Este documento describe las leucemias, que son tumores malignos frecuentes en la infancia. La leucemia linfoblástica aguda representa el 77% de los casos de leucemia infantil. Estas enfermedades se caracterizan por trastornos genéticos que dan lugar a una proliferación anormal de células hematopoyéticas. El diagnóstico y tratamiento varían según el tipo de leucemia, pero generalmente involucran quimioterapia para inducir la remisión, seguida de fases de mantenimiento para prevenir

1. Leucemias
Pablo Hernández Castillo
Pediatría

2. • Tumores malignos más frecuentes en la
infancia, representan un 41% de todas las
neoplasias malignas en niños menores de
15 años.

3. • La Leucemia linfoblástica aguda (LLA)
supone el 77% de los casos de leucemia
infantil, la mieloide aguda (LMA) un
11%, la mieloide crónica (LCM) un 2-3% y
la mieloide crónica juvenil (LMCJ) de 1-
2%. El 7-9% corresponde a leucemias
agudas o crónicas que no se ajustan a las
definiciones.

4. Es un grupo de enfermedades malignas
en las que trastornos genéticos de una
determinada célula hematopoyética dan
lugar a una proliferación clonal de células.
La progenie de estas células muestra una
ventaja de crecimiento sobre los
elementos celulares normales por una
mayor velocidad de proliferación, por la
menor incidencia de apoptosis espontánea
o por ambos mecanismos.

5. La consecuencia es una interrupción de
la función medular normal y, en último término,
una insuficiencia medular.

6. Leucemia Linfoblástica aguda

7. Fue el primer cáncer
Es un grupo heterogéneo
diseminado que se
de neoplasias malignas
demostró curable y por ello
con distintas alteraciones
ha representado el modelo
genéticas que determinan
de neoplasia para
un comportamiento clínico
determinar los principios
y una respuesta al
de diagnóstico, pronóstico
tratamiento variables.
y tratamiento del cáncer.

8. Epidemiología

9. Ligeramente más frecuentes en varones.
Este pico de incidencia e observó hace décadas
en niños de raza blanca de países con un nivel
socioeconómico elevado y se ha confirmado
recientemente en la población negra.
Afecta con mayor frecuencia a niños con trastornos
cromosómicos, como el síndrome de Down,
síndrome de Bloom, ataxia-telangiectasia
y síndrome de Fanconi.
Cuando un gemelo enferma el riesgo que presenta un gemelo idéntico supera
al de la población general y puede llegar a ser del 100% cuando la enfermedad
se diagnostica durante el primer año
de vida y los gemelos son monocoriónicos.

10. Etiopatogenia
• La clasificación depende de las células
malignas en la médula ósea en un intento
de determinar su morfología, fenotipo, las
características de sus marcadores de
membrana y sus rasgos moleculares y
citogenéticos.

11. Por lo general la morfología basta para
diagnosticar la enfermedad, pero las
demás pruebas son esenciales para
clasificarla y para la elección del
tratamiento más adecuado.

12. Existe una variante que debe distinguirse a
nivel morfológico y es la L3 de la clasificación
Franco-americano-británica (FAB). La
Leucemia de linfocitos B maduros. Leucemia
de tipo Burkitt.

13. Fenotípicamente los marcadores de membrana
cerca de un 85% de las LLA deriva
de progenitores de las células B, un 15% deriva
de las células T.
.
En un pequeño porcentaje se caracteriza
por tener
mercadores de superficie tanto linfoides
como mieloides

15. Manifestaciones Clínicas
• Suele presentarse de forma inesperada y
relativamente rápido.

16. Anorexia
Fatiga
Irritabilidad
Febrícula Intermitente
Dolor óseo o articular (extremidades inferiores)

17. • Los pacientes refieren antecedentes de
infección respiratoria de vías altas en los
1-2 meses previos y, con menor
frecuencia síntomas de varios meses de
evolución, que se suelen localizar a nivel
articular óseo y que pueden caracterizarse
por tumefacción articular

18. A medida que la enfermedad
progresa, aparecen:
Recuento Leucocitario
inferior a
50,000/micras litro
define un riesgo
medio.
Riesgo alto los niños
mayores de 10 años o
con un recuento
leucocitario inicial
superior a 50 000/ml.

