Este documento resume controversias en enfermedades de glándulas salivales. Discute síndromes como sudoración gustativa y su diagnóstico. También cubre temas como quistes de parótida, cirugía de parótida, tumores benignos y malignos, y el manejo de recurrencias y metástasis. Finalmente, analiza diferentes técnicas de imagenología para el diagnóstico de patologías de glándulas salivales.
Tratamiento quirúrgico de los tumores de parótida experiencia de 10 años*Ricardo Yanez
Surgical treatment of parotid neoplasms: A 10 years experience
Background: Parotid neoplasms correspond to 3% of head and neck tumors. Most are benign, treatment is parotidectomy. Aims: To analyze the results of treatment, histology, complications and recurrence. Patients and Methods: Retrospective analysis of patients with parotid tumors treated in our center among 2001-2010. Results: The series consisted of 82 patients, 52 (63%) women. Average age: 46 years (range, 17-77), 73 (89%) had benign tumors, 7 (8.5%) were malignant and 2 (2.4%) had chronic inflammatory disease. The most common benign tumors were pleomorphic adenoma (55%) and Warthin’s tumor (20%). The most common malignant tumors were mucoepidermoid carcinoma (5%) and acinar cell carcinoma (4%). The technique was total parotidectomy in 10 patients (12%), total suprafacial 53 (64.6%) and partial in 19 (23%). The most com- mon complication was transient facial nerve dysfunction in the immediate postoperative period in 38 cases (46.3%), 14 (17%) had surgical bed depression, 15 (18.3%), dysesthesia periauricular, 2 (2.4%) permanent paralysis of the facial nerve (tumor) and 6 (7.3%) Frey Syndrome. No patient had a disagreement with his scar and pain periauricular, there were no recurrences. There was lesser transient facial nerve paralysis with partial suprafacial parotidectomy than with total suprafacial parotidectomy (21% and 53%), RR 0.4 IC 95% (0.16-0.99). Discussion: The application of less invasive surgical techniques such as partial parotidectomy suprafacial allow comparable results in benign conditions, with low morbidity without increasing recurrence.
Key words: Parotid neoplasm, head and neck neoplasms, Warthin tumor, salivary gland diseases.
descripción detallada sobre ureteroscopio la historia mas relevannte , el avance tecnológico , el tipo de técnicas , el manejo , tipo de complicaciones Procedimiento durante el cual se usa un ureteroscopio para observar el interior del uréter (tubo que conecta la vejiga con el riñón) y la pelvis renal (parte del riñón donde se acumula la orina y se dirige hacia el uréter). El ureteroscopio es un instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar. En ocasiones también tiene una herramienta para extraer tejido que se observa al microscopio para determinar si hay signos de enfermedad. Durante el procedimiento, se hace pasar el ureteroscopio a través de la uretra hacia la vejiga, y luego por el uréter hasta la pelvis renal. La uroteroscopia se usa para encontrar cáncer o bultos anormales en el uréter o la pelvis renal, y para tratar cálculos en los riñones o en el uréter.Una ureteroscopia es un procedimiento en el que se usa un ureteroscopio (instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar) para ver el interior del uréter y la pelvis renal, y verificar si hay áreas anormales. El ureteroscopio se inserta a través de la uretra hacia la vejiga, el uréter y la pelvis renal.Una vez que esté bajo los efectos de la anestesia, el médico introduce un instrumento similar a un telescopio, llamado ureteroscopio, a través de la abertura de las vías urinarias y hacia la vejiga; esto significa que no se realizan cortes quirúrgicos ni incisiones. El médico usa el endoscopio para analizar las vías urinarias, incluidos los riñones, los uréteres y la vejiga, y luego localiza el cálculo renal y lo rompe usando energía láser o retira el cálculo con un dispositivo similar a una cesta.Náuseas y vómitos ocasionales.
Dolor en los riñones, el abdomen, la espalda y a los lados del cuerpo en las primeras 24 a 48 horas. Pain may increase when you urinate. Tome los medicamentos según lo prescriba el médico.
