Este documento resume los principales mecanismos de resistencia bacteriana a antibióticos de cocos gram positivos como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Enterococcus. Describe las resistencias a betalactámicos, macrólidos, lincosamidas, aminoglicósidos, quinolonas y glucopéptidos, así como los métodos para detectarlas en el laboratorio.

1. LECTURA INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA DE
COCOS GRAM POSITIVOS
MARCELA RIVERA PORTILLA
RESIDENTE DE PRIMER AÑO
MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO
UNIVERSIDAD DE LA SABANA

3. Mecanismos de resistencia
bacteriana
Hidrolisis Alteracione
Alteraciones de
Acetilaciones Modificacio
Modificaciones del lamembrana
Inactivación gen que codifica el s de la
Adenilaciones
nes del sitio
sitio blanco
enzimática
Fosforilaciones permeabilid
Alteraciones de la
blanco entrada de
ad
antibiótico
dependiente de
energía
Adquisición de
genes que
bectalactamas Aumento de la
codifique sutitutos
salida de
de los blancos
antibioticos

4. Staphylococcus aureus

5. Betalactamicos
Mecanismos de resistencia
Producción de betalactamasas
Resistencia
penicilina,
ampicilina
No hidrolizan las
Resistencia a la
meticilina
penicilinas
semisinteticas Resistencia a todas las penicilinas,
Gen mecA codifica la proteina
cabapenemicos y asociaciones con
fijadora de penicilina PBP
Betalactamasa de inhibidores de betalactamasas
clase A

6. y Evaluación Gen mecA
– Discos de cefoxitina de 30µg
q
S. aureus y de S. lugdunensis halo <21mm
q
Estafilococos coagulasa negativos halo
<24mm
– Fenotipo
q
Heterogeneo: CMI de oxacilina 1–16 mg/ml)
q
Homogenea CMI >16 mg/ml.
q
La resistencia heterogénea debe
interpretarse como resistencia a otros
betalactamicos

7. y Nuevas cefalosporinas, ceftobiprol y
ceftarolina
– Afinidad por la PBP
y BORSA: borderline-oxacillin-resistant
S. aureus
– Medir discos de cefoxitina
– Efectividad de la oxacilina
q
Indicacion CIM<2mg/ml.
q
Baja eficacia CIM>4mg/ml.
Diminished in vitro antibacterial activity of oxacillin against clinical isolates of borderline
oxacillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Infect. 2009 .

8. S. aureus
Sensibilidad CIM < 4µg/ml
cefoxitina /oxa Halo >22mm
Resistentes CIM >8µg/ml
Halo < 21 mm
estafilococ
os Sensibilidad CMI variable
coagulasa Halo >25mm
negativa
Resistencia CMI >0,5µg/ml
Halo <24mm

9. Macrólidos, lincosamidas y
estreptograminas
MECANISMOS
Modificación de la diana ARNr 23S
Genes erm / cfr que codifican metilasas
Expulsión activa del antibiotico
genes (mef[A], mef[E], msr[A], msr[B],erp[B]
Inactivacion del antibitico
genes lnu[A], lnu[B], lnu[C],vat, vgb, y mph[C]
Modificacion de la diana por mutacion ARNr 23S y/o proteinas ribosomales

10. y Genes ERM
– Fenotipo de
– Gen msr
resistencia MLSB o – msr(A) >msr(B) >
iMLSB erp(A)
q
Macrolidos de 14, – Fenotipo MS
15, 16 atomos q
Macrolidos de 14,
q
Lincosamidas 15 atomos
q
Estreptograminas q
Estreptograminas B
del grupo B q
Mecanismo de
q
iMLSB por expulsion activa
D test eritromicina
Eritromicina +
clindamicina
Distancia de 15-20 mm
gen erm(A)

11. Genes lnu(A), Gen cfr
lnu(B) y lnu(C) q
q Modificacion de Fenotipos
q
Producen la diana
L, LSA, SA y
q
q
inactivacion
q
q Resistencia
q
q lincosamida- combinada SB
nucleotidiltranfe clindamicina,
rasas clorafenicol,
florfenicol
q
q
Expulsion activa