19. Los lactantes con LLA y los niños que presentan
trastornos cromosómicos específicos como t (9:22)
o t (4,11), tienen un riesgo mayor a recidiva a pesar
del tratamiento intensivo.
La mayoría de los niños con LLA se tratan en
ensayos clínicos realizados por grupos cooperativos
nacionales o internacionales.

20. • El tratamiento inicial busca la erradicación
de las células leucémicas de la médula
ósea y se denomina:
inducción de la remisión

21. • En esta fase, la duración del tratamiento
suele ser de 4 semanas e incluye la
administración de:
• vincristina una vez a la semana
• un corticoide como dexametasona o prednisona
• dosis repetidas de L-asparaginasa nativa
• o una dosis única de una preparación de L-
asparaginasa de larga duración.
También se puede administrar citarabina o
metotrexato por vía intratecal o ambos
compuestos.

22. • Los pacientes considerados de alto
riesgo reciben una dosis semanal de
daunomicina. Este tratamiento consigue
la remisión en el 98% de los pacientes,
definida como la persistencia de menos
del 5% de blastos en la médula y la
normalización casi total del número de
plaquetas y neutrófilos a las 4 o 5
semanas de tratamiento.

23. Se suele administrar quimioterapia
intratecal en el momento del diagnóstico
y otra adicional durante la inducción.

24. La segunda fase del tratamiento se centra en el
SNC, para tratar de evitar posibles recidivas
posteriores a este nivel. La quimioterapia
intratecal se administra de forma repetida
mediante punción lumbar mientras se realiza una
quimioterapia invasiva a nivel sistémico.
Pacientes con factores de
Este tratamiento reduce riesgo de recidiva deben ser
el riesgo de recidiva sometidos a radioterapia
posterior en el SNC a craneoespinal
menos del 5%.

25. • Inducida la remisión, se incluye la
administración de varios fármacos durante
14 a 28 semanas.

26. • Los enfermos reciben una dosis diaria
mercaptopurina y una semanal de
metotrexato, que se asocian a dosis
intermitentes de vincristina y un corticoide.

27. • Este periodo se denomina:
Fase de mantenimiento y dura de 2-3
años, en función del protocolo
elegido.

28. • En la translocación t (9; 22) cromosoma
Filadelfia, se puede realizar un trasplante
de médula ósea durante la primera
remisión.

29. • El principal factor que condiciona una
mala evolución es la recidiva de la
enfermedad.
• Se produce en el 15-20% de los pacientes y se
asocia a complicaciones más graves, sobre todo
cuando se produce en la fase terminal del
tratamiento o al poco tiempo de completarlo.
• Debe tratarse con quimioterapia intensiva con
fármacos que no han sido administrados antes,
seguida de un trasplante alogénico de células
madre.

30. Pacientes con recidivas en el SNC suelen presentar
signos y síntomas de Hipertensión Intracraneal
y también parálisis aisladas de pares craneales.
Tratamiento incluye
medicación intratecal
y radioterapia craneoespinal.
También se debe realizar
quimioterapia sistémica
a cuasia de mayor
recidiva medular
existente en estos casos.
Diagnóstico se confirma con facilidad
mediante la demostración de células
leucémicas en el LCR y rara vez
La mayoría de los pacientes en los con técnicas de imagen.
que la recidiva se limita al SNC
tienen una buena evolución

31. • Recidiva testicular en el 1-2% de los
varones con LLA después de terminar el
tratamiento.

32. Cuidados de Soporte
• Los enfermos con una gran carga tumoral
pueden presentar síndrome de lisis
tumoral al inicio del tratamiento.

33. • La quimioterapia suele causar una
mielosupresión considerable, que puede
requerir transfusiones de eritrocitos y de
plaquetas y siempre tiene un elevado
índice de sospecha de sepsis en un niño
neutropénico, ante lo cual debe iniciar
tratamiento antimicrobiano empírico
agresivo.

34. Resulta fundamental
disponer de un equipo
de profesionales
Los pacientes deben
implicados en el
recibir tratamiento
cuidado de los niños
profiláctico de El éxito del
con cáncer, expertos
neumonía por tratamiento ha
en la resolución de los
Pneumocystis carinii determinado que la
múltiples problemas
durante la LLA deje de ser una
que se puedan
quimioterapia y varios enfermedad crónica
plantear para
meses después de su
disminuir así las
finalización.
complicaciones y
conseguir un
resultado óptimo

35. Pronóstico
• Supervivencia supera el 80% de los niños
a los 5 años.
• El factor más importante es la elección del
tratamiento adecuado en función del
riesgo, que depende del tipo de LLA, del
estudio de la enfermedad, de la edad del
paciente y de la velocidad de respuesta al
tratamiento inicial.

