Aplicación del manejo Hidroelectrolítico en el Neonato

1. MANEJO HIDROELECTROLÍTICO
EN EL NEONATO
WILFREDO GAMONAL SANTA CRUZ
MÉDICO PEDIATRA – NEONATOLOGO
DEL HRL

2. INTRODUCCIÓN
• Tema no es muy atractivo, no esta de moda,
pero es muy importante.
• Objetivos:
– Conocer la composición de ACT en el neonato
– Realizar un adecuado BHE.
– Conocer el aporte hídrico inicial en el neonato.
• Los factores que van a influenciar en el manejo
hidroelectrolítico son:
1) Las modificaciones de la composición corporal.
2) La función renal.
3) Las variaciones en las pérdidas insensibles.

3. BHE
• Cada RN debe ser manejado individualmente.
• Aunque dos neonatos, al nacer, pesen lo
mismo, tengan la misma edad gestacional,
hayan nacido el mismo día, con el mismo sexo
y los haya atendido el mismo pediatra, su
comportamiento individual va a ser diferente
y es allí donde se ve la pericia del médico.
Sánchez-Consuegra, R. et al. Líquidos y electrolitos en el recién nacido.
CCAP, Volumen 9, Número

4. Manejo Hidroelectrolitico
• El cuidado del manejo de líquidos y electrolitos es
esencial ya que administración inadecuada de
líquidos puede llevar a hipo/hipervolemia,
hipo/hiperosmolaridad, alteraciones metabólicas
y/o falla renal.
• En el RNT, un exceso de líquidos se manifiesta con
edema y anormalidades en la función pulmonar.
• En el RNPT, se relaciona con apertura del
PCA, ICC, HIV, NEC y/o DBP, por lo que la
meta es mantener un balance normal durante
la recuperación de estos bebés.
Sánchez-Consuegra, R. et al. Líquidos y electrolitos en el recién nacido.
CCAP, Volumen 9, Número

5. BALANCE HIDRICO
• Es la cuantificación y registro de todos los
ingresos y egresos de un paciente, en un
tiempo determinado en horas.
• Al realizar un balance hídrico se debe
conocer: El peso del paciente y la cantidad
de horas por las que se calculará el balance.
BHE : INGRESOS- EGRESOS

6. BHE
• BHE : INGRESOS- EGRESOS
• ING: VO + VE + Tto + y/o reposiciones .
• EGR: ORINA + DEP. + PI + RG + OSTOMIAS
• VOLUMEN TOTAL: cc/kg/dia O cc/dia
ejemplo: si el RN pesa 3 kg. El primer dia
recibiria : 80 cc/kg/dia o 240 cc/dia = 240/8 =
30 ml de leche cada 3 horas.
• RN pesa 3500 g. a 80 cc/kg/d = 280/8= 35 ml
cada 3 horas.

7. APORTE HÍDRICO
• Individualizado.
• Factores: EG, edad posnatal, temperatura ambiental,
función renal, presencia de tubos o drenajes, pérdidas
digestivas y la condición clínica del bebé.
• Considerar pérdidas insensibles y urinarias. Pérdida de
agua a través de heces es pequeña, usualmente menor
a 5 cc/kg/día.
• Permitir contracción fisiológica del extracelular y
pérdida fisiológica de peso, sin conducir a aumento
excesivo de sodio sérico ni deshidratación.

8. COMPOSICIÓN CORPORAL
• Después del nacimiento, ↑ flujo pulmonar → ↑ retorno
venoso a aurícula derecha → ↑ PNA → ↑ diuresis y ↑
natriuresis a las 48 – 72 h.
• Pérdida fisiológica de peso.
• Magnitud de contracción del extracelular inversamente
proporcional a EG.
• Falla para eliminar agua extracelular → PCA, NEC y DBP.