12. Glucopéptidos
y Persiste una elevada sensibilidad
– 1997 describe en japon sensibilidad
disminuida
– GISA glycopeptide-intermediate S. aureus
CMI en el rango 4–8 µg/ml
y Expresion
– Homogénea CMI vancomicina 8 -16 µg/ml
– Heterogénea CMI vancomicina 1-4 µg/ml
Antibiograma no logra la diferencia
de cepas sensibles y cepas GISA

13. y Fenotipo GISA
– Mecanismo:
Alteraci Impide
Engrosa union
on de la secuestr
estructu miento o del de los
de la retsos D
ra del glucope
peptido pared ptido alanina
celular D
glicano
alanina
– Fenotipo inestable
– Aumento de la expresión PBP2 Y PBP2a
– Alteración de la sensibilidad a daptomicina
y Mecanismo transferible vanA
– Engrosamiento pared celular?
– Sensibles a daptomicina

14. ANT(4’)
ANT(4’)
(4”)
(4”)
gen
gen
q aac(6’)-
Cepas sensibles a gentamicina aac(6’)-
q
resistentes a la amikacina, tobramicina y aph(2”)
kanamicina
q
Resistencia a todos aminoglucosidos S.
S.
q aureus
aureus
En el antibiograma aparecen sensibles a
amikacina
q
CMI en rango de sensibilidad
Aminoglucosidos
q
Generalmente sensible
q
Resistencia con fenotipos similares a enterococo

15. QUINOLONAS TETRACICLINAS
norfloxacina
ciprofloxaci
Ofloxacina y Aumento de la
y Mutaciones
na en las
expulsion activa
dianas de accion – genes tetK y tetL
– ADN topoisomerasa IV
y Proteccion del
Esparfloxaciy GrlB)
(GrlA Levofloxacin
– naADN-girasa (GyrA y a ribosoma
GyrB – genes tetM y tetO.
y Expulsión activa – resistencia cruzada a
– Gen norA tetraciclina, doxiciclina
Moxifloxacin Gemifloxaci y minociclina
a na

16. Linezolid
y Población
– Pacientes con tratamiento prolongado
– Diseminacion de clones en unidades
– Diseminacion de plasmidos o trasposones gen cfr
y Mecanismos
– Mutaciones nucleotidicas en el dominio V del ARN
– Gen cfr metiltrasferasa ribosomica
CMIs de linezolid (>32 µg/ml),
– Mutaciones en los genes que codifican proteınas L3 y
L4 de la subunidad ribosomicas 50S
CMIs de linezolid (>4 µg/ml),

17. Genero Staphylococcus
Lectura interpretada del antibiograma de cocos gram positivos, Carmen Torres a, y Emilia
Cercenado, Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010

18. Streptococcus
pneumoniae

19. Betalactámicos
FE
NO
Oxa
TIP PENICILINA CEFOTAXIMA 1µg
OS
Sensible sensible <0.
1 S
5
Sensibilidad disminuida a sensibilidad a cefotaxima <0.
2 la penicilina CMI 0,12–1 CMI <0,5µg/ml 5 S
µg/ml,
Resistencia a penicilina CMI sensibilidad a cefotaxima <0.
3 >2µg/ml CMI <0.5µg/ml 5 S
Resistencia a penicilina CMI Sensibilidad disminuida o
1/>
4 >2µg/ml resistencia a cefotaxima I/R
2
CMI 1->2µg/ml
Sensibilidad disminuida a Resistencia a cefotaxime
5 la penicilina CMI 0,12–1 CMI >4µg/ml >4 R
µg/ml

