Rinosinusitis fungica invasiva y no invasiva

1. Rinosinusitis Fúngica
Dr. Alan Burgos Páez
Residente de Segundo año ORL y CCC

2. Micología Básica
• Los hongos son organismos eucariotas ubicuos en el medio
ambiente y también en el cuerpo humano.
• Científicos estiman que el número total de estas diferentes
especies de hongos es de entre 20.000 y 1,5 millones ,
• Solo 1% son responsables de enfermedades humanas , tal vez
sólo unas pocas docenas de especies responsables de más del 90% de
las infecciones.

3. Moho
• Producen hifas, extensiones multicelulares, de
ramificación tubulares (2 a 10 μm de diámetro), que
se unen en una colonia conocida como un micelio.
Levadura
• Unicelulares, son de 3 a 15 μm de diámetro, y se
reproducen asexualmente, aunque el fracaso de
desprenderse puede dar lugar a pseudohifas.
Espora
• Representa una solución evolutiva a los problemas de
supervivencia en condiciones desfavorables

4. • La inhalación de esporas se cree que es la ruta más común por el
cual se inicia la rinosinusitis fúngica.
• Una vez se ha accedido a la mucosa nasal, el desarrollo de una condición
patológica es determinada no sólo por las características
inherentes de los hongos, sino por el sistema inmune
la compleja interacción huésped-patógeno que produce.

5. Clasificación
Rinosinusitis Fúngica Invasiva
Sinusitis Fúngica Invasiva Aguda Fulminante
Sinusitis Fúngica Invasiva Granulomatosa
Rinosinusitis Fúngica NO Invasiva
Sinusitis Fúngica Invasiva Crónica
Infección Fúngica Saprofita
Bola Micotica
Rinosinusitis Fúngica Alérgica

6. Descripción General de la Sinusitis
Fúngica Invasiva
Síndrome Histología Inmunocompetencia
SFI Granulomatosa
Hifas fúngicas invasivas con infiltrado de
células inflamatorias. Granulomas de
células gigantes multinucleadas.
Aspergillus flavus es más común.
Inmunocompetente
Diabéticos en algunos
casos
SFI Crónica
Hifas fúngicas invasivas y tejido necrótico
con una respuesta inflamatoria mínima.
Puede parecerse bola fúngica.
Aspergillus fumigatus y muchos otros
Diabéticos
SFI Aguda
Fulminante
Hifas fúngicas invasivas con
angioinvasión prominente, vasos
trombosados, y el tejido necrótico.
Infiltrado celular inflamatorio mínimo.
Aspergillus y Familia Mucoraceae son
comunes.
Inmunocomprometidos
Inmunosupresión
terapéutica, diabetes. Casos
reportados de
inmunocompetentes.

7. Sinusitis Fúngica Invasiva
Aguda Fulminante
• Rara vez en pacientes inmunocompetentes.
• Enfermedades asociadas al deterioro de la función de
los neutrófilos
• Neoplasias malignas hematológicas
• Anemia aplásica
• Hemocromatosis
• Diabetes
• SIDA o trasplante de órganos
• Esteroides sistémicos o agentes quimioterapéuticos
Inmunosupresión

8. Signos y síntomas
No muy
diferentes a RS
RS Bacteriana
Rinorrea Cefalea
Dolor facial Diplopia
FIEBRE
Hallazgo más frecuente,
presente en el 50% y el 90%
de los pacientes en los días
antes de establecer un
diagnóstico.
Anestesia facial
O de cavidad oral, es
alarmante.
Puede preceder cambios
objetivos en la mucosa.

9. Abordaje Diagnóstico
Toma de
Biopsia
Endoscopia
nasal Imagenología

10. Toma de biopsia nasal
• Se indican en cualquier paciente inmunodeprimido con
sensación facial alterada o signos y síntomas de SFIAF que no
mejora a pesar de 72 horas de tratamiento médico adecuado.
• La toma de biopsia se limita a las bordes de la lesión en mucosa
isquémica o necrótica. En caso de resultado negativo , se deberá
realizar biopsia dirigida en lugares comúnmente implicados en
SFIAF, como el cornete medio (67%) y el tabique nasal (24%), así
como cualquier otra área de edema de la mucosa .

