1. Manejo de las vasculitis
ANCAs-Dependientes
Dr. A. Muñoz
H. U. Virgen de Valme (Sevilla).
alejandrogaleno@hotmail.com
2.
3.
4. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción Glucocorticoides y Ciclofosfamida: ↓Tasa de
mortalidad (del 80% al 10-25% en 5 años).
Inducción de la remisión
G. de Wegener/PAM
G. de Schurg-Strauss
Tto de mantenimiento
Tto de la loc. especiales
Recaídas
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
5. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción Cronicidad y tendencia a las recaídas → toxicidad del
tratamiento inmunodepresor.
Inducción de la remisión
G. de Wegener/PAM
Estudios multicéntricos → Esquemas terapeúticos
G. de Schurg-Strauss (formas de presentación de la enfermedad):
Tto de mantenimiento Grave.
Localizada/Generalizada.
Tto de la loc. especiales
Sistémica precoz.
Recaídas
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
6. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción Dos fases secuenciales:
Inducción de la remisión Tratamiento de inducción de la remisión.
G. de Wegener/PAM
Tratamiento de mantenimiento de la remisión.
G. de Schurg-Strauss
Tto de mantenimiento
El 75-90% de los pacientes alcanzan la remisión.
Tto de la loc. especiales
Recaídas Sólo alrededor del 50% la mantienen a los cinco años.
Formas resistentes
Tto biológico El resto presentan recaídas.
Pronóstico
Recaídas
7. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción Esquema general:
Inducción de la remisión
G. de Wegener/PAM Prednisona + Fármaco inmunodepresor.
G. de Schurg-Strauss
Tto de mantenimiento
Tto de la loc. especiales Ciclofosfamida (oral o i.v)
Otros menos tóxicos (formas no graves):
Recaídas
Azatioprina.
Formas resistentes Metotrexato.
Tto biológico Micofenolato.
Pronóstico
Recaídas
8.
9.
10.
11.
12. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción Evitar la administración de ciclofosfamida en las
formas menos graves
Inducción de la remisión
Uso: pulsos mensuales
G. de Wegener/PAM
Reducir toxicidad acumulativa
G. de Schurg-Strauss Eficacia: i.v = oral.
Tto de mantenimiento
Reducir un 50% la dosis total administrada.
Tto de la loc. especiales
Recaídas
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
13. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción Tto de inducción: mantener un mínimo de tres meses
de duración y máximo de 6 meses.
Inducción de la remisión
Tras alcanzar la remisión de las manifestaciones
G. de Wegener/PAM
clínicas iniciales se sustituye el inmunodepresor por
G. de Schurg-Strauss otro con menos efectos adversos.
Tto de mantenimiento
Tto de la loc. especiales
Recaídas
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
16. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción A. Formas localizadas o sistémicas precoces:
Prednisona 1mg/Kg de peso al día, por vía oral +
Inducción de la remisión MTX (0,3mg/Kg de peso al día) por v.o.
Azatioprina (1-2 mg/kg de peso al día) por v.o. (TPMT).
G. de Wegener/PAM
G. de Schurg-Strauss B. Formas generalizadas:
Prednisona 1mg/Kg de peso al día, por vía oral +
Tto de mantenimiento Ciclofosfamida i.v en pulsos mensuales (0,5-1m2 al mes).
Ciclofosfamida v.o. (1-2mg/Kg de peso al día).
Tto de la loc. especiales
Ajuste de dosis en función de los niveles de Cr y edad.
Recaídas MESNA: evita la toxicidad vesical. Antes y después de la Ciclofosfamida.
Formas resistentes
C. Formas graves:
Tto biológico Pulsos de metilprednisolona (15mg/Kg de peso al día, 3-5 días)
+ Prednisona + Ciclofosfamida.
Pronóstico Asociar:
Plasmaféresis (5-7 sesiones). Hrr alveolar pulmonar y fallo renal grave.
Recaídas Igs i.v. (200-400mg/Kg de peso/día durante 5 días).
Terapia biológica (Rituximab).
17. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción Glucocorticoides:
3 meses: 15-30mg/día.
Inducción de la remisión
6 meses: 7,5-10mg/día.
