como llenar una historia clinica en cirugia

1. UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
APURÍMAC – PERÚ
2023
Docente Responsable: Mg. DARWIN ORTIZ DE ORUE
NINANTAY
HISTORIA CLINICA

2. HISTORIA CLINICA
Objetivos de Clase:
1. Conocer las características y requisitos para
confeccionar una adecuada Historia Clínica con
enfoque estomatológico.
2. Conocer y analizar la importancia de la
Historia Clínica dentro de la profesión
estomatológica.

3. HISTORIA CLINICA
1. Definición:
Documento médico legal, en el que se registran los
datos de identificación, fenómenos clínicos y
procesos relacionados con la atención del paciente,
en forma ordenada, integrada, secuencial,
permanente e inmediata de la atención que el
médico u otros profesionales de salud brindan al
paciente.
Fuente: - Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud
del Sector Público y Privado.N.T.Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 Lima, Perú; 2005.

4. HISTORIA CLINICA
2. Características:
1.-Documento Humano.
la historia clínica nos permite ver aspectos
referentes al paciente como un ser humano
sobre quien influye constantemente una gran
cantidad de factores económicos, sociales,
educacionales y morales.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

5. HISTORIA CLINICA
2. Características:
2.-Perenne.
Es un documento que debidamente usado y
archivado se conservara durante periodos que
con frecuencia exceden varios años, por eso es
necesario que la calidad de la misma satisfaga
ciertos requisitos mínimos que justifiquen su
preservación.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

6. HISTORIA CLINICA
2. Características:
3.- Confidencialidad.
• El secreto médico es uno de los deberes principales del
ejercicio de los profesionales de salud.
• La obligación del secreto es uno de los temas que más
preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento.
• El secreto no es absoluto, en la práctica surgen conflictos
entre el deber de secreto y la beneficencia del médico.
• Quebrantamiento de la intimidad del paciente, favorecidos
por el tratamiento informatizado de los datos.
•La historia clínica es el documento más privado que existe
de una persona.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

7. HISTORIA CLINICA
2. Características:
4.- Disponibilidad.
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la
intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser
así mismo un documento disponible,
facilitándose en los casos legalmente
contemplados, su acceso y disponibilidad.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

8. HISTORIA CLINICA
2. Características:
5.- Única.
La historia clínica debe ser única para cada
paciente, por la importancia de facilitar la labor y
beneficio asistencial del paciente, labores de
gestión y de economía sanitaria.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

9. HISTORIA CLINICA
2. Características:
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

10. HISTORIA CLINICA
3. Importancia - Finalidad:
1.- Asistencial.
•Conocimiento de enfermedades personales o
familiares importantes.
•Adaptación del tratamiento odontológico a
condiciones físico mentales del paciente.
•Prevención de complicaciones frente a tratamientos
instaurados.
•Identificación de los pacientes.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

11. HISTORIA CLINICA
3. Importancia - Finalidad:
1.- Asistencial (Ejemplos).
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

12. HISTORIA CLINICA
3. Importancia - Finalidad:
1.- Asistencial (Ej.: Identificación).
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

13. HISTORIA CLINICA
3. Importancia - Finalidad:
2.- Docente.
• Las historias clínicas servirán de entrenamiento
para los estudiantes.
• La evaluación y revisión de estas por los
profesores servirá para determinar una serie de
datos acerca del aprendizaje de los alumnos.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

14. HISTORIA CLINICA
3. Importancia - Finalidad:
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.
2.- Docente (Ejemplos).

15. HISTORIA CLINICA
3. Importancia - Finalidad:
3.- Científica - Investigación.
• Existen diversas investigaciones clínicas que están
basados en la revisión y registro de información de los
expedientes clínicos.
• En muchas ocasiones las historias clínicas no están
llenadas con el mínimo de información y esto impide
la elaboración de estudios que requieren de
información completa, ordenada y confiable.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

16. HISTORIA CLINICA
3. Importancia - Finalidad:
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.
3.- Científica - Investigación
(Ejemplos).
3ra. Enf. Estomatológica
más prevalente.
3°.
MALOCLUSIÓN
DENTAL
2°.
ENFERMEDAD
PERIODONTAL
2da. Enf.
Estomatológica
más prevalente.
1°. CARIES
DENTAL
1ra. Enf. Estomatológica
más prevalente.