11. Imagenología
Se debe realizar de
rutina para
confirmar o
diagnosticar
enfermedad sinusal.
No existe hallazgo
patognomónico
Importantes para el
diagnóstico
diferencial,
tratamiento y
seguimiento
CT MRI

12. Tomografía computarizada
• Presencia de cambios radiográficos compatibles con enfermedad sinusal y
define la anatomía de los senos paranasales,
• Referencia para la comparación futura.
• El mejor medio para delinear la erosión ósea y evaluar la participación de los
tejidos blandos
• Se requieren cortes finos, sin contraste, de senos paranasales en plano axial y
coronal.
• Edema severo nasosinusal sin evidencia de erosión ósea
• Engrosamiento unilateral de mucosa , hallazgo mas comun.

13. Resonancia Magnetica
• Desarrollo de la enfermedad orbital o intracraneal
• Valorar afectación meníngea y propagación intracraneal.
• Información clave sobre la factibilidad de la cirugía y, en última instancia, el
pronóstico del paciente.

14. Patogénesis
•Aspergillus y los miembros de la familia Mucoraceae (Mucor, Rhizomucor,
Absidia ) son los hongos implicados con más frecuencia en la SFIAF, aunque los casos
inusuales que implican Candida, Bipolaris, Cunninghamella, Conidiobolus, Scytalidium,
Fusarium, y Exserohilum han sido reportados.
• Estos patógenos alcanzan la cavidad nasosinusal a través de la inhalación de esporas
de hongos y posteriormente colonizan el tracto respiratorio superior. Un sistema
inmune del huésped competente , normalmente detiene el crecimiento de hongos.
• Son angioinvasores y neuroinvasivos dentro de la cavidad nasosinusal. El
entorno acidotico de isquemia y necrosis del tejido proporciona un medio ideal para el
crecimiento de hongos y la propagación

15. Tratamiento
•Medidas preventivas y un alto índice de sospecha de la enfermedad
constituyen la primera línea de tratamiento en la población de riesgo
• La profilaxis con medicamentos antifúngicos en pacientes de alto
riesgo no se recomienda debido a que sus efectos secundarios
• Están indicados en pacientes con antecedentes de SFI que requerirá más
tratamiento inmunosupresor.
• Esta forma de la profilaxis secundaria con anfotericina B y otros agentes
(flucitosina, itraconazol )

16. Protocolos hospitalarios:
• Exploraciones tomograficas de los senos en pacientes de alto
riesgo con síntomas nasosinusales o fiebre inexplicable,
• Endoscopia y Biopsia nasal
• Pacientes con alteraciones tomograficas
• Tratamiento medicamentoso
• Tratamiento Quirúrgico

17. Administración IV de anfotericina B a una dosis de 1
mg / kg / día (máximo de 1,2 mg / kg / día)
Efectos secundarios son múltiples y graves y
pueden limitar tanto la dosis y duración del
tratamiento
A largo plazo
mielosupresión,
ototoxicidad y
nefrotoxicidad
Nefrotoxicidad, se
produce en el 80%
Síntomas relacionados
con la infusión como
fiebre, escalofríos, dolor
de cabeza, náuseas,
vómitos, tromboflebitis
Azoemia e hipopotasemia
y alteraciones
electrolíticas: Detener
tratamiento y cambiar de
antifúngico.

18. Tratamiento
antifungico
Vía nasal Irrigación
Nebulización Apósito

19. Desbridamiento quirúrgico
Disminuye la carga de patógenos
Elimina el tejido enfermo
Establece vías de drenaje de los senos
Permite la inspección postoperatoria y seguimiento de los sitios infectados.
El desbridamiento se extiende hasta que se exponen los márgenes de sangrado.
Resección de esos márgenes favorece las defensas del huésped:
Tejido bien perfundido que puede entregar medicamentos sistémicos
antimicóticos, un pH normal del tejido, y el número de neutrófilos
aumentados.

