Este documento discute la transfusión de sangre alogénica (TSA) y el concepto de gestión de la sangre del paciente. Señala que aunque la TSA aumenta los niveles de hemoglobina, rara vez aumenta el consumo de oxígeno o mejora los resultados clínicos. También destaca los riesgos asociados con la TSA como errores de identificación, reacciones transfusionales y transmisión de infecciones. El documento aboga por minimizar las transfusiones innecesarias y optimizar el manejo de la an

1. aprendiendo a……
Servicio
de
Medicina
Intensiva
Grupo
de
Inves3gación
Emergencias.IdiPAZ
Hospital
Universitario
La
Paz-­‐Carlos
III.
Madrid.
transfundir
Dr. M. Quintana

2. Servicio
de
Medicina
Intensiva
Grupo
de
Inves3gación
Emergencias.IdiPAZ
Hospital
Universitario
La
Paz-­‐Carlos
III.
Madrid.
lo conocido, lo novedoso y lo original
Dr. M. Quintana

5. pero esto “no es fácil”……

6. 6

7. Los estudios indican que los productos sanguíneos se usan a menudo
de forma inapropiada, tanto en los países desarrollados como en los
países en desarrollo.
Las transfusiones innecesarias y las prácticas peligrosas y los errores
de transfusión comprometerán gravemente la seguridad
exponiendo a los enfermas al riesgo de sufrir reacciones transfusionales
graves e infecciones transmitidas.
El uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de
productos sanguíneos para los pacientes que los necesitan.
“PATIENT
BLOOD
MANAGEMENT”

8. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
It
is
necessary
to
reduce
the
unnecessary
transfusions.
This
can
be
achieved
through
the
appropriate
clinical
use
of
blood,
avoiding
the
needs
for
transfusion
and
use
of
alterna3ves
to
transfusion.
The
commitment
of
the
health
authori3es,
health
care
providers
and
clinicians
are
important
in
preven3on,
early
diagnosis
and
treatment
of
diseases/
condi3ons
that
could
lead
to
the
need
for
blood
transfusion.
h"p://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
Blood
transfusion
is
an
essen0al
part
of
modern
health
care.
Used
correctly,
it
can
save
life
and
improve
health.
However,
as
with
any
therapeu0c
interven0on,
it
may
result
in
acute
or
delayed
complica3ons
and
carries
the
risk
of
transmission
of
infec0ous
agents.
“PATIENT
BLOOD
MANAGEMENT”

9. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Op3mización
de
la
eritropoyesis
Minimización
de
las
pérdidas
sanguíneas
Op3mización
de
la
tolerancia
a
la
anemia
Los
Servicios
de
Salud
deben
establecer
Programas
Mul3disciplinares
y
Mul3modales
para
el
manejo
transfusional
de
los
pacientes,
basados
en:
WHA
63.12
(resolu0on).
Availability,
safety
and
quality
of
blood
products,
2010.
Available
at:
hIp://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-­‐en.pdf.
PATIENT BLOOD MANAGEMENT

10. 10

11. 11

12. 12
• Cada
año
se
recogen
en
donaciones
en
el
mundo
unos
38
millones
de
litros
de
sangre.
• 1
de
cada
20
personas
necesitará
una
transfusión
en
algún
momento
de
su
vida.
• Cada
2
segundos
alguien
necesita
una
transfusión.
• Se
es3ma
que
en
España
se
necesitan
50
donaciones
anuales
por
cada
1.000
habitantes.
• En
la
comunidad
de
Madrid
diariamente
se
u3lizan
700
unidades
y
sólo
se
recogen
unas
500.

13. 13

14. 14
LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y SUS COMPONENTES ES
EL TRASPLANTE DE UN TEJIDO LÍQUIDO, NO LA
SIMPLE INFUSIÓN DE UN VOLUMEN

15. 15

16. ATSA
Seville’s document update
Transfusión de Sangre Alogénica (TSA)
Objetivos de la TSA
• Incrementar el consumo de oxígeno en
pacientes con débito tisular de oxígeno de
origen anémico.
• Mejorar el resultado clínico de los pacientes
anémicos.

17.
RBC
transfusion
Hb
TO2
O2
Transport
VO2
O2
Consump3on
Eficacia
de
la
transfusión
de
hema`es
La
transfusión
de
hema`es
incrementa
la
hemoglobina,
pero
no
necesariamente
la
oxigenación
3sular
100
%
77
%
28
%
Vincent
JL.
Best
Pract
Res
Clin
Anesthesiol
2007;21:209
Dr.
SR
Leal

18. ATSA
Seville’s document update
Transfusión de Sangre Alogénica (TSA)
Ø Se ha demostrado que la TSA aumenta los niveles de
hemoglobina, pero rara vez se ha documentado que la
TSA aumente el consumo de oxígeno.
Ø La TSA se relaciona más frecuentemente con un peor
resultado clínico que con un mejor resultado clínico.