36. Características de un
pronóstico negativo:
Edad inferior a 1 año o
superior a 10 en el
momento del diagnóstico
Recuento leucocitario
superior a 100 000/ml
Trastornos
Respuesta lenta del cromosómicos
tratamiento inicial (hipodiploidía, cromosom
a Filadelfia, t(4;11) )

37. Pronóstico positivo
Respuesta
rápida al
tratamiento
Hiperdiploidía
Reordenamiento de los
genes TEL/AML1

38. Leucemia Mieloide Aguda

39. Epidemiología
– La LMA representa un 11% de todos los
casos de leucemia infantil (EE.UU)
– Un subtipo, la leucemia Promielocítica aguda
(LPA), es más frecuente en otras regiones del
planeta.
– Varios trastornos cromosómicos se han
asociado con la LMA (en la mayoría de los
pacientes nos e consigue identificar ningún
factor predisponente de tipo genético o
ambiental.

40. Etiopatogenia
Se caracteriza por la presencia de una
población homogénea de células blásticas con
rasgos similares a los que caracterizan los
estadios precoces de diferenciación de la
serie mielo-monocito-megacariocítica y que
debe representar más del 30% de la
celularidad medular en el aspirado o biopsia.

42. Los pacientes con LMA pueden presentar
todos o sólo algunos de los síntomas Manifestaciones
típicos de la insuficiencia medular de clínicas:
la LLA junto con otros muy infrecuentes
Los signos y
Presencia de nódulos subcutáneos o síntomas se deben
“Lesiones aframbuesadas” a la situación de la
La infiltración de las encías médula ósea por
células malignas
Signos de la coagulación intravascular
diseminada (LPA) con la consiguiente
Masas bien delimitadas insuficiencia
(Cloromas o Sarcomas Granulocíticos) medular.

43. Diagnóstico
– El estudio aspirado y la biopsia de la médula
ósea en pacientes con LMA muestran una
médula hipercelular constituida por una
proliferación bastante monótona de
células, cuyas características permiten
catalogar la enfermedad según los criterios
de la clasificación FAB.
– Las técnicas especiales de tinción son útiles
para identificar las células que contienen
mieloperoxidasa, lo que confirma el origen
mieloide de la leucemia y el diagnóstico.

44. – Algunos trastornos cromosómicos y
marcadores de genética molecular son
característicos de un subtipo específico de
enfermedad.

45. •La quimioterapia con múltiples fármacos consigue inducir
la remisión en un 80% de los pacientes.
•Hasta un 10% de los enfermos fallece por infección o
hemorragia antes que se consiga la remisión. Se ha
demostrado que el trasplante de médula ósea o de células
madre de un hermano compatible tras la remisión consigue
una supervivencia prolongada libre de enfermedad en el 60-
70% de los pacientes.
•Continuar con quimioterapia en enfermos que no disponen
de un donante compatible resulta menos eficaz que el
trasplante
•La LPA que se caracteriza por un reordenamiento genético
que afecta al receptor del ácido retinoico, responde muy
bien al tratamiento con ácido retinoico combinado con
antraciclinas.
•Las necesidades de tratamiento de soporte de los paciente
con LMA son iguales que en la LLA.

46. Síndrome de Down Leucemia
aguda y mieloproliferación

47. El tratamiento de un niño con síndrome de Down es igual
que en cualquier niño. In embargo, esto pacientes
presentan una gran sensibilidad al metotrexato y otros
antimetabolitos, lo que podría ocasionar una grave
toxicidad si se usan las dosis habituales.
La leucemia aguda
La relación entre es unas 14 veces
LLA y LMA es la más frecuente en
misma que en el los niños con
resto de la síndrome de Down
población. que en la población
en general.

48. • El pronóstico de los niños con síndrome
de Down y LMA es mucho mejor y se
consiguen supervivencias prolongadas en
más del 80% de los casos.
• Tras el tratamiento de inducción, estos
pacientes requieren otros menos
intensivos para que los resultados sean
óptimos.