20. MLS
y Modificación enzimática de la diana
Inducible
ribosomica Genes ERM
por
A y ERM B
– Genes erm eritromicina
y Bombas de expulsión
– genes mefE, mefA y mefL
Resistencia a
Fenotipo M macrolidos 14, mefE
15 atomos
Estudio multicentrico , el 35% de las cepas de neumococo
y fueron resistentes a la eritromicina y el ribosomica
Modificacion de la diana 87,2% presentaron el
fenotipo MLSB (94,5% contenı´an el gen erm(B) y 5,5% los
– genes que codifican proteinas L4 y L22
genes erm(B) y mef(E)). En el mismo estudio, el 12,8% de las
cepas presentaban el en el ARNr
– alteraciones fenotipo M (87,5% con el gen mef(E) y
12,5% el gen mef(A)
Serotypes, clones, and mechanisms of resistance of erythromycin-resistant Streptococcus
pneumoniae isolates collected in Spain. Antimicrob Agents Chemother. 2007

21. Quinolonas
y Mecanismos
– mutaciones en los genes que codifican la
topoisomerasa IV (parC y parE) y en los que
codifican la ADN girasa (gyrA y gyrB)
– Bombas de expulsion activa
y Antibiograma
– Disco norfloxacina 10µg
q
Mutaciones parC/parE halo < 10mm CIM >16µg
Bajo nivel de
Alto nivel de
Sensible resistencia a
rsistencia
fluroquinolonas
q
Todas las cepas q
Resistensia a q
A todas las
son sensibles norfloxacina fluroquinolonas
q
Sensibilidad o q
CMI >32µg/ml
resistensia
CIM>4µg
q
Sensibles a
levofloxacina

22. PNT- MRP- 06 Detección De Resistencia A Fluoroquinolonas En Streptococcus
Pneumoniae

23. Chemother. 2007
the MLSB genotype of macrolide resistance in Spain, 1999 to 2005. Antimicrob Agents
Phenotypic and genotypic characterization of Streptococcus pyogenes isolates displaying
MLS
q
Por genes erm B Y erm A
q
el 20% de las cepas de S.
pyogenes fueron resistentes a
eritromicina y el 90% de estas
presentaron el fenotipo M
os
Betalactamic
q
No hay descrita cepa con
resistencia a penicilina ni
tampoco a cefalosporinas ni
carbapenemas
Streptococcus pyogenes

24. Enterococcus

25. Betalactamicos
y E. faecalis y E. faecium
– sensibilidad a penicilina, a
ampicilina y a imipenem
y La ampicilina posee mayor
actividad que la penicilina
y La sensibilidad a ampicilina resistentes a
penicilina,
predice la sensibilidad al resto E. faecium gen Bectalactama
aminopenicilinas
Modificacion
pbp5 (ampicilina) y
de penicilinas sas similares
ureido-penicilinas
– E. faecalis imipenem de las PBS al S. aureus
(piperacilina)
sensibles a
imipenem y a las
combinacionesde
E. faecalis beta-lactamicos
hiperproduccion con inhibidores de
PBP5 beta-lactamasas
(acidoclavulanico,
tazobactam,
sulbactam

26. MLS
y Intrínsecamente resistentes a clindamicina
y Macrolidos
y Resistencia alteran la diana
– Gen ermB
q
Elementos trasferibles transposones y plasmidos
q
iMLSB

27. Aminoglucosidos
y Mecanismos de resistencia intrinseca
– Trasporte deficiente intracelular
q
Gentamicina CIM 4-64µg/ml
q
Estreptomicina CIM 16–256µg/ml
y Efecto sinergico cuando se asocia a
antibióticos de pared
– Bacteriemia
– Endocarditis
– Meningitis

28. y Mecanismo de resistencia adquirido
– Enzimas modificantes
acetiltransferasas nucleotidiltransfera fosfotransferasas
[AAC] sas [ANT] [APH
– Resistencia de alto nivel
q
Pierde la sinergia con antibioticos de pared

29. Glicopéptidos
y Resistencia hasta el 50%
– Adquirida
q
Fenotipos VanA, VanB, VanD, VanE, VanG, y VanL.
– Intrínseca
q
gen vanC-1, gen vanC-2, gen vanC-3.
y Daptomicina es activa frente a enterococos

30. Gracias