19. Eficacia
de
la
transfusión
de
hema`es
No
se
ha
documentado,
consistentemente,
que
la
transfusión
de
hema`es
incremente
la
oxigenación
3sular
y
mejore
el
resultado
clínico
Con
frecuencia
se
confunde
el
incremento
post-­‐
transfusional
de
la
hemoglobina,
con
eficacia
de
la
transfusión
Dr.
SR
Leal

20. What
is
really
dangerous:
anaemia
or
transfusion?
Shander
et
al;
Bri3sh
Journal
of
Anaesthesia
107
(S1):
i41–i59
(2011)

21. COMPONENTE
INDICADO
EN
INDICADO
PARA
RBC
ANEMIA
CORREGIR
LA
HIPOXIA
TISULAR
CONC.
PLAQUETARIOS
PLAQUETOPENIA
O
DISFUNCION
PLAQUETARIA
CORREGIR
LA
HEMOSTASIA
PRIMARIA
PLASMA
FRESCO
ALTERACION
DE
LA
HEMOSTASIS
CORREGIR
LA
HEMOSTASIA
SECUNDARIA

22. 22

23. Regan
y
Taylor,
BMJ
2002
Shander,
Semin
Hematol
2004
Muñoz,
2007
q Costes de producción elevados
q Sangre humana: un recurso limitado
q TSA no está libre de riesgos:
Ø Errores de identificación
Ø TRALI
Ø Sobrecarga de fluidos (TACO)
Ø Infección postoperatoria (TRIM)
Ø Recidiva de cáncer (TRIM)
q Legislación vigente
q Variabilidad
Problemas
de
la
TSA

24. 24
Segura.
Gratuita.
Inagotable.

25. ¿SEGURA?
Agudas
Retardadas
Inmunes
-­‐
Reacción
febril
no
hemolí0ca
-­‐
Reacción
hemolí0ca
aguda
-­‐
Reacción
alérgica
-­‐
Lesión
pulmonar
aguda
asociada
a
transfusión
(TRALI)
-­‐
Aloinmunización
con
destrucción
plaquetar
inmediata
-­‐
Reacción
hemolí0ca
retardada
-­‐
Aloinmunización
-­‐
Púrpura
postransfusional
-­‐
Enfermedad
del
injerto
contra
el
huésped
asociada
a
la
transfusión
(EICH-­‐PT)
-­‐
Inmunomodulación
No
Inmunes
-­‐
Contaminación
bacteriana
-­‐
Sobrecarga
circulatoria
-­‐
Hemólisis
no
inmune
-­‐
Reacciones
hipotensivas
-­‐
Transmisión
de
agentes
infecciosos
-­‐
Hemosiderosis
transfusional

26. ¿SEGURA?
•
Minor
allergic
reac0ons
1:100
•
Viral
hepa00s
(A,B,C,D,G)
1:50,000
•
Hemoly0c
reac0ons
1:6,000
•
Fatal
hemoly0c
reac0ons
1:600,000
•
HIV
infec0on
1:420,000
•
HTLV-­‐I/II
1:200,000
•
Bacterial
infec0ons
1:2,500
•
Acute
lung
injury
1:500,000
•
Anaphylac0c
shock
1:500,000
•
Graj
Vs.
host
disease
Rare
•
Immunosuppression
1:1
Risks
of
blood
transfusion
(
Per
unit
of
blood
U.S.A.
)

27. ¿SEGURA?
• Riesgo
de
incompa0bilidad:
1:
800.000
• Riesgo
de
transmisión
de
enfermedades:
– Bacterianas:
• Plaquetas:
1:
2.000
• Concentrados:
1:
500.000
– Virales:
• Parpovirus:
1:
10.000
• Hepa00s
B:
1:
63.000
• Hepa00s
C:
1:
103.000
• VIH:
1:
493.000
• Priones
?
Virus
del
Nilo
?

28. ¿SEGURA?
Adverse
effects
of
RBC
transfusion
contrasted
with
other
risks.Risk
is
depicted
on
a
logarithmic
scale.
Carson
J
L
et
al.
Ann
Intern
Med
doi:10.1059/0003-­‐4819-­‐156-­‐12-­‐201206190-­‐00429

29. ¿GRATUITA?
Med
Clin
(Barc).
2008;130(1):35-­‐6
España
2015:
150-­‐180
€.
Darbá
PharmacoEconomics
Spanish
Research
2009
doi.org/10.1007/BF03320851

30. ¿GRATUITA?

31. ¿INAGOTABLE?
• Rápido
incremento
en
el
porcentaje
de
población
de
más
de
65
años,
y
disminución
del
porcentaje
de
población
entre
17
y
65.
– Disminución
de
donantes
elegibles.
– Aumento
de
la
población
de
pacientes
transfundidos.
– La
demanda
puede
exceder
el
suministro
en
un
futuro
próximo.

