Este documento trata sobre la malaria, una enfermedad causada por parásitos del género Plasmodium que se transmite a través de la picadura de mosquitos. Explica la epidemiología, etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la malaria, con énfasis en la malaria no complicada y severa por Plasmodium falciparum. También cubre los objetivos internacionales relacionados a la erradicación de la malaria y los métodos de prevención como vacunas e insecticidas.

1. MALARIA Eva Gutiérrez Pérez.

3. INTRODUCCION El paludismo o malaria es una enfermedad causada por parásitos de la especie “Plasmodium”, que se transmite de persona a persona a través de la picadura del mosquito Anophles. El sexto de los Objetivos de Desarrollo del Milenio se marcó como fecha tope 2015 para la “detención y comienzo de la reducción del paludismo en vista a su total erradicación”

4. INTRODUCCION Cerca de 4000 millones de personas están en riesgo de sufrir malaria (casi la mitad de la población mundial), siendo endémica en 107 naciones. En el año 2009 se estimaron 225 millones de casos, la mayoría en el continente africano. A finales de 2009 se dieron 781000 muertes por malaria, cifra en descenso. Entre 2000 y 2008 decayeron un 50% los casos de malaria en América del Sur. En 1964 se declaró oficialmente erradicado el paludismo en España, aunque en octubre de 2010 se dio un caso de malaria autóctona en Aragón.

5. INTRODUCCION Cada 45 segundos muere un niño por esta causa. Pero, el año pasado, 485 niños al día y un total de 750000 desde el año 2000 son los menores que se han salvado gracias a los 34 programas contra esta enfermedad puestos en marcha en los países africanos. Iniciativas que se sustentan en la distribución de mosquiteras, fármacos e insecticidas. Sólo en África, unas 10000 embarazadas mueren de malaria al año

6. Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODMs) Ciento noventa y dos estados miembros de Naciones Unidas, acordaron en el año 2000 alcanzar en 2015 los ocho grandes objetivos internacionales de desarrollo que se citan de forma resumida a continuación. Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre Objetivo 2: Lograr la Educación Primaria universal Objetivo 3: Promover la igualdad de género y la autonomía de la mujer Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil Objetivo 5: Mejorar la salud materna Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del Medio Ambiente Objetivo 8: Fomentar una Asociación mundial para el Desarrollo El objetivo específico de la malaria: Haber detenido y comenzado a reducir, para el año 2015, la incidencia de la malaria (Objetivo 6).

7. DISTRIBUCION MUNDIAL

9. ETIOLOGIA Y PATOGÉNESIS Cinco especies del género Plasmodium causan la mayoría de las infecciones por malaria en humanos: P. Falciparum: produce la mayoría de las muertes P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi: en el Sudeste Asiático, malaria del mono que infecta también a humanos.

10. ETIOLOGIA Y PATOGENIA Los elementos básicos del ciclo vital son iguales para las cuatro especies. Los ciclos repetidos de esquizogonia (invasión y rotura de un hematíe) son responsables de los síntomas clínicos. Los esquizontes preeritrocitarios pueden persistir en el hígado durante 2 ó 3 años en los pacientes infectados por P. vivax o P. ovale. Estos hipnozoitos de vida larga son los responsables de las recidivas y complican la quimioterapia, puesto que no son destruidos por los fármacos empleados para tratar la enfermedad clínica. La anemia y la ictericia se deben a hemólisis intravascular de los hematíes infectados durante la liberación de merozoítos, a la fagocitosis de los eritrocitos infectados y no infectados en el bazo, a la menor supervivencia de los hematíes y a una ineficaz hematopoyesis, sobre todo cuando la enfermedad coexiste con desnutrición.

11. CLINICA: MANIFESTACIONES COMUNES Anemia Ictericia Esplenomegalia Hepatomegalia Paroxísmo palúdico: escalofríos o tiritona. Cada 48 horas en infecciones por P. vivax, falciparum y ovale, y cada 72 horas en P. malariae. Coincide con la liberación de merozoítos desde los hematíes rotos. Mal estar general. Fiebre 39-41º. Pulso rápido y filiforme, poliuria, cefalea, náuseas.

12. MANIFESTACIONES DE MALARIA SEVERA POR PLASMODIUM FALCIPARUM MAYORES Coma, malaria cerebral: disminución del nivel de conciencia persistente más de 30 minutos tras convulsión Acidosis: ph <7,25 Anemia severa normocítica, normocrómica: Hb < 5 Fallo renal: Creatinina >3 mg/dL Edema pulmonar, distress respiratorio Hipoglucemia <40 mg/dL Hipotensión/Shock: TAS < 50 mmHg en niños menores de 5 años y <80 mmHg en adultos. Coagulación intravascular diseminada. Convulsiones: más de 2 en 24 horas. Hemoglobinuria. OTRAS: Alteración de la conciencia. Debilidad extrema. Hiperparasitemia Ictericia.

13. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO EN MALARIA SEVERA CLINICOS: Agitación Distress respiratorio Hipotermia (<36,5º) Sangrado Coma profundo Convulsiones de repetición. Anuria Shock LABORATORIO: Bioquímica: hipoglucemia, hiperlactatemia, acidosis, elevación creatitina, urea, bilirrubina, transaminasas, CPK y mioglobina. Hematologia: Leucocitosis, anemia severa, coagulopatía Parasitología: hiperparasitemia >100000 /mcL (alta mortalidad >500000)

14. COMPLICACIONES CRONICAS DE LA MALARIA Esplenomegalia tropical. Nefropatía mediada por inmunocomplejos: por P. malariae. Linfoma de Burkitt y VEB.