10. COMPOSICIÓN CORPORAL
Componente 24 sem 28 sem 32 sem 36 sem 40 sem adulto
ACT (%) 86 84 82 80 78 60
AEC (%) 59 56 52 48 44 20
AIC (%) 27 28 30 32 34 40
AVERY, NEONATOLOGIA , DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL RN, 7.a Edicion, 2017

12. Requerimientos de Agua
• El agua participa en todas las funciones de la vida.
1. Lleva nutrientes a las células
2. Remueve los productos de deshecho
3. Completa el medio físico-químico que permite que ocurra
el trabajo celular.
60%
75%
80%
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
Agua total corporal
Adulto
a término
Prematuro
Friis-Hansen B. Body water compartments
in children Pediatrics 1961; 28: 169-181
Métodos:
Análisis químico fetos muertos
Mediciones in vivo

13. Requerimientos de Agua
Al nacer la masa de
H2O disminuye
rapidamente .
La disminución se
debe a la reducción
del H2O extracelular
la cual pasa de 45%
a 30% del peso
corporal durante los
primeros 3 meses de
vida.
H2O extracel.
H2O total.

14. Cambios en composición corporal de líquidos
durante la vida fetal y neonatal

15. FUNCIÓN RENAL
• Glomerulogenesis se completa a
las 34 – 35 sem.
• TFG limitada, más en RNPT (~
EG).
• RNPT con capacidad tubular de
reabsorción limitada (TCP) y
respuesta tubular ↓ a
aldosterona (TCD) → ↑ pérdidas
urinarias de sodio.
• Capacidad limitada para acidificar
orina.
• Corticoides antenatales aceleran
la maduración tubular renal.

16. FUNCIÓN RENAL
• RN tiene limitaciones en capacidad de dilución y
concentración urinaria.
• Rango de osmolaridad urinaria: 50 – 600 mOsm/L
en RNPT, 50 – 800 mOsm/L en RNT.
• RNPT tiene mayor requerimiento hídrico que
RNT para excretar igual carga de solutos.
• Deshidratación ↑ carga de solutos en
RNPT.
• RNPT tiene capacidad limitada para conservar
agua libre.

17. CONCENTRACIÓN URINARIA
• Disminuida por:
• Asas de Henle más cortas.
• ↓ tonicidad del intersticio
medular.
• ↓ cantidad de aquaporina-
2.

18. La ADH
 Los lactantes que son ventilados después de la cirugía que
provoca disminución de GFR, lo que significa que es muy fácil
la sobrehidratación durante el período post-operatorio.
 Se recomienda restringir la administración de líquidos a de
sus requerimientos de mantenimiento con un cercano
monitoreo de las variables fisiológicas y bioquímicas.
La ADH se incrementa por estrés del:
 Trabajo de parto
 Hemorragia intraventricular
 Neumotórax
 Cirugía

19. Requerimientos de Agua
Contribución hormonal a la regulación de H2O :
Peptido Natriurético Atrial (ANP), La Resistestencia vascular Pulmonar
 Vol Plasma con distorsión mecánica de la aurícula libera la
hormona que se activa por enzimas del plasma.
Acción: Promueve excreción de H2O y Na.
Vida 1/2: Vida corta, dura pocos minutos.
La diuresis del 1er y 2do. día se relaciona a
niveles de ANP
 Aguda del nivel de
hormona :al Ligar ductus
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Postnatal weight loss and contraction of the extracellular
compartment is triggered by atrial natriuretic peptide.
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20. 15 veces mayor en RNPT de 25 sem
de gestación que en RN término.
incluso a las 4 sem post
parto es mayor en el
prematuro que en RN a
término.

21. Requerimientos de Agua
Con humedad al 20%, un prematuro extremo perderá aprox. 200 g/kg/day,
o 20% del peso al nacer, en las primeras 24 h.
Con humedad al 80%, Se reduce a 50 g/kg/day, o 5% del peso al nacer.
Actualmente , hay evidencia contradictoria sobre si las modernas
unidades de fototerapia incrementan la pérdida insensible por la piel.
Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn
Gary Hartnoll*Seminars in Neonatology (2003) 8, 307–313.