17. HISTORIA CLINICA
3. Importancia - Finalidad:
4.- Evaluación de Calidad Asistencial.
Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relación
médico-paciente así como un registro de la actuación
médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y
valoración permite establecer el nivel de calidad
asistencial prestada.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

18. HISTORIA CLINICA
3. Importancia - Finalidad:
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.
4.- Calidad Asistencial (Ejemplos).

19. HISTORIA CLINICA
3. Importancia - Finalidad:
5.- Administrativa.
• La historia clínica es un elemento fundamental para el
control y gestión de los servicios médicos de las
instituciones sanitarias.
• Brinda información administrativa para fines internos
de la institución.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

20. HISTORIA CLINICA
3. Importancia - Finalidad:
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.
5.- Administrativa
(Ejemplos).

21. HISTORIA CLINICA
3. Importancia - Finalidad:
6.- Ética.
La Historia Clínica es un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, que protege los
derechos de intimidad, buen nombre, honra del
paciente y el acceso a su historia.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

22. HISTORIA CLINICA
3. Importancia - Finalidad: 6.- Ética
(Ejemplos).
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.
08/12/05
TIPO FACIAL: BRAQUIFACIAL
LINEA MEDIA FACIAL : SIMETRICA
TERCIO INFERIOR: AUMENTADO
NARIZ: SIN DESVIACION
MENTON: PROTRUIDO
STOMION: PRESENTE

23. HISTORIA CLINICA
3. Importancia - Finalidad:
7.- Médico - Legal.
• Tiene extraordinario valor jurídico respecto a la
responsabilidad médica profesional, al convertirse por
orden judicial en la principal prueba material de todos
los procedimientos del profesional, constituyendo un
documento médicolegal fundamental y de primer
orden.
• Protege los intereses legales del paciente, del
personal de salud y del establecimiento de salud.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

24. HISTORIA CLINICA
3. Importancia - Finalidad: 7.- Médico – Legal (Ejemplos).
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

25. HISTORIA CLINICA
3. Importancia - Finalidad:
8.- Estadística - Epidemiológica.
• La Historia Clínica constituye una fuente de datos
para obtener información estadística de la situación e
indicadores actuales de salud.
• Permite estudiar la incidencia y distribución de las
enfermedades, así como los factores que condicionan
su expansión y gravedad.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

26. HISTORIA CLINICA
3. Importancia - Finalidad: 8.- Estadística –
Epidemiológica (Ejemplos).
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.
DIEZ PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD GENERAL
REGIÓN DE SALUD DE APURÍMAC I 2006
FUENTE: OEI DIRESA. 2006.

27. HISTORIA CLINICA
3. Importancia - Finalidad:
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.
Experiencia con caries (CPO-D)
en escolares de 12 años en Apurímac (2001)
Fuente: Estudio CPO-D Salud Bucal 2001.
8.- Estadística –
Epidemiológica (Ejemplos).

28. HISTORIA CLINICA
4. Requisitos para Elaborarla:
1.- Veracidad.
• La historia clínica, debe caracterizarse por ser un
documento veraz, constituyendo un derecho del
usuario.
• Al no cumplir tal requisito puede incurrirse en un
delito tipificado en el actual Código Penal como un
delito de falsedad documental.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

29. HISTORIA CLINICA
4. Requisitos para Elaborarla:
2.- Rigor técnico de los registros.
Los datos en ella contenida deben ser realizados con
criterios objetivos y científicos, debiendo ser
respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio
enfermo, otros profesionales o bien hacia la
institución.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

30. HISTORIA CLINICA
4. Requisitos para Elaborarla:
3.- Coetaneidad de los registros.
La historia clínica debe realizarse de forma
simultánea y coetánea con la asistencia prestada
al paciente.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