15. METODOS DIAGNOSTICOS Test de detección rápida de antígeno de plasmodium: disponible en nuestro Hospital. Alta sensibilidad incluso con tasas bajas de parasitemia. FROTIS SANGRE: Posible realizarlo por Hematologo o Analista en nuestro Centro. Cuantifica parasitemia en sangre. PCR(reacción en cadena polimerasa): En Centro de Majadahonda (Madrid) GOTA GRUESA: Técnica de dificil realización.

16. DIAGNOSTICO La presencia de >100.000 parásitos/mcL (2% aprox.) está asociado con un incremento del riesgo de padecer malaria severa, pero algunos pacientes con malaria severa tienen recuentos inferiores. La presencia de pigmento visible en >20% de los parásitos o pigmento fagocitado en >5% de los PMN (que indica esquizogonia masiva reciente), es de peor pronóstico.

17. Thin blood films of Plasmodium falciparum A . Young trophozoites. B. Old trophozoites. C . Pigment in polymorphonuclear cells and trophozoites. D . Mature schizonts. E . Female gametocytes. F . Male gametocytes.

18. Thin blood films of Plasmodium vivax. A . Young trophozoites. B. Old trophozoites. C. Mature schizonts. D. Female gametocytes. E. Male gametocytes.

19. Thick blood films of Plasmodium falciparum A. Trophozoites. B. Gametocytes. (Reproduced from Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2nd ed, with the permission of the World Health Organization.)

20. Thick blood films of Plasmodium vivax. A. Trophozoites. B. Schizonts. C. Gametocytes.

21. Thick blood films of Plasmodium ovale A. Trophozoites. B. Schizonts. C. Gametocytes

22. Thick blood films of Plasmodium malariae. A. Trophozoites. B. Schizonts. C. Gametocytes.

23. RECOMENDACIONES OMS DE 2010 DEL TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA POR PLASMODIUM FALCIPARUM Se recomienda la confirmación parasitológica en frotis sanguineo o detección de antígeno (RDT) en pacientes con sospecha de malaria antes de comenzar el tratamiento. El tratamiento sólo con sospecha clínica debe considerarse únicamente cuando el diagnóstico parasitólogico no es accesible. Las terapias combinadas basadas en artemisinina deben usarse preferentemente. La elección de la terapia combinada en un país o región se basa en el nivel de resistencia de los medicamentos de la combinación. Las terapias combinadas deben incluir al menos 3 días de tratamiento con un derivado de la artemisinina. La artemisinina y derivados no pueden usarse en monoterapia.

24. TERAPIAS COMBINADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA MALARIA POR FALCIPARUM NO COMPLICADA Derivados de artemisinina: Artemeter + lumefantrina: en zonas de resistencia Artesunato + amodiaquina Artesunato + mefloquina: en zonas de resistencia Artesunato + sulfadoxina-pirimtamina Dihidroartemisinina + piperaquina: en zonas de resistencias. Segunda línea: Artesunato + tetraciclina o doxiciclina o clindamicina Quinina + tetraciclina o doxiciclina o clindamicina

25. TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA POR FALCIPARUM EN GRUPOS RIESGO EMBARAZO: PRIMER TRIMESTRE: Quinina + clindamicina durante 7 días o artesunate más clindamicina si el tratamiento anterior falla. SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE: Terapia combinada efectiva en la zona. LACTANCIA: Evitar dapsona, primaquina y tetraciclinas. NIÑOS: Primera linea de terapia combinada ajustando dosis. VIAJEROS QUE RETORNAN A PAISES NO ENDÉMICOS: Atovaquone-proguanil Artemeter-lumefantrine Quinina más doxiciclina o clindamicina

26. TRATAMIENTO MALARIA SEVERA La malaria severa es una emergencia médica. ARTESUNATO IV O IM (artemeter o quinina es una alternativa aceptable si no disponemos de artesunato). Darlo mínimo 24 horas de forma parenteral Completar vía oral después con: Terapia combinada Artesunato más clindamicina o doxiciclina. Quinina más clindamicina o doxiciclina.

27. TRATAMIENTO MALARIA POR P. VIVAX El tratamiento de elección es cloroquina más primaquina durante al menos 14 días para un tratamiento erradicador. En áreas con resistencia a la cloroquina, la terapia basada en artemisinina son recomendadas.

28. FARMACOS UTILIZADOS EN LA PROFILAXIS DE LA MALARIA Atovaquone/proguanil (Malarone): Profilaxis en áreas con resistencia de P. falciparum a cloroquina o mefloquina. Dosis adulto: 1 comprimido al día via oral. Comenzar 1-2 días antes del viaje a áreas endémicas de malaria, tomarlo diariamente mientras se permanezca en la zona y hasta 7 días después de haber abandonado la zona. Contraindicado en personas con insuficiencia renal. No recomendado en niños de menos de 5 kg, embarazadas o mientras den lactancia a menores de 5 kg.

29. FARMACOS UTILIZADOS EN LA PROFILAXIS DE LA MALARIA Fosfato de cloroquina Doxiciclina. Sulfato de hidroxicloroquina Mefloquina Primaquina: para la prevención en áreas con P. vivax.

30. PROFILAXIS: VACUNA Vacuna malaria: RTS,S/AS01. Fase III del estudio. Eficacia 56% en la reducción de casos de malaria clínica y del 47% frente a malaria severa. El estudio involucra a 15460 niños en 11 centros de siete países africanos: Burkina Fasso, Gabón, Ghana, Kenia, Malaui, Mozambique y Tanzania. Se esperan resultados definitivos a finales de 2014. Centro de investigación vacuna en Nanoro (Burkina Fasso)