Una presentación técnica sobre la leishmaniasis en Colombia a propósito de las nuevas exclusiones de medicamentos en el sistema de salud del pais

1. LEISHMANIASIS.

2. La leishmaniasis
es una zoonosis que pueden afectar la piel, las
mucosas o las vísceras, resultado del parasitismo
a los macrófagos del hospedero vertebrado por
un protozoario flagelado del género leishmania,
introducido al organismo por la picadura de un
insecto flebótomíneo.
Las presentaciones clínicas de la enfermedad
varían de acuerdo con la especie de leishmanía,
la respuesta inmune del hospedero y el estado
evolutivo de la enfermedad

4. AMASTIGOTE
PROMASTIGOTE

6. Los vectores de la leishmaniasis
en Colombia corresponden al
género Lutzomyia, conocidos
como capotillo, arenilla, pringador
o palomilla.
Se han descrito 133 especies en
Colombia.
La distribución geográfica va
hasta los 3500 m.s.n.m.
El ciclo de transmisión no se
mantiene en altitudes superiores
a los 1 750 msnm.
EPIDEMIOLOGIA

9. * Leishmaniasis visceral ** Leishmaniasis cutánea *** Leishmaniasis mucocutánea

10. LESHMANIASIS
CUTANEA.

11. Leishmaniasis cutánea zoonótica de transmisión
selvática.
Se presentan predominante entre personas de edad
adulta, varones, que por sus actividades laborales deben
penetrar en áreas selváticas húmedas, que son
deforestadas y alteradas al paso del humano.
Se reconocen como reservorios de leishmania sp en
Colombia a:
choloepus hoffmani (perezoso de dos dedos)
bradypus griseus (perezoso de tres dedos)
roedores del género proechimys sp (rata espinosa)
cánidos género procyon (el mapache/zorra manglera).

12. Leishmaniasis cutánea zoonótica y antroponótica de
transmisión peridoméstica.
Se presenta a nivel rural por la adaptación de los vectores a
los ambientes domiciliarios, peridomiciliarios.
El vector habita y se reproduce en cultivos y criaderos de
animales en cercanía de las casas, incrementando el riesgo
para todos los grupos etáreos.
Reservorios:
melanomys caliginosus (ratón silvestre)
microryzomys minutus (ratón enano)
ratus rattus (rata)
sylvilagus braziliensis (conejo de páramo)
didelphis marsupialis (chucho, fara, runcho)
micoureus demerarae (comadrejita cenicienta, marmosa)
cannis familiaris (perro)
el hombre.

13. Leishmaniasis cutánea urbana.
Los reservorios de mayor importancia son:
didelphis marsupialis (chucho, fara, runcho)
cannis familiares (perro)
el hombre .

14. 1. Penetración temporal en focos de transmisión selvática
de leishmaniasis cutánea:
Prendas de vestir que cubran las extremidades.
Uso de prendas impregnadas con insecticida/repelente
Utilización de toldillos impregnados con piretroides
(deltametrina o lambdacyhalothrina).
Permanencia entre el toldillo durante el tiempo de mayor
actividad de los vectores (5-11 p.m. y amanecer)
uso de repelentes y jabones repelentes en zonas
descubiertas reponiéndolo cada 3 a 4 horas.
FACTORES DE PROTECCIÓN

15. 2. Focos de transmisión peridoméstica de leishmaniasis
cutánea y visceral zoonótica:
Vigilancia de sintomatología en perros.
Rociamiento de cocheras, establos, vivienda de animales
con deltametrina o lambdacyhalothrina.

16. 3. Focos de transmisión intradomiciliaria de leishmaniasis
cutánea y visceral zoonótica o antroponótica:
Utilización de toldillos impregnados (deltametrina o
lambdacialotrin)
Fumigación de paredes de las viviendas con insecticidas
de acción residual
Colocación de mallas protectoras y mallas metálicas en
puertas y ventanas.

17. DESCRIPCIÓN CLÍNICA
Lesiones cerradas como
pápulas, nódulos y placas de
aspecto verrugoso
Formas ulceradas.
En Colombia: úlcera indolora y de
crecimiento lento con compromiso
linfangítico y adenopatía regional.
Es redondeada, de bordes
elevados, eritematosos,
acordonados, con centro
granulómatoso limpio y base
infiltrada

18. DESCRIPCIÓN CLÍNICA
Cuando hay sobreinfección bacteriana se tornan
dolorosas, de fondo sucio, secreción purulenta,
recubiertas por costra de aspecto melisérico, eritema en
su periferia y signos inflamatorios locales.