20. Pronóstico
• La mortalidad ha sido citada tradicionalmente como 50% a 80%; Sin embargo, serie
de casos se ha disminuido la tasa de mortalidad a 18%.
• Extensiones anatómicas de la enfermedad con involucro intracraneal y / o intraorbital
son predictores clínicamente evidentes de malos resultados. La importancia de la
función inmune es la característica más predictiva de supervivencia.
• Una revisión reciente de un hospital de tercer nivel demostrado una mayor mortalidad
global en los pacientes infectados por Mucor (29%) que en los infectados por
Aspergillus (11%), sin importar la condición subyacente del paciente. La
mortalidad en pacientes con diabetes mellitus (40%) es mayor que la de
los pacientes con neoplasias malignas hematológicas (11%).

21. Sinusitis Invasiva Crónica
SIC Indolente SIC
Granulomatosa

22. Sinusitis Fúngica Crónica Indolente
• Reconocida por primera vez por Milroy en 1989 y ahora se considera una forma de la
enfermedad fúngica invasiva lentamente progresiva.
• Los síntomas de presentación son inespecíficos y similares a los de la rinosinusitis
crónica (CRS): dolor facial, cefalea y congestión nasal .
• Síntomas no específicos, larga duración, progresión lenta y refractariedad al
tratamiento antibiótico estándar.
• Se han reportado casos en pacientes inmunocompetentes y diabéticos por igual; Por lo
tanto, el diagnóstico a menudo se retrasa hasta el desarrollo de cambios en la
visión, proptosis, deformidad facial, convulsiones o alteración del estado mental.

23. Diagnóstico
Exploración física
de cabeza y cuello
Exploración
neurológica
Endoscopia nasal
Biopsia
(confirmatorio)
Imagenología

24. Imagenología
• Tomografía computarizada
• Engrosamiento de tejidos blandos severa
• Erosión ósea o de expansión
• No hay hallazgos radiológicos patognomónicos de SFCI.
• Déficit oftalmológico o neurológico justifican una resonancia magnética de la
cabeza para delinear la participación de la duramadre o contenido de la
órbita, porque la enfermedad intracraneal o intraorbital afecta
significativamente la planificación del tratamiento y el pronóstico.

25. Patología
Aspergillus >80% de los
casos
Histopatología
ayuda a
distinguir de
otras RS

26. Tratamiento
Terapia
combinada Antifúngicos Desbridamiento
quirúrgico
Vigilancia y
seguimiento
tomografico
Controversial
tratamiento.

27. Sinusitis Fúngica Invasiva Granulomatosa
Enfermedad poco frecuente, Reportada principalmente en partes del
partes del norte de África y el sudeste de Asia, que ha sido casi
enteramente atribuido a la infección por Aspergillus flavus .
Anteriormente conocido como Granuloma
Granuloma primario de aspergilosis en seno
seno paranasal en el Sudán
Ocurre en
Inmunocompetentes y
Diabéticos por igual
Diagnostico:
Hallazgos patológicos y el
tratamiento
Síntomas, presentación clínica,
clínica, hallazgos de la
exploración y estudios de
imagen son idénticos a los de
SFCI
Presencia de granulomas de
células gigantes
multinucleadas

28. Infección Por Hongos Saprófitos
• Condición clínica no del todo comprendida tanto en relación con su historia natural y su
papel en la patología nasosinusal.
• La enfermedad se define por el crecimiento visible de hongos en las cortezas mucosas
dentro de la cavidad nasosinusal y no la presencia de hongos demostrables por cultivo.
• Costras de moco fungicas se identificaron durante la endoscopia
• Irrigación salina nasal diaria se recomienda junto con el examen endoscópico semanal y
desbridamiento hasta que la condición se resuelva.
• Los estudios de imagen no añaden información adicional a la obtenida por endoscopia.
• El papel antifúngico en el tratamiento no ha sido bien estudiado, pero es probablemente
que sean necesarios para controlar una etapa incipiente de enfermedad invasiva.