22. Requerimientos de Agua
Pediatr Res. 2002 Mar;51(3):402-5. Transepidermal water loss during halogen spotlight phototherapy in preterm infants.
Grunhagen DJ, de Boer MG, de Beaufort AJ, Walther FJ.
Department of Pediatrics, Division of Neonatology, Leiden University Medical Center and Juliana Children's Hospital, Leiden/The Hague, The
Netherlands
La pérdida insensible por la piel aumenta de 13.6 a 16.5 g/m2/hr
durante la fototerapia. Así, la pérdida insensible aumenta en 20%.

23. •Ingesta de Agua para Crecimiento celular
Objetivo de Crecimiemnto: 15-20 gr/kg/día.
Recomendaciones para Hidratación:
Objetivos:
1. Pérdida de peso primeras 5 a 7 días de vida
2. Mantener Na 135-145 mmol/l, K 3.5-5 mmol/l
3. Evitar oliguria <0.5ml/kg/h.
Fases:
I. Transición.
II. Estabilización.
III. Crecimiento.
Manejo H E

24. Requerimientos de Agua
I. Transición
Peso Nacer (g) Pérdida de
peso
Esperada
(%)
Ingesta de
H2O
(ml/kg/día)
Na
(mmol/kg/día)
K
(mmol/kg/día)
1000-1500 10-15% 80-120 0 0
<1000 15-20% 90-140 0 0
Finaliza la transición cuando alcanza la máxima perdida de peso.
1. Vol orina <1ml/kg/h
2. Osmollidad urinaria > Osmolalidad sérica
3. Fracción de excreción de Na disminuye de >3%
4. Densidad orina>1.012

26. PÉRDIDAS INSENSIBLES
• Pérdidas insensibles de agua:
Pérdida de agua por
evaporación a través de piel
(70%) y tracto respiratorio
(30%).
• Pérdidas obligatorias de agua
libre.
• No reguladas por RN en
respuesta al balance de agua.
• Es mejor prevenir que
reponer una pérdida
insensible excesiva.

27. PÉRDIDAS INSENSIBLES
• Pérdidas insensibles inversamente
proporcionales a EG por inmadurez de piel y
mayor relación entre superficie y peso
corporal.
Peso al nacer PI (ml/kg/h)
< 750 g 2.5 ml/kg/h
750 - < 1000 g 2 ml/kg/h
1000 - < 1500 g 1.5 ml/kg/h
1500 - < 2000 g 1 ml/kg/h
2000 - < 2500 g 0.75 ml/kg/h
> 2500 g 0.5 ml/kg/h

28. PÉRDIDAS INSENSIBLES
• Aumentadas por:
• Prematuridad.
• Taquipnea.
• Lesiones en piel (cuidado con adhesivos).
• Malformaciones (mielomeningocele roto,
gastrosquisis).
• ↑ T° corporal y ambiental (↑ 30% por cada °C).
• Uso de cuna radiante y fototerapia: ↑ 50%
• ↓ humedad ambiental.
• ↑ actividad motora.
• Corrientes de aire.

29. PÉRDIDAS INSENSIBLES
• Disminuidas por:
• Administración de corticoides prenatales.
• Cuidado adecuado de la piel.
• Piel madura (estrato córneo madura en 2 sem).
• Uso de incubadoras (doble pared).
• Humidificación de gases inspirados.
• ↑ humedad ambiental hasta 80% (por 2 sem).
• Cubertura plástica. 30%

30. MONITORIZACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN
• Iniciar o permitir un BHE ligeramente negativo o una Pérdida de peso
• Se estima una pérdida fisiológica diaria en RNT del 1-2% respecto a su peso al
nacer con una pérdida acumulada del 5-10% al séptimo día de vida.
• RNT DE 3000 g. El 1% es 30 g. Y el 10% será 300 g. al perder 10 %. su peso final
será 2700 g. al 7 mo dia.
• En RNPT, la pérdida diaria es del 2- 3%
• RNPT DE 1500 g. El 2 % es 30 g. Y el 15% será 225 g. al perder el 15 %. su peso
final será 1275 g. al 14 avo dia.
• hasta un total del 15-20% también al 7 hasta 14 día.
• RNT: 60 – 80 ml/kg/dia
• RNPT: 80 – 100 ml/kg/dia
Se debe aumentar el aporte si existe un incremento de la pérdida >3%/día o una pérdida
acumulada de >20%, y deben restringirse líquidos si existe una disminución en la pérdida de
peso de <1%/día o una disminución acumulada de <5%.