31. HISTORIA CLINICA
4. Requisitos para Elaborarla:
4.- Completa.
• Debe contener datos suficientes sobre la patología
del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases
médicas que comprenden todo acto clínico-asistencial.
• Así mismo, debe contener todos los documentos
integrantes de la historia clínica, desde los datos
administrativos, documento de consentimiento,
informe de asistencia, protocolos especiales, etc.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

32. HISTORIA CLINICA
4. Requisitos para Elaborarla:
5.- Identificación del Profesional.
Todo facultativo o personal de salud que intervenga en
la asistencia del paciente, debe constar su
identificación, con nombre y apellidos de forma legible,
rúbrica y número de colegiado.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

33. HISTORIA CLINICA
5. Aspectos Técnico Administrativos:
1.- Apertura de Historia Clínica.
La apertura de la Historia Clínica se realizará a todo
paciente que llega por primera vez al establecimiento
de salud, previa verificación que no cuenta con historia
anterior.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

34. HISTORIA CLINICA
5. Aspectos Técnico Administrativos:
2.- Organización y Manejo del
Archivo.
• Las Historias Clínicas se conservarán en forma
ordenada y accesible.
• El archivo de Historia Clínica será centralizado,
dividido en un archivo activo y uno pasivo.
•Es responsabilidad de la Unidad de archivo del
establecimiento evitar el deterioro, manipulación
innecesaria y/o alteración de las Historias Clínicas.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

35. HISTORIA CLINICA
5. Aspectos Técnico Administrativos:
2.- Organización y Manejo del Archivo.
• Evitar!!!
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

36. HISTORIA CLINICA
5. Aspectos Técnico Administrativos:
3.- Custodia y Conservación de la
Historia Clínica.
Los establecimientos de salud, tienen la obligación de
conservar la documentación clínica en condiciones que
garanticen su correcto mantenimiento y seguridad
para la debida asistencia al paciente durante el tiempo
adecuado a cada caso.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

37. HISTORIA CLINICA
5. Aspectos Técnico Administrativos:
4.- Acceso a la Historia Clínica.
• Todo establecimiento de salud deberá proveer los
recursos necesarios para asegurar la confidencialidad
de los datos registrados en la Historia Clínica y el
acceso sólo al personal debidamente autorizado.
• El paciente tiene derecho a que se le entregue a su
solicitud copia de la epicrisis y de su Historia Clínica.
(Ley General de Salud)
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

38. HISTORIA CLINICA
5. Aspectos Técnico Administrativos:
5.- Depuración de la Historia Clínica.
Después de 15 años de inactividad de la historia en el
archivo pasivo, se procederá a su destrucción
selectiva, para aquellos casos con episodios de
hospitalización y destrucción total para aquellos casos
que sólo tengan consultas externas.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

39. HISTORIA CLINICA
5. Aspectos Técnico Administrativos:
6.- Propiedad de la Historia Clínica.
• La Historia Clínica y la base de datos, es de
propiedad física del establecimiento de salud.
• La información contenida en la historia es propiedad
del paciente, por lo tanto tiene derecho a ella.
• El personal asistencial que elabora la historia clínica
tiene derecho de propiedad intelectual respecto a
dicho documento.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

40. HISTORIA CLINICA
6. Historia Clínica Informatizada:
1.- Ventajas.
La historia clínica es el elemento central de la
creación de redes de informática o de
telecomunicación médica por las grandes ventajas que
proporciona la incorporación de los datos de las
historias a los sistemas informáticos en todas las
facetas de la medicina ya que facilita, la investigación,
la docencia, la asistencia médica, la labor de
enfermería, la gestión administrativa y económica.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

41. HISTORIA CLINICA
6. Historia Clínica Informatizada:
2.- Desventajas.
• Sin embargo, la informatización de las historias
Clínicas tiene como inconveniente principal el poner
en peligro algunos de los derechos fundamentales del
paciente, como son el derecho a la intimidad y
confidencialidad del enfermo.
• Otro inconveniente sería la pérdida brusca, total o
parcial de los datos.
Fuente: - Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.

42. GRACIAS !!!
Por la atención prestada.