29. Bola fúngica sinusal
Micetoma
Descrito por
Mackenzie en
1893
Masas de hifas
fúngicas
Ausencia de
Invasión de
mucosa
Ausencia de
reacción
granulomatosa

30. Presentación clínica
• Produce síntomas como resultado de efecto de masa y obstrucción de los senos
paranasales.
• La atención médica normalmente se solicita para los síntomas consistentes con
RSC, aunque la duración extensa, la refractariedad al tratamiento
médico, cefalea, la obstrucción de la vía aérea nasal, tos crónica, o
rinorrea purulenta puede ser indicativo de un proceso más inusual.
• La endoscopia nasal puede demostrar enfermedad inflamatoria como pólipos ,
que se encuentran sólo en el 10% de los pacientes, pero es más probable
encontrar mucosa normal a leve inflamación sin otras características.

31. Imagenología
• TC mayor indicador, sin embargo, ciertamente no de
diagnóstico.
• Enfermedad unilateral se reporto en el 59% al 94%
de los casos,
• Opacificación total o subtotal del seno afectado y
radiodensidades dentro de tales opacidades (41%).
• Engrosamiento óseo se observa en el 33% y el 62% en
diferentes series de casos.
• En contraste con la erosión ósea comúnmente vista en la
sinusitis fúngica alérgica , desgaste óseo se observó en
sólo el 3,6% y el 17% de las TC de pacientes de bola
micotica.

32. Patogenia
• Inhalación de esporas de hongos y la instalación en una ubicación fortuita
dentro de los pasajes nasosinusales
• Implica preferentemente el seno maxilar (69% a 86% de los casos),
• Aspergillus como resultado de la difusión de óxido de zinc en el seno maxilar
a partir de pegamento dental utilizado en procedimientos de endodoncia
realizados en dientes maxilares.

33. Tratamiento
• Extirpación quirúrgica completa de la bola de hongos y con irrigación del
seno afectado.
• Abordaje externo o vía endoscópica.
• Trepanaciones para la vía de irrigación o endoscopio
• Enfoques externos deben ser considerados en los casos más difíciles.
• Las tasas de recurrencia de 3.7% a 6.8% en los pacientes tratados
endoscópicamente es probablemente aceptable.
• Terapia antifúngica postoperatoria no es necesaria a menos que el paciente
se encuentre inmunocomprometido
• Antifungico orientado a cultivo.

34. Rinosinusitis Fúngica Alérgica
Inflamación alérgica de la mucosa en
ausencia de invasión
Componentes de las proteínas de los
hongos para provocar la inflamación de
de la mucosa alérgica mediada por IgE
IgE Predominio de
eosinófilos
Individuos
sensibilizados
Infiltración tisular
similar a etapas
alérgicas avanzadas

35. Historia clínica
• De vez en cuando, la presentación puede ser dramática, dando lugar a la pérdida
visual aguda, dismorfia facial o la obstrucción nasal completa .
• Sin embargo, más a menudo la presentación es sutil .
•Obstrucción gradual de la vía aérea nasal y producción de costras nasales
semisólidas que coinciden con la descripción macroscópica de mucina alérgica
micótica.
• El dolor es poco común entre los pacientes con AFRS y sugiere la presencia concomitante
de una rinosinusitisbacteriana
• La gama de hallazgos físicos es típicamente amplio, van desde la obstrucción de la vía
aérea nasal resultante de la inflamación y la poliposis intranasal a la desfiguración facial
y anomalías orbitales y oculares .