31. APORTE HÍDRICO
• RNT y > 1500 g: 60 – 80 cc/kg/día (Día 1).
• Menor de 32 semanas o < 1500 g: 80
cc/kg/día (Día 1).
• Añadir electrolitos ≥ 48 horas en el RNPT.
• RNT: Pierde 1 – 2% de su peso por día (5 –
10% en la primera semana).
• RNPT: Pierde 2 – 3% de su peso por día (15 -
20 % en la primera a 2da semana).

32. APORTE HÍDRICO
> 24 horas
Bajó ≤ 2% en < 1500 g. ↑ gradual 10 – 20 cc/kg/día hasta
7° día de edad.
Bajó ≤ 3% en < 1000 g. ↑ gradual 10 – 20 cc/kg/día hasta 7° día
de edad.
Bajó 1% más de lo esperado. Aportar 10 cc/kg/día por cada 1% de peso
perdido en exceso.
No bajó y/o subió inesperadamente. mantener o Restringir 10 – 20 cc/kg/día.
Para los cálculos, usar peso al nacer hasta los 7 días en RNT y
14 días en RNPT.

33. APORTE HIDRICO EN RNT
Líquidos y electrolitos en el recién nacido, Ricardo Sánchez Consuegra, MD; 2013.

34. EJEMPLO 1
• RNPT, 26 sem, peso al nacer: 778 g
• Día 1: 80 cc/kg/día.
• Día 2: 755 g (3%), 80 + 10 = 90 cc/kg/día.
778-755= 23 gramos .
778 g.----100 %
23 g. ----X X =2.95 = 3 %
• RNPT, 26 sem, peso al nacer: 778 g
• Día 1: 80 cc/kg/día.
• Día 2: 745 g (3 + 1 = 4 %), 80 + 10 + 10 = 100 cc/kg/día.
778-745 = 33 gramos .
778 g.----100 %
33 g. ----X X =4.24 = 4 %

35. EJEMPLO 2
• RNT, 38 sem, peso al nacer: 3200 g, Apgar: 1/3/7.
• Día 1: 70 cc/kg/día. Un volumen de 224 cc/dia
• Día 2: 3240 g (↑ 1%), edematizado, flujo de orina
de 0,4 cc/kg/hora.
Entonces le corresponde un aporte de agua de:
70 – 10 = 60 cc/kg/día.
3200 - 3240= + 40 gramos .
3200 g.----100 %
40 g. ----X X =1.25 = 1 %

36. SODIO
• Valores normales: 135 – 145 mEq/L
• El riñón del RN tiene capacidad limitada para
excretar sodio.
• Administrar suplemento de sodio después de
diuresis inicial.
• El riñón del RN tiene capacidad limitada para
conservar sodio.
• Requerimientos en RNPT > 1 semana: 3 - 6
mEq/kg/día hasta las 32 – 34 sem de EGC.

37. HIPONATREMIA
• SODIA SERICO MENOR DE 135 mEq/L, la causa
mas común en el periodo neonatal inmediato
es el exceso de agua.

38. HIPERNATREMIA

39. POTASIO
• Valores normales: 3.5 – 5.5 mEq/L
• 25 – 50% de RN < 28 sem desarrollan hiperkalemia
(primeras 24 – 72 h de edad, sin ingesta de potasio ni falla
renal).
• Resultado de ↓ actividad de Na-K-ATPasa en eritrocitos de
prematuros.
• Exacerbado por hipoxia, hipoglicemia, acidosis,
catabolismo.
• Clínicamente no significativo en RN > 30 – 32 sem.
• No administrar potasio hasta que diuresis sea adecuada o
nivel sérico sea normal.
• Requerimientos: 1 – 2 mEq/kg/día.

