas colocadas bajo la piel o en cavidades naturales. Tipos de palpación 1. Palpación Unimanual. 2. Palpación Bimanual
  • 17. Percusión Es la técnica de exploración que es practicada golpeando la superficie externa del cuerpo con las manos desnudas o valiéndose de un martillo percutor Puede ser: • Percusión digital. • Percusión digito-digital. • Puño percusión.
  • 18. Características de los sonidos  Sonido mate: es un sonido débil, de alta tonalidad, y de duración breve.  Sonido timpánico: es un tono de vibraciones sencilla, regulares con ausencia casi completa de sobretonos.  Sonido claro o resonante: es fuerte, resonante, de baja tonalidad y rico en armonía.  Sonido metálico: se asemeja al timpánico excepto que en la nota es mas resonante y como haciendo eco.
  • 19. Auscultación Es la apreciación con el sentido de la audición de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo. Tipos de auscultación: • Directa. • Indirecta.
  • 20. Examen Físico Regional Una vez realizado el examen físico general haremos la exploración física por segmentos o regiones del cuerpo. Estas regiones son:  Cabeza.  Cuello.  Tórax.  Abdomen.  Extremidades.
  • 21. Exploración de Cabeza LA CABEZA ESTA COMPRENDIDA POR EL CRANEO Y CARA: 1. Cráneo: se explora por inspección, la posición, la forma y las proporciones de la cabeza. Tipos de cráneos: Braquicefalo: predomina el diámetro transversal y las procedencias faciales del aparato masticatorio. Dolicocefalo: es mayor el diámetro sagital y se acentúan los elementos vinculados al aparato respiratorio. Mesocefalo: habitualmente posee proporciones armónicas.
  • 22. Exploración de cabeza 1. Inspección y palpación de la cara. 2. Exploración de las estructuras externas del ojo. 3. Examen de la nariz y los senos paranasales. 4. Exploración de las estructuras externas e internas de la boca. 5. Examen del oído externo. cara
  • 23. Exploración del Cuello El cuello se explora por inspección, palpación y auscultación. Siempre se explora sentado aunque si el paciente tiene la misma altura que el examinador o menor a el puede realizarse de pie. En su exploración tendremos en cuenta: • Inspección del cuello en conjunto. • Exploración de la glándula tiroides. • Examen de los ganglios linfáticos. • Examen de los vasos del cuello. • Examen del resto de las estructuras del cuello.
  • 24. Exploración del Tórax El examen de las mamas y las axilas es igual para hombres que para mujeres. La inspección de las mamas se realiza de posiciones diferentes:  Sentada con los brazos a los lados del cuerpo.  Sentada con los brazos levantados por encima de la cabeza.  Sentada, inclinada hacia adelante.  Sentada con las manos presionando las caderas.  acostada
  • 25. Examen físico regional de abdomen Division del abdomen: Líneas verticales: se trazan dos líneas verticales ascendentes que parten de los extremos de las ramas horizontales del pubis y llegan hasta los extremos anteriores de las costillas x derecha e izquierda. Líneas horizontales: se cruzan otras líneas horizontales, la superior que une la costilla x derecha con la izquierda y la línea horizontal inferior que se extiende de una a otra espina iliaca anterosuperior.
  • 26. Examen físico Regional del Abdomen HIPOCONDRIO DERECHO: LOBULO DERECHO DEL HIGADO, FONDA DE LA VESICULA, PARTE DEL COLON TRANSVERSO Y ANGULO HEPATICO FLANCO DERECHO: INSTESTINO DELGADO Y COLON DERECHO FOSA ILIACA DERECHA: CIEGO Y APENDICE, ASAS DELGADAS, PSOA, GENITALES EN LA MUJER, URETER Y VASOS ILIACOS EPIGASTRIO LOBULO IZQUIERDO DEL HIGADO, PORCION DE LA CARA ANTERIOIR DEL ESTOMAGO CON PARTE DEL CUERPO DEL ANTRO Y PILORO, ARTERIA HEPATICA, CONDUCTO CISTICO Y COLEDOCO, PLEXO SOLAR Y VENA CAVA HIPOCONDRIO IQUIERDO LOBULO IQUIERDO DEL HIGADO, TUBEROSIDAD MAYOR GASTRICA, CARDIAS, EPIPLON GASTROESPLENICO, BAZO EXTREMIDAD SUPERIOR DEL RIÑON IZQUIERDO Y CAPSULA SUPRARRENAL FLANCO IZQUIERDO: PARTE DEL INSTESTINO DELGADO Y COLON IZQUIERDO FOSA ILIACA IZQUIERDO: SIGMOIDES, PORCION DEL COLON DESCENDENTE, ASAS DELGADOS, GENETALES EN LA MUJER, VASOS, PSOAS MESOGASTRIO: EPIPLON MAYOR, PORCION BAJA GASTRICA, COLON TRANSVERSO, ASAS DEL INTESTINO DELGADO, CAVA Y AORTA HIPOGASTRIO EPIPLON MAYOR, PARTE DEL INSTESTINO DELGADO, VEJIGAY UTERO EN LA MUJER