36. Imagenología
• La mucina alérgica micótica es secuestrada
• Erosión ósea y la extensión de la enfermedad
en áreas anatómicas adyacentes
• Ampliación, remodelación, o adelgazamiento
de las paredes de los senos implicados
• Zonas heterogéneas de intensidad dentro de
los senos paranasales llenos de mucina
alérgica fúngica

37. Pruebas inmunológicas
•Manning y Holman compararon prospectivamente ocho pacientes con
cultivos positivos para RSFA y 10 controles con RSC
• Ambos grupos fueron evaluados con la prueba radioalergosorbente (RAST ) y
análisis de inmunoabsorción enzimática (ELISA ) para la inhibición de
anticuerpos y las pruebas IgE e IgG cutaneas con antígeno Bipolaris.
• Los ocho pacientes con RSFA tuvieron reacciones positivas a la prueba cutánea
de antígeno Bipolaris así como la inhibición RAST y ELISA positivo a Bipolaris
específico IgE e IgG. En comparación, ocho de los diez controles demostraron
resultados negativos tanto para la piel y pruebas serológicas.

38. •Chrzanowski et al. identificaron la presencia de una proteína de 18
kD en mucina alérgica obtenido a partir de pacientes con RSFA, que puede
representar un antígeno fúngico.
• Los valores totales de IgE también son generalmente elevados , a menudo a
menudo a más de 1.000 UI / mL

39. Características histológicas de la mucina
alérgica
• Es la producción de mucina alérgica que se considera patognomónica de la RSFA.
• Macroscópicamente, la mucina alérgica es espesa y altamente viscosa , su color puede
variar del tono claro al marrón o verde oscuro
• Hallazgos histológicos de inflamación crónica con abundancia de eosinófilos . El estudio
anatomopatológico de estos tejidos se debe hacer para establecer que la invasión de
hongos no está presente
• Histologia, ramificación de las hifas fúngicas no invasivas dentro de hojas de eosinófilos y
cristales de Leyden Charcot
• Hematoxilina y eosina tiñen la mucina.
• Tinciones Grocott o Gomori metenamina plata, mas especificas

40. Diagnóstico
• Características clínicas, imagenologicas e inmunológicas ayudan a definir la
enfermedad
Producción de mucina
mucina eosinofilica Inmunocompetentes Poliposis nasal
Hallazgos
imagenológicos Alergia a Hongos

41. Tratamiento
• Permanece en un estado de evolución
•Cirugía conservadora y la terapia médica coadyuvante como el curso
natural de la enfermedad es lo más aceptado.
• Los objetivos de la intervención quirúrgica son erradicar toda mucina alérgica al
tiempo que proporciona drenaje permanente y ventilación de los senos afectados .
• A pesar de la controversia sobre el factor iniciador real, parece ser una respuesta
inflamatoria a los hongos que conduce a la producción de mucina. La acumulación de
mucina no sólo causa erosión ósea y dismorfia facial, pero también puede desempeñar
un papel en la repetición cíclica de la enfermedad al perpetuar la exposición
antigénica. Alto porcentaje de recurrencia

42. • Inmunoterapia adyuvante, disminución notable en la
recurrencia de la enfermedad.
• Los pacientes que reciben inmunoterapia, tienen menos edema
edema de la mucosa en la endoscopia y reportaron una mejor
mejor calidad de vida.
• La inmunomodulación también se puede lograr por medios
distintos de la inmunoterapia. Cursos postoperatorios de
postoperatorios de corticoides ha demostrado resultados
similares en la gestión de recurrencia.

43. Rinosinusitis Eosinofilica Fúngica
• En 1999 una hipótesis de CRS fue propuesto por Ponikau et al.
• Sugirieron que la colonización de hongos en el moco de los senos paranasales
desempeña un papel mucho más amplio en la patogénesis de RSC.
• Usando una técnica de cultivo ultrasensible, el 93% de 101 pacientes
consecutivos con RSC demostró cultivos fúngicos positivos .
• El examen de los especímenes obtenidos quirúrgicamente de estos pacientes
también reveló eosinófilos e hifas de hongos en el moco seno de casi todos los
pacientes.
• También se observó que el 100% de un grupo de sujetos normales de control
tenía cultivos de hongos positivos.
• Se sugirió que el término Rinosinusitis Fúngica Alérgica sea reemplazado por
Rinosinusitis Eosinofilica Fúngica.