40. Excitabilidad = Na+ x K+ x H+
Ca x Mg

41. MONITOREO DEL ESTADO
HIDROELECTROLÍTICO
• Peso diario o 2 veces al día
(balanza incorporada a
incubadora).
• Examen físico: FC, PA,
pulsos, llenado capilar,
turgencia de piel,
membranas mucosas,
edema, tensión de
fontanelas.
• Balance hídrico: c/6, 12 y 24
h.
• Sodio y potasio séricos (1 – 3
veces/día).
• Osmolaridad sérica.
• Creatinina sérica (diario): ↑ 2 -
3 primeros días, normal a los 7
días de edad.
• AGA, lactato.
• Flujo urinario: 1 – 5 cc/kg/hora
(c/ 6 – 8 h).
• Osmolaridad urinaria: 100 –
400 mOsm/L
• Densidad urinaria: 1.010 –
1.030

42. OSMOLARIDAD
• PLASMÁTICA:
• [(2) x (Na+)] + [Glucosa/18] +[Urea/5.6]
• URINARIA:
• [(Na+ + K+) x 2] + (Urea/5.6)

43. BALANCE HÍDRICO
• INGRESOS:
• Consignar ingresos reales,
según hoja de enfermería
(volumen efectivo recibido)
y no lo programado por el
médico.
• EGRESOS:
• Considerar diuresis,
pérdidas extrarrenales
(vómitos, drenajes,
ostomías, deposiciones,
etc.).
• Pérdida insensible no se
mide, se puede estimar.
• PI = (Peso inicial + Ingresos)
– (Peso final + Egresos).

44. Manejo H E
Ejemplo : Neonato a término nace asfixiado
 Requirió resuscitación al nacer, Apgar scores de 0
al1’ y 3 a los 5’.
 Empezó a tener respiración irregular a los 10’ min y
fue extubado 2 horas post parto.
 No evidencia clinica de convulsiones.
 Indicaiones iniciales: Debido a los problemas del
parto se esperaba un grado de falla renal
EV Líquido 60 mlkg/día

45. Manejo H E
Neonatos que se anticipan problemas renales restringir líquidos desde el inicio.
Datos de Neonato Asfixiado
1 145 2.33 3990 0.06 60
Dia Na(mmol/l/) Creatinina Peso Diuresis(ml/kg/h) Tx EV(ml/kg/d)
2 136 2.09 3870 0.6
3
4
5
6
7
138 4.56 4030 0.8
139 5.29 4140 0.9
140 5.84 4170 1.2
142 6.13 4125 1.7
138 5.63 4090 2.1 90
8
9
10
60
80
141 5.42 4090 2.6 100
138 4.92 4010 3.3 120
140 4.29 4045 3.1

46. BIBLIOGRAFÍA
• Chawla D., Agarwal R., Deorari A., Paul V. Fluid and electrolyte
management in term and preterm neonates. The Indian
Journal of Pediatrics 2008; 75: 255 – 259.
• Chow J., Douglas D. Fluid and electrolyte management in the
premature infant. Neonatal Network 2008; 27: 379 – 386.
• Lorenz J. Fluid and electrolyte management in the very low-
birthweight neonate. NeoReviews 2008; 9: e102 – e108.
• Nash P. Potassium and sodium homeostasis in the neonate.
Neonatal Network 2007; 26: 125 – 128.
• Bhatia J. Fluid and electrolyte management in the very low
birth weight neonate. Journal of Perinatology 2006; 26: S19 –
S21.

47. BIBLIOGRAFÍA
• Hartnoll G. The physiology of fluid management in preterm
infants. Current Paediatrics 2006; 16: 393–397.
• Parish A., Boedy R., Bhatia J. Fluid and electrolyte
management for the premature infant. J Arab Neonatol Forum
2006, 24 – 27.
• Sánchez-Consuegra, R. et al. Líquidos y electrolitos en el
recién nacido. CCAP, 2013.
• Avery, Neonatologia , Diagnostico y tratamiento del recién
nacido, 7.a Edicion, 2017.

48. MUCHAS GRACIAS