G. de Wegener/PAM
G. de Schurg-Strauss Efectos adversos más frecuentes (Cyc):
Tto de mantenimiento Mielotoxicidad.
Infecciones.
Tto de la loc. especiales
Infertilidad.
Recaídas Cistitis hemorrágina.
Formas resistentes Neoplasias hematológicas.
Neoplasias vesicales.
Tto biológico
Pronóstico “Más frecuentes con la Ciclofosfamida oral”
Recaídas
18. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción No siempre es necesario administrar inmunosupresor
(sólo corticoides), sobre todo en pacientes sin
Inducción de la remisión
afectación:
G. de Wegener/PAM Renal.
G. de Schurg-Strauss Intestinal.
Neurológica.
Tto de mantenimiento
Cardiaca.
Tto de la loc. especiales
Recaídas Resto de casos:
Igual que G. de Wegener y PAM.
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
19. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción Mantener tto inmunodepresor: 18-24 meses.
Inducción de la remisión
G. de Wegener/PAM
Formas generalizadas o graves: suprimir Cyc a los seis
G. de Schurg-Strauss meses e iniciar otro inmunosupresor menos tóxicos
Tto de mantenimiento (Ej. Azatioprina).
Tto de la loc. especiales
Tasa de recaídas con AZA=Cyc.
Recaídas
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
20.
21.
22. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción Otras posibilidades:
MTX.
Inducción de la remisión Es menos eficaz que la Cyc para inducir la remisión.
Una vez alcanzada la mantiene en uno 80%
G. de Wegener/PAM Pero un 50% recidiva tras su interrupción.
G. de Schurg-Strauss
Tto de mantenimiento
Tto de la loc. especiales
Recaídas
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas Leflunomida.
Micofenolato de mofetilo.
23. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción Estenosis traqueal subglótica (G. de Wegener).
7-23%.
Inducción de la remisión
No siempre responde al tratamiento inmunosupresor.
G. de Wegener/PAM Infiltración local de glucocorticoides + dilatación endoscópica.
G. de Schurg-Strauss
Tto de mantenimiento
Tto de la loc. especiales
Recaídas
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
24. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción Pseudotumor orbitario.
Cirugía descompresiva.
Inducción de la remisión
G. de Wegener/PAM
G. de Schurg-Strauss
Tto de mantenimiento
Tto de la loc. especiales
Recaídas
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
25. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción Menores.
Aumentar la dosis de prednisona (30mg/Kg/día) con
Inducción de la remisión
disminución progresiva.
G. de Wegener/PAM
G. de Schurg-Strauss Mayores.
El mismo esquema terapéutico que se recomienda al inicio de
Tto de mantenimiento
la enfermedad.
Tto de la loc. especiales
Recaídas
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
26. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción Resistencia en primera línea de tratamiento 5-15%.
Inducción de la remisión Formas más resistentes:
Intolerancia al tratamiento inmunodepresor habitual.
G. de Wegener/PAM
Enfermedad prolongada.
G. de Schurg-Strauss Formas sensibles a la disminución de inmunosupresores.
Tto de mantenimiento
Si fracasa el tratamiento con Prednisona y bolos de
Tto de la loc. especiales
Cyc:
Recaídas Primer paso: Cyc oral (2mg/kg al día).
Formas resistentes Otras posibilidades:
Igs i.v.
Tto biológico Plasmaféresis.
Tto biológico.
Pronóstico
Recaídas Asociados al tratamiento convencional.
27. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción Inmunogobulinas i.v.
Inducción de la remisión Anti-TNF-alfa:
Infliximab.
G. de Wegener/PAM
Etanercept.
G. de Schurg-Strauss Anti-IL5.
Tto de mantenimiento Mepolizumab
Tto de la loc. especiales Anti-CD52.
Alentuzumab.
Recaídas
Moduladores de la función linfocitaria.
Formas resistentes Rituximab.
Tto biológico 15-Desoxispergualina.
Pronóstico
Recaídas
28. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS.
Dos posibilidades:
Inducción de la remisión
400mg/Kg/día durante 5 días.
2g/Kg en dosis única.