19. Se pueden presentar como
lesiones únicas o múltiples y,
ocasionalmente, se presentan
como lesiones erisipeloides.

20. DESCRIPCIÓN CLÍNICA
La enfermedad puede tornarse crónica luego de doce
semanas sin cierre de la úlcera o con la transformación
de la misma en una placa verrugosa de bordes
elevados recubiertos con escamas o costras que
coinciden con los borde de la cicatriz de la lesión inicial.

21. DIAGNÓSTICO
Sospecha diagnostica por historia clínica
Es necesario visualizar el parásito para corroborar el
diagnóstico. Con diversos métodos:
a. Examen directo
Sensibilidad es de 85% a 90% (< 4 meses).
Muestra del borde activo como del centro de la úlcera, lo cual
aumenta la sensibilidad
Las lesiones crónicas se deben diagnosticar por aspirado y se
recomienda el cultivo del mismo.
Si la úlcera presenta signos de sobreinfección bacteriana, se
debe administrar tratamiento antibiótico durante cinco días
previo a la realización del examen directo.

22. DIAGNÓSTICO
b. Biopsia de piel
Después de que se realizaron de manera adecuada por lo
menos dos exámenes directos, cada uno con tres tomas y su
resultado fue negativo.
Establecer un diagnóstico concluyente al demostrar los parásitos
Determinar otros procesos con los cuales se confunde la
enfermedad clínicamente
c. Exámenes previos al inicio del tratamiento
Debido a los efectos secundarios del antimonio pentavalente
sobre el hígado, páncreas, riñón y corazón:
Electrocardiograma previo al tto en >45 años.
Ante la sospecha clínica de alguna alteración hepática o
renal se deben solicitar perfil hepatico y renal.
(aminotransferasas, fosfatasa alcalina, amilasa, creatinina, lipasas, BUN
y parcial de orina).

23. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Lesiones ulcerosas: úlceras traumáticas, úlceras
vasculares, piógenas, esporotricosis fija y linfangítica,
paracoccidioidomicosis, TBC cutánea, úlceras por
micobacterias atípicas, pioderma gangrenoso y tumores
malignos úlcerados
Lesiones papulosas, nodulares o en placas:
picaduras de insecto con formación de granuloma,
lepra, sarcoidosis, psoriasis
Lesiones verrugosas: cromomicosis, tuberculosis
verrugosa, histoplasmosis, lobomicosis, carcinomas
espinocelulares
Formas linfangíticas: esporotricosis, úlceras por
micobacterias atípicas.

25. LEISHMANIASIS
MUCOCUTANEA

26. Es resultado de la diseminación
linfohematógena del parásito.
Se puede presentar de manera
simultánea, con las lesiones cutáneas o
dos a tres años siguientes de las lesiones
en piel.
Afecta las mucosas de las vías áreas
superiores, nariz, faringe, boca, laringe,
traquea.
De 3 a 5% de los pacientes con
leishmanía cutánea pueden desarrollar
lesiones mucosas.
La sintomatología inicial está dada por
hiperemia nasal, nodulaciones, rinorrea y
posterior úlceración.

28. Las lesiones se acompañan de:
Sensación de congestión
Obstrucción
Prurito nasal
Epistaxis
Salida de costras
Puede comprometer otras mucosas:
Faringe
Laringe
Paladar
Labios
La piel que recubre la nariz y región malar se pueden encontrar
alteraciones eritematosas y piel de naranja.
La rinoscopia revela eritema y edema de la mucosa del tabique
nasal, úlceraciones, perforación y destrucción del tabique y de los
tejidos blandos.

29. a. Biopsia de mucosa nasal
Está indicada y debe practicarse en todo caso de
leishmaniasis mucosa.
b. Pruebas serológicas (prueba confirmatoria)
Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
ELISA (sensibilidad)
c. Prueba de Montenegro o intradermorreacción
No es prueba diagnóstica
Reacción de Montenegro positivo + lesión de la
mucosa = biopsia y remisión.
d. Exámenes previos al inicio del tratamiento
DIAGNÓSTICO.

30. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la leishmaniasis mucosa
incluye:
Perforación banal del tabique nasal
Úlcera traumática, lesiones secundarias al uso de
vasoconstrictores, aspiración crónica de cocaína
Lepra lepromatosa, paracoccidiodomicosis, tuberculosis
orificial histoplasmosis, rinosporidiosis, esporotricosis
Linfoma angiocéntrico de la línea media, rinoescleroma,
granulomatosis
de Wegener.

33. Leishmaniasis
visceral.

34. DESCRIPCIÓN CLÍNICA
Fiebre.
Esplenomegalia y/o hepatomegalia.
Poliadenopatías.
Anemia.
Leucopenia.
Trombocitopenia.
Debilidad progresiva.
Diarrea.
Infecciones respiratorias.
Es una enfermedad de progresión lenta del sistema
retículo endotelial.
Cuadros subclínicos
Su progresión es mortal en caso de no recibir tratamiento.
Edad: usualmente menor de cinco años y malnutrición.