49. Los neonatos con síndrome de Down
tienden a presentar una leucemia
transitoria o síndrome mieloproliferativo
que se caracteriza por un elevado
recuento de leucocitos, blastos en
sangre periférica y anemia,
trombocitopenia y hepatoesplenomegalia
asociadas, que se suelen resolver en
días a emanas.

50. Leucemia Mieloide crónica

51. 1
LMC es un trastorno clonal del tejido
hematopoyético y representa el 2-
3% de los casos de las leucemias en
la infancia, un 99% de las cuales
presenta una translocación
específica, t (9; 22) (q34; q11), que
se denomina Cromosoma
Filadelfia.

52. 2
Se ha relacionado con la exposición a
radiaciones ionizantes, pero muy pocos
afectados refieren este antecedente.
Se caracteriza por una fase crónica inicial en
la que el clon de células malignas condiciona
un aumento del número de leucocitos
circulantes con predominio de las formas
maduras, pero con un número de
granulocitos inmaduros aumentado.

53. 3
El bazo suele estar muy aumentado de tamaño, lo que
puede causar dolor en el hipocondrio izquierdo. Además de
la leucocitosis puede detectar anemia leve y trombosis.
La fase crónica de la LMC termina a los 3-4 años de su
inicio, para progresar a una fase acelerada o “Crisis
blástica” En este momento se produce una elevación
espectacular de los recuentos celulares en sangre, que no
se consigue controlar con fármacos como la hidroxiurea.

54. • Pueden aparecer otras manifestaciones
como: Hiperuricemia y Síntomas
Neurológicos
• Los síntomas iniciales son inespecíficos y
se caracterizan por:
– Fiebre
– Fatiga
– Pérdida de peso
– Anorexia
– Puede aparecer esplenomegalia

55. El diagnóstico se debe sospechar ante la aparición
de un mayor número de células mieloides con
diferenciación a células maduras en sangre
periférica y médula ósea, y se confirma mediante
estudios citogenéticos que demuestran la
presencia del típico cromosoma Filadelfia.
Las técnicas de biología molecular suelen
revelar la existencia de un reordenamiento del
gen BCR-ABL. La translocación es
característica de la LMC, aunque también se
puede encontrar un pequeño porcentaje de los
pacientes con LLA o LMA
Los signos y síntomas de la fase crónica de la
LMC se pueden controlar con hidroxiurea, que
consigue normalizar el recuento leucocitario
de una forma gradual.

56. • La administración de interferón alfa
consigue la remisión hematológica en el
70% de los pacientes y la remisión
citogenética en el 20%.

57. • La quimioterapia combinada ha
conseguido con éxito la remisión en un
pequeño porcentaje de los casos de
LMC, pero el tratamiento óptimo es el
trasplante alogénico de médula ósea o de
células madre hematopoyéticas de un
hermano HLA compatible

58. • Resultados prometedores con imatinib
mesilato

59. Leucemia mieloide crónica
juvenil

60. • LMCJ también se denomina Leucemia
mielomonocítica juvenil.
• Es una proliferación clonal de células
madre hematopoyéticas que suele afectar
a niños menores de dos años.
• Los pacientes no presentan el cromosoma
Filadelfia típico de la LMC y debutan con
exantemas, adenopatías y
esplenomegalia.

61. • La sangre periférica muestra un
incremento del número de leucocitos
circulantes y también puede revelar
trombocitopenia y eritoblastosis.

62. La mejor opción
Médula ósea con curativa es el
patrón de Es poco frecuente y trasplante de
mielodisplasia y los representa menos del progenitores
blastos representan 2% de todos los casos hematopoyéticos, pero
menos del 30% de las del Leucemia infantil. la respuesta en mucho
células. peor que en la LMC
clásica.

63. Leucemia de los Lactantes

64. • Solo un 2% de los casos de leucemia
infantil aparecen durante el primer año de
vida.
• La LLA de los lactantes se caracteriza por
algunos rasgos biológicos únicos y por su
mal pronóstico.
• Reordenamiento del gen MLL con una
translocación clásica que afecta a la
banda q23 del cromosoma 11

65. • Presentan con mayor frecuencia que los
niños mayores nódulos subcutáneos
(Leucemia cutis) y Taquipnea por
infiltración pulmonar difusa por las células
leucémicas,
• Afectación del SNC o de la piel el subtipo
más frecuente es el FAB M4.
• Tratamiento parecido al empleado a niños
mayores con LMA.

66. • Bibliografía
Nelson Tratado de Pediatría Ed 17va