G. de Wegener/PAM
Tasa de respuesta: 50% en pacientes con enf. resistente.
G. de Schurg-Strauss
Tto de mantenimiento
Tto de la loc. especiales
Recaídas
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
29. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción INFLIXIMAB.
G. de Wegener.
Inducción de la remisión
Dosis: 5mg/kg en cuatro infusiones (0, 2, 6 y 10 semanas)
G. de Wegener/PAM seguido de tratamiento inmunodepresor de mantenimiento.
Tasa de respuesta: 70-80%.
G. de Schurg-Strauss
Número de pacientes tratados es escaso.
Tto de mantenimiento Sin trabajos aleatorizados.
Tto de la loc. especiales
Recaídas
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
30. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción ETANERCEPT:
Inducción de la remisión No ha mostrado beneficios respecto al tratamiento
G. de Wegener/PAM inmunodepresor convencional.
Aumento en la incidencia de neoplasias.
G. de Schurg-Strauss
Tto de mantenimiento
Tto de la loc. especiales
Recaídas
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
31.
32. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción RITUXIMAB (anti-CD20).
Tasa de respuesta: 50-80%.
Inducción de la remisión
Dos estudios aleatorizados y controlados
G. de Wegener/PAM RAVE.
RITUXVAS.
G. de Schurg-Strauss RTX=Cyc oral (inducción de la remisión de la enfermedad).
RTX>Cyc oral (recidivas).
Tto de mantenimiento
Fármaco de elección en las formas resistentes.
Tto de la loc. especiales Ciclos cada 4 meses (remisión parcial y ↑↑ inmunosupresores.)
Dosis:
Recaídas 4 dosis semanales de 375mg/m2
2 infusiones de 1g separadas 15 días.
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
33.
34.
35. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción MEPOLIZUMAB:
Anticuerpo monoclonal anti-IL5.
Inducción de la remisión
G. de Churg-Strauss.
G. de Wegener/PAM Tasa de remisión completa 100% aprox.
G. de Schurg-Strauss Recidivas frecuentes tras la retirada.
Dosis: 4-9 infusiones i.v mensuales (750mg).
Tto de mantenimiento
No en otras vasculitis ANCAs-Dependientes.
Tto de la loc. especiales
Recaídas
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
36. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción GLOBULINA ANTITIMOCÍTICA:
Anticuerpo policlonal anti-linfocito T.
Inducción de la remisión
G. de Wegener muy resistentes.
G. de Wegener/PAM Buena inducción de la remisión.
G. de Schurg-Strauss Alta tasas de recaídas tras su retirada.
↑ Efectos adversos:
Tto de mantenimiento Inmunodepresión
Edema pulmonar.
Tto de la loc. especiales Uso limitado.
Recaídas
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
37. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción 15-DESOXISPERGUALINA:
Derivado del Bacillus Laterosporus.
Inducción de la remisión
Inhibe la proliferación de neutrófilos y la función linfocitaria y
G. de Wegener/PAM macrofágica.
G. de Wegener (formas resistentes).
G. de Schurg-Strauss
Tasa de remisión completa de hasta 50%.
Tto de mantenimiento Alta tasa de recidivas.
Tto de la loc. especiales Dosis: 6 ciclos de 0,5mg/Kg/día s.c. (21 días).
Recaídas
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
38.
39. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción ALENTUZUMAB:
Fármaco anti-CD52.
Inducción de la remisión
Suprime los linfocitos y macrófagos.
G. de Wegener/PAM G. de Wegener muy resistente.
G. de Schurg-Strauss Tasa de respuesta de hasta 85%.
Problema: alta tasa de infecciones.
Tto de mantenimiento
Tto de la loc. especiales
Recaídas
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
40.
41. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción Dos escalas:
Birmingham Vasculitis Activity Index (BVAS).
Inducción de la remisión
Actividad de la enfermedad.
G. de Wegener/PAM Vasculitis Damage Index (VDI).
Daño residual.
G. de Schurg-Strauss
Tto de mantenimiento
Tto de la loc. especiales
Recaídas
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
42. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción FIVE-FACTOR SCORE (FFS).