Sangre en la orina. El color puede variar de rosa claro a rojizo y, a veces incluso puede tener un tono marrón, pero usted debería ser capaz de ver a través de ella
. (Los medicamentos que alivian la sensación de ardor durante la orina a veces pueden hacer que su color cambie a naranja o azul). Si el sangrado aumenta considerablemente, llame a su médico de inmediato o acuda al servicio de urgencias para que lo examinen.
Una sensación de saciedad y una constante necesidad de orinar (tenesmo vesical y polaquiuria).
Una sensación de quemazón al orinar o moverse.
Espasmos musculares en la vejiga.Desde la aplicación del primer cistoscopio
en 1876 por Max Nitze hasta la actualidad, los
avances en la tecnología óptica, las mejoras técnicas
y los nuevos diseños de endoscopios han permitido
la visualización completa del árbol urinario. Aunque
se atribuye a Young en 1912 la primera exploración
endoscópica del uréter (2), esta no fue realizada ru-
tinariamente hasta 1977-79 por Goodman (3) y por
Lyon (4). Las técnicas iniciales de Lyon
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2. SUDORACIÓN GUSTATIVA
Descrita en 1757 por Duphoenix
Publicada en 1923 por Frey
Sinónimos: Síndrome auriculotemporal, Síndrome de Frey
Fisiopatología se desconoce.
Crecimiento de fibras nerviosas
parasimpáticas que originalmente
inervaron la glándula parótida
después del daño neuronal.
Las fibras regeneradas, causan
inervación interrumpida de fibras
simpáticas de glándulas salivales y
vasos sanguíneos de la piel facial.
3.
4. Niños y adultos
Niños: Trauma perinatal
y anormalidad
congénita
Adultos:
Postquirúrgicos
parotidectomia,
disfunción autonómica
en DM
43% sintomáticos
postquirurgicos
5-10% sintomas
severos
5. DIAGNOSTICO
Prueba de iodo almidonado menor. Evaluación tradicional
confirmatoria
-Cuantificación de sudoración
Eisele. Describió aplicación de papel, donde solo se mojaba cierta
región donde se aplicaba sialagogo
-Isogai y Kamiishi. Se media peso de papel antes y después de
estimulación
-Termografía infrarroja. Medición de sudor y flujo vascular medidos
por temperatura de la piel después de estimulo gustativo
Controversia: Todos útiles. Cuando usar cada uno?
Si el paciente tiene sintomas minimos, no hay necesidad de utilizar
6. PREVENCION
Menor resección de tejido parotideo
Aplicación limitada en resección de tumores
1974. Kornblut et al. Flap esternocleidomastoideo superior para
cubrir cama parotídea después de parotidectomia, mejoría cosmética,
pero fallo en disminuir incidencia de Sudoración gustativa
1991. Flap muscular. Casler y Conley. Disminución de incidencia de
sudoración G.
Flap temporoparietal
7. Dulgerov et al. Implantes en cama parotídea. Mejoría cosmética,
aumenta incidencia de fistula salival y Sudoración gustativa
Colgajo de grasa, puede disminuir incidencia de SG, no demuestra
ventajas sobre otros flaps.
Requiere cultivo graso con Alloderm. Mayores complicaciones
8. TRATAMIENTO
Difícil
Antitranspirantes y escopolamina. Efecto limitado y requiere
aplicación continua
Toxina Botulinica, bloqueo de acetilcolina.
Duracion de 17.3 meses aprox.
Laccourreye et al. Control en 53% de pacientes (17/30) con BOTOX
dosis inicial
Efecto adverso. Paralisis parcial (temporal) de labio superior por 3
meses
Tratamiento de elección.
11. Serologías para VIH, especialmente en Quistes linfoepiteliales
Quistes no degeneran en cáncer, Masas asintomáticas se recomienda
observación
Aspiración
Radioterapia
Resección quirúrgica
Infiltración con tetraciclina.