35. a. Cuadro hemático y tiempos de coagulación
(anemia, leucopenia y trombocitopenia).
b. Examen parasitológico directo mediante aspirado de
médula ósea
c. Examen parasitológico directo mediante aspirado de bazo
(ojo hemorragias internas)
d. Detección de anticuerpos
Puede presentar reacciones cruzadas débiles con
leishmaniasis cutánea, mucosa y la enfermedad de Chagas.
e. Reacción de Montenegro
Ésta es siempre negativa en la fase activa de la enfermedad,
se hace positiva entre tres y seis meses después de
terminado el tratamiento. Seguimiento del paciente.

36. Diagnóstico diferencial
Síndrome febril prolongado con esplenomegalia. incluyen:
El síndrome de esplenomegalia tropical
(esplenomegalia malárica hiperreactiva)
TBC con compromiso del bazo, la sífilis visceral con
hepatoesplenomegalia
Tripanosomiasis americana (enfermedad de
Chagas)
Brucelosis, la salmonelosis, la septicemia, la
endocarditis bacteriana, histoplasmosis sistémica
Linfomas, las leucemias y otras neoplasias, las
anemias hemolíticas y la sarcoidosis.

38. Medicamentos de primera elección
Sales de antimonio pentavalente (Sb5+) como:
El antimoniato de N-metil glucamina (glucantime®)
El estibogluconato de sodio (pentostam®).
Ambas drogas son de similar eficacia.
En los casos de leishmaniasis cutánea y mucosa el tto se
hace de forma ambulatoria con supervisión.
Las fallas en el tratamiento se deben, primordialmente,
a la administración de dosis subterapeúticas.

39. Supervisión una vez por semana durante el tratamiento.
miltefosine (impavido® cápsulas de 50 mg). Curación de
94% con dosis de 2 a 2.2 mg/kg/día durante tres a cuatro
semanas.
Miltefosine (efectivo en el LV en la India, pero no en
leishmania donovani LV en el Viejo Mundo). En
leishmaniasis cutánea en Perú (L. braziliensis, L. mexicana,
L. guyanensis) la efectividad es menor en especies del
Nuevo Mundo.
Se recomienda el uso de miltefosine en casos de
leishmaniasis cutánea producida por leishmania
panamensis

40. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Sales antimoniales pentavalentes se administran de forma
parenteral: intramuscular o intravenosa.
La aplicación intravenosa se debe hacer por infusión,
diluyendo la cantidad de antimonial en diez veces su volumen
en DAD 5% o SSN.
No debe ser utilizada la vía intradérmica (intralesional) ya que
puede ocasionar recidivas.
La presentación del glucantime®: ampollas de 5 ml con
concentración de 81 mg/ml= 405 mg de Sb5 por ampolla.
El estibogluconato de sodio (pentostam®) viene a
concentración de Sb5+ de 100 mg/ml.

41. Cantidad de glucantime a inyectar:
Peso en kilos x 0.247 = cantidad de mililitros (cm3)
Cantidad de antimonio de sodio a inyectar:
Peso en kilos x 0.2 = cantidad de mililitros/día.
20 mg Sb/kg/día por otros 20 días o con isotianato de
pentamidina
Área = 3.14 * (3.3)2 = 34.2 cm2

42. Criterios de curación
En leishmaniasis cutánea
• Aplanamiento del borde activo de la úlcera
• Desaparición de la induración de la base
• Cicatrización
• Desaparición de la linfangitis en caso de que haya ocurrido
• Pruebas parasitológicas negativas
• Biopsia sin inflamación ni parásitos
En leishmaniasis mucosa:
• Involución de las lesiones infiltradas en mucosas comprometidas
• La perforación septal, en caso de haber ocurrido, no implica
necesariamente que la enfermedad esté activa
• Títulos de IFI por debajo de 1:16
• Biopsia sin inflamación ni parásitos

43. En leishmaniasis visceral:
La remisión inicial no excluye una recaída posterior, por lo cual el
paciente debe vigilarse clínicamente cada seis meses durante dos
años.
• Regresión de los síntomas agudos: aumento de peso,
normalización de la curva térmica, recuperación del estado
nutricional
• Negativización del examen parasitológico del material obtenido
por punción esplénica o de médula ósea.
• Aumento de la albúmina sérica y mejoría o normalización en los
valores de hemoglobina, hematocrito, leucocitos y plaquetas
• Disminución de la esplenomegalia. (puede persistir por dos a 24
meses)