Valora el pronóstico de las vasculitis asociadas a ANCA en el
Inducción de la remisión
momento del diagnóstico.
G. de Wegener/PAM Manifestaciones clínicas y alteraciones analíticas (presentes al
inicio de la enfermedad).
G. de Schurg-Strauss Insuficiencia renal. (creatinina sérica>1.58mg/dL).
Proteinuria>1g/día.
Tto de mantenimiento
Afectación del SNC.
Cardiomiopatía.
Tto de la loc. especiales
Afectación gastrointestinal severa (hrr, pancreatitis, isquemia intestinal,…).
Recaídas Supervivencia a los 5 años.
0: 88%.
Formas resistentes 1: 74%.
>/= 2: 54%.
Tto biológico
Pronóstico Independencia:
Tratamiento.
Recaídas Recidivas.
PAM y Churg-Strauss (no G. de Wegener).
43. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:
Edad.
Inducción de la remisión
Creatinina en el momento del diagnóstico.
G. de Wegener/PAM Resistencia al tratamiento convencional.
Afectación cardiaca.
G. de Schurg-Strauss
Afectación intestinal.
Tto de mantenimiento
Tto de la loc. especiales FACTORES DE BUEN PRONÓSTICO:
Afectación OTR .
Recaídas
Formas resistentes
No relación entre los parámetros inflamatorios (VSG y
Tto biológico PCR) y la gravedad de la enfermedad.
Pronóstico
Recaídas
44. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción CAUSAS DE MUERTE:
Primeros 6 meses:
Inducción de la remisión
Actividad de la propia enfermedad.
G. de Wegener/PAM Seguimiento:
Infecciones.
G. de Schurg-Strauss PAM>Churg-Strauss/Wegener.
Tto de mantenimiento
Tto de la loc. especiales
Recaídas
Formas resistentes
Tto biológico
Pronóstico
Recaídas
45. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción Son frecuentes.
Inducción de la remisión G. de Wegener>PAM
G. de Wegener/PAM
Menos graves que las manifestaciones iniciales.
Detección precoz.
G. de Schurg-Strauss Tratamiento precoz y optimizado.
Tto de mantenimiento Al menos 1 recaída durante el curso de la enf.
Tto de la loc. especiales Mayor riesgo:
Afectación pulmonar.
Recaídas
Afectación de vías respiratorias altas
Formas resistentes PR3-ANCAs.
Tto biológico Sin relación con:
Persistencia/negativización de ANCA positivos.
Pronóstico
No asociación entre positividad de c-ANCA y brote de G. de
Recaídas Wegener.
Asociación entre positividad p-ANCA y brote de PAM.
46.
47. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.
Introducción Mayor riesgo de recidiva es la retirada del tratamiento
inmunosupresor.
Inducción de la remisión
Cuanto mayor es la dosis de Cyc recibida, menor es el
G. de Wegener/PAM
riesgo de recidiva.
G. de Schurg-Strauss La supresión precoz de glucocorticoides se asocia a
Tto de mantenimiento mayor riesgo de recidiva.
Años (2-3 años): dosis mínima de glucocorticoides e
Tto de la loc. especiales
inmunodepresor.
Recaídas TMP-SFX se asocia con < tasa de recidivas en la
Formas resistentes granulomatosis de Wegener.
Tto biológico
Pronóstico
SEGUIMIENTO MUY PROLONGADO.
Recaídas
48.
49.
50. Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.
CONCLUSIONES.
Tratamiento habitual: glucocorticoides + ciclofosfamida. Excepción: SChurg-Strauss (leves).
Remisión es fácil. El mantenimiento más dificultoso.
La tasa de recaídas es alta. El esquema terapeútico volvería al inicio del algoritmo (casos
graves) o subir corticoterapia (casos leves).
Posibilidades con terapia biológica en formas resistentes (RTX, Igs, mepolizumab,
alentuzumab,…).
Enf de Wegener.
IFX>RTX>ETN.
Seguimiento/tratamiento muy prolongado.
Escalas de valoración (FFS, BVAS, VDI).
Peor pronóstico PAM.
No relación entre los parámetros inflamatorios (VSG y PCR) y la gravedad de la enfermedad.