Botox. Vargas et al
Escleroterapia con doxicilina. Suskind et al
12. XEROSTOMIA
Post Radioterapia de Vía aerodigestiva superior
Forma común
Una de las formas mas severas y difíciles de tratar
Daño celular
Daño a Receptor
de membrana
celular Proteína
G
Posteriormente
daño en
Proteína G
Tratamiento similar a Síndrome de
Sjögren
13. Pilocarpina
AGONISTA DE RECEPTORES MUSCARINICOS
PREVENIR O AMINORAR XEROSTOMIA
Efecto “RADIOPROTECTOR” por estimulación de células no dañadas
Protección en ratas a 30 Gy, efecto desaparece en niveles mayores
Amifostina
QUIMIOPTROTECTOR CONTRA TOXICIDAD DE CISPLATINO
Disminuye mucositis y xerostomía
Prodroga que actúa como antioxidante
Disminuye la incidencia de xerostomía por RT
EA: Hipotensión (Por Via Intravenosa)
Aplicación Subcutanea disminuye hipotensión, nausea y vomitos
No hay contraindicación de tomar ambos medicamentos en RT
14. SIALOLITIASIS
A la fecha el tratamiento es DILATACION DUCTAL INTRA ORAL o ESCICION
QUIRURGICA
Litotripsia extracorpórea con ondas sonoras.
Ha sido una alternativa reciente
Disminuye Dolor, área pequeña con pulsos de sonido.
Litotripsia endoscópica.
Endoscopio rigido de 1.1 mm de diámetro, Puede utilizarse pinza o Laser
15. CIRUGÍA DE PARÓTIDA
Evaluación prequirúrgica
Movimiento y tono facial (Escala de House Brackman)
Electroneurografia
Exploracion física>Electroneurografia (Bendet et al)
16. ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA EN
MASA DE GLÁNDULAS SALIVARES
MAYORES
Controversial
La mayoría requerirá resección y valoración histológica
Otros creen que BAAF complementa exploración física y radiológica,
para distinguir de maligno Vs Benigno
21% diagnosticado como “quistes” reportaron malignidad. Postema
et al.
El hallazgo incidental de fluido en la aspiración no cambia el manejo
del paciente
17. BAAF es clave para el diagnostico de 2 masas raras parótidas:
Pseudo tumor inflamatorio
Adenosis esclerosante poliquistica
EL uso de BAAF se mantiene controversial
Contraindicaciones: Diatesis hemorrágica, infección
cutánea, paciente no cooperador
Complicaciones: Raras, contaminación por células
malignas, diseminación de tumor a linfáticos y vasos,
hemorragia local, infección y sincope
Ventajas: información para diferenciar proceso
inflamatorio vs neoplasia, cultivo en masas
infecciosas, diferenciar maligno Vs benigno, Dx de
carcinoma metastasico, determinación prequirurgica
del Nervio facial.
18. BAAF. Buena Herramienta diagnostica
Adecuada toma de muestra. Cantidad adecuada y material
representativo
En caso de liquido quístico, Diagnostico diferencial: Carcinoma
mucoepidermoide, carcinoma adenoide quístico y Tumor de Warthin
Linfoma, gran cantidad de falsos negativos
19. DISECCIÓN DEL NERVIO
Tres estándares para encontrar el nervio:
Encontrar el tronco principal saliendo del foramen
estilomastoideo
Encontrar rama periférica y disecarla
Encontrar el nervio por mastoidectomia
No lesionar nervio, uso de electrocauterio bipolar disminuye
riesgo.
Monitorización quirúrgica
Uso de bisturí con neodiminiom: yttrium.aluminio.garnet (ND
YAG)
20. TUMORES BENIGNOS.
EXTENSIÓN DE LA RESECCION
Importante resección con margen adecuado.
Lobectomía o Lumpectomia.
Resección de tejido sano cerca de cigoma en Tumor de Warthin.
Inferior al lóbulo
Síndrome de Frey
Resección de lóbulo. Superficial o profunda??
Valoración del N. facial. Márgenes limpios.
El N. facial constituye “limite del margen” cuando se encuentra.
Preservar Nervio y tejido glandular.
21. TUMORES METASTATIZANTES
Adenoma pleomorfo metastatiza a ganglios linfáticos cervicales y
distales.
Metástasis de tumor mixto son muy raros. Diferenciar de lesión por
implante o secundario.
El primer reporte histológico confirmado de Mets de adenoma
pleomorfo por Foote y Frazell. Ganglios cervicales y hueso. Suguieren
que Ganglios cervicales no se considera lesión por metástasis, sino
por extensión local o tumor secundario.
Chen y Tu. Una metástasis verdadera ocurre por que no hay
continuidad entre primario y metástasis.