44. EficaciaTratamientos Eficacia Controles
N %(n) IC 95% N %(n) IC 95%
Miltefosina 386 72,5(280) 68,0–77,1 213 75,1(160) 69,1–81,2
Paromomicina 672 64,6(434) 60,9-68,3 273 70,0(191) 64,3–75,6
Pentamidina 659 80,0(527) 76,8–83,1 361 86,4(312) 82,7–90,1
Crioterapia 546 72,7(397) 68,9–76,5 -- -- --
Termoterapia 906 77,0(698) 74,2–79,8 -- -- --
Ketokonazol 146 58,9(86) 50,6–67,3 -- -- --
Itrakonazol 218 64,7(141) 58,1–71,2 -- -- --
Imiquimod 119 58,8(70) 49,6–68,1 -- -- --
Alopurinol 338 60,1(203) 54,7–65,4 -- -- --
Azitromicina 68 57,4(39) 44,9–69,8 -- -- --
Ácido tricloacético 92 73,9(68) 64,4–83,4 -- -- --
Anfotericina 69 76,8(53) 66,1–87,5 -- -- --
Rifampicina 92 66,3(61) 56,1–76,5 -- -- --
Sulfato de Zinc 81 58,0(47) 46,7–69,4 61 95,1(58) 86,3–99,0
Otros 574 62,0(356) 58,0-66,1 174 44,8(78) 37,2-52,5
Agrupados
Antimonial 676 76,6(518) 73,4–79,9 3227 72,9(2353 71,4–74,5
Físico 1452 75,4(1095) 73,2–77,7 -- -- --
Antibiótico 1104 64,9(717) 62,1–67,8 335 67,2(225) 62,0–72,3
Antifúngico 444 65,3(290) 60,8–69,8 -- -- --
Antiparasitario 707 78,1(552) 75,0–81,2 361 86,4(312) 82,8–90,1
Antineoplásico 386 72,5(280) 68,0–77,1 213 75,1(160) 69,1–81,2
Placebo -- -- -- 996 41,0(408) 37,9–44,1
Liliana López-Carvajal1, Laura Catalina Mazo Hoyos2 and Jaiberth Antonio Cardona-Arias .Sistematización de Estudios Clínicos Sobre la Eficacia de Tratamientos para la Leishmaniasis Cutánea 1980-2015
Otros tratamientos y eficacia

45. Sistematización de Estudios Clínicos Sobre la Eficacia de
Tratamientos para la Leishmaniasis Cutánea 1980-2015
Liliana López-Carvajal1, Laura Catalina Mazo Hoyos2 and
Jaiberth Antonio Cardona-Arias
Conclusiones del estudio : La eficacia más
elevada se presentó en pentamidina,
termoterapia, crioterapia y miltefosina.
Para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea, una de las
primeras opciones son los antimoniales pentavalentes,
antimoniato de meglumina y el estibogluconato de sodio; los otros
medicamentos incluyen anfotericina B, paromomicina,
pentamidina, miltefosina y derivados azólicos como el
ketoconazol, fluconazol e itraconazol

46. En general, los datos de eficacia terapéutica fueron satisfactorios para las
terapias físicas, antibióticos, anti fúngicos y antiparasitarios diferentes a los
convencionalmente usados para leishmaniasis,
Por medicamentos específicos se halló una mayor eficacia en pentamidina,
seguido de miltefosina y antimoniales
Liliana López-Carvajal1, Laura Catalina Mazo Hoyos2 and Jaiberth Antonio Cardona-Arias .Sistematización de Estudios Clínicos Sobre la Eficacia de Tratamientos para la Leishmaniasis Cutánea 1980-2015

47. LISTADO DE NOMINADOS A EXLCUSIÓN
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/RBC/nominaciones-primera-semana-resolucion-330-2017.pdf
Para tener en cuenta en Colombia
LAS EXCLUSIONES:
Para marzo de 2017 en la lista inicial de medicamentos a excluir (de la
cobertura del sistema de salud ) están la teofilina, un método de tratamiento
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el diazepam y la fenitoina,
para tratar la preeclampsia en el embarazo.
También se encuentran terapias que no hacen parte del enfoque de análisis
conductual aplicado (ABA, por sus siglas en inglés), usado en niños con
trastornos del espectro autista, como las intervenciones con agentes
quelantes, con cámaras hiperbáricas, inyecciones de secretina, suplementos
vitamínicos, estimulación magnética transcraneal, integración sensorial y las
llamadas musicoterapia, aromaterapia y actividades con animales, como
perros, delfines y caballos.
Habrá que defender que medicamentos esenciales en la dermatología no
sean considerados “estéticos” y eliminados de la cobertura del sistema

48. GRACIAS…