Resección quirúrgica, el tratamiento de elección, puede requerir
radiación.
22. MANEJO DE RECURRENCIAS
Tasa de recurrencia posterior a escisión completa de adenoma
pleomorfo son pequeñas
Tratamiento es mas difícil y menos exitoso
Variante histología no se correlaciona con agresividad del tumor
Carew et al. Reporto serie de casos, 34 adenomas pleomorfos.
Tratamiento inicial. 15 escisión local, 13 parotidectomia superficial o
subtotal, 2 parotidectomia total, indeterminado 4.
10. recurrencias profundad a nervio facial, 15 laterales y 6 no
especificas
Recurrencia multifocal en 17 pacientes (53%)
23. Único factor encontrado correlacionado con recurrencia fue la
extensión de la cirugía
En escisión local, 100% tuvieron control adecuado
63% en parotidectomia y disección del nervio facial
Se mejoro el control en pacientes Postquirúrgicos con RT
24. MALIGNIDAD CUTÁNEA
Malignidad cutanea del lado ipsilateral.
Drenaje a ganglios superficiales y profundos parotídeos, y estos a
cervicales.
1997. O brien et al.
Determinar papel de RT adyuvante en control y supervivencia en
melanoma metastasico a parótida o ganglios cervicales
Recurrencia redujo en 18.7% (no irradiado) a 6.5(radiados)
25. Bron et al.
Estudio restrospectivo de 232 parotidectomias
54 malignas, 178 secundarias por metástasis cutánea (101 SCCA, 69
Melanoma y 8 cáncer metastasico)
Melanoma, el que mas metástasis produce.
Radioterapia adyuvante fue lo que mejora el control de los pacientes
26. Ollila et al. 1999
Mapeo de linfáticos y linfadenectomia de ganglio centinela
39 pacientes con melanoma cutáneo (rostro, aurícula o cuero
cabelludo)
Nodo centinela en 37 pacientes. 4 con metástasis
27. Wilt et al
Linfocentellograma de 362 pacientes con melanoma cutáneo
Encontro mas de 1 ganglio centinela en 114 pacientes
Linfocentellografia se muestra prometedora, es muy temprano para
terminar su rol en metástasis de cabeza y cuello.
28. IMAGENOLOGIA
Depende de la patología sospechada
Radiografías simples. Lateral de cuello o dentales, demuestran
piedras radiopacas submandibulares y no es útil para otra patología
Sialografia, para diagnostico de litos, masas intraparenquimatosas,
parotiditis, ectasia y pseudoectasia, enfermedad autoinmune.
Tomografía sialografía, mayor información que sialografía simple
El mejor uso para TC o estándar sialografía es demostración
prequirugica de laceración del conducto de Stensen.
29. RMN. No requiere contraste.
Flujo salival estimulado por acido ascórbico, demuestra este flujo
Útil en parotiditis recurrente
Uso de galodinium intraductal, puede ser mas útil que otros métodos
de sialografía
Ariyoshi y shimahara, limites para distinguir lóbulo superficial de
profundo
Vientre posterior del digastrico (Linea del nervio facial)
30. Tecnecio “caliente” para el diagnostico de Tumor de Warthin y
oncocitomas
Masas irreculares “frias” típicas de malignidad
USG para abscesos y litos
AL igual que la sialografía, esta siendo desplazada por la Tomografia.
RMN superior para masas de tejido blando, Ausencia de radiación, no
uso de material yodado, diferenciación excelente de contrastes.
31. Koyunco et al.
Comparo resultados de RMN y TC de 40 pacientes con tumores
parotideos
Sensibilidad es la misma, los márgenes del tumor se aprecian mejor
con RMN
En pacientes cooperadores, es mas útil la RMN
En casos complejos, se requieren ambos estudios
32. Tomografía con emisión de positrones 2-(fluorine-18) fluro-2-deoxy-D-
glucosa(FDG-PET)
Útil en estadiaje de cáncer de cabeza y cuello
Poca información de su uso en glándulas salivales
PET diferencia correctamente masas benignas de malignas. Pero hay 31%
de falsos positivos. FDG-PET demuestra 100% de eficacia para diferenciar
masas.