32. Problemas de la TSA
Kleinman et al. Transfusion 2004; 44: 386-90
60%
6779
pa3ents
transfused
in
1995

33. 33

34. 34
Todo
aporte
de
productos
sanguíneos
celulares
o
proteicos
cons0tuye
una
intromisión
en
la
integridad
biológica
del
receptor
capaz
de
provocar
reacciones
inmunológicas
de
defensa
contra
lo
extraño,
pudiendo
inu0lizar
o
hacer
ineficaz
el
acto
transfusional
o
también
provocar
accidentes
graves.
La
transfusión
debe
ser
indicada
únicamente
cuando
los
beneficios
para
el
paciente
superen
los
riesgos.
Para
sus0tuir
el
o
los
elementos
faltantes,
u0lizar
el
o
los
productos
más
específicos,
más
efec3vos
y
más
seguro.
.

35. q
15
expertos,
494
ar`culos
con
450
pacientes.
q
Transfusión
de
hema`es:
Ø
Apropiada
11,8
%
Ø
Inapropiada
59,3
%
Ø
Incierta
28.9
%
Indicación
de
la
Transfusión
Shander
A.
Transf
Med
Rev
2011;25:232
≈
90
%
Dr.
SR
Leal

36. Indicación
de
la
Transfusión
Leal-­‐Noval
SR.
Transfusion
2011;51:1957
q
498
pacientes
crí3cos,
4
años.
q
Transfusión
inadecuada:
Ø
Hema`es
13
%
Ø
Plasma
74
%
Ø
Plaquetas
57
%

37. HEMATÍES PLAQUETAS PLASMA

38. 38

39. Pacientes
Transfundidos
9.135
Concentrados
Hema`es
/
Paciente
2,6
Nº
Unidades
Cruzadas
38.804
Nº
Unidades
Cedidas
23.584
(22.313
adultos
+
1.271
alícuotas)
An3cuerpos
detectados
309

40. Funciones
de
un
Comité
de
Transfusiones
ar`culo
40
del
RD
1088/2005
• Determinar
los
estándares
y
procedimientos
de
la
prác0ca
transfusional
adaptados
a
las
ac0vidades
clínicas
que
se
realicen
en
cada
centro
hospitalario.
• El
análisis
y
la
evaluación
periódica
de
la
prác3ca
transfusional.
• El
análisis
y
la
evaluación
de
las
reacciones
adversas
asociadas
a
la
transfusión.
• El
desarrollo
de
programas
educacionales
que
fomenten
el
uso
óp0mo
de
los
componentes
sanguíneos.
• El
desarrollo
e
implantación
de
medidas
preven0vas
y/o
correctoras
dirigidas
a
la
seguridad.
• Cuantas
otras
funciones
considere
que
puedan
ayudar
a
fomentar
un
uso
óp0mo
de
la
sangre,
componentes
y
derivados
y
al
ahorro
de
su
consumo.

41. 41

42. ¿transfundo
a
todos?

43. 43

44. 44

45. 45

47. 47

48. Cuando
transfundir…..
• -­‐
FR:
Factores
de
riesgo:
Hipertensión
arterial,
diabetes,
arritmias,
insuficiencia
cardíaca,
cardiopata
isquémica,
patología
cerebrovascular,
etc.
• -­‐
SA:
Síntomas
de
alarma:
hipotensión
ortostá0ca,
taquicardia,
disnea,
hipoxia,
etc.
• -­‐
DO:
Disfunción
orgánica:
Cardíaca,
cerebral,
pulmonar,
hepá0ca,
etc

49. 49

50. ...lo que no
sabemos
Qué?
Cuánto?
Cuando?

51. 51

53. Par0ciparon
un
total
de
74
Médicos
Internos
Residentes
(MIR)
de
primer
año
de
22
especialidades
médicas
y
médico
-­‐
quirúgicas,
en
grupos
mensuales
de
10
residentes
desde
mayo
de
2014
hasta
marzo
de
2015

54. Distribución del número de respuestas correctas en el test de conocimientos
previo al taller de Terapia transfusional de los MIR de primer año 2014-2015
Nº de respuestas correctas Frecuencia Porcentaje
2 1 1,8
4 1 1,8
5 3 5,6
6 4 7,5
7 8 15,1
8 2 3,8
9 5 9,4
10 8 15,1
11 9 17,0
12 8 15,1
13 1 1,8
14 2 3,8
15 1 1,8
Total 53 100,0
Resultados
de
los
test
de
conocimientos
previo
a
la
realización
del
taller
de
terapia
transfusional
53
MIR
tuvieron
una
media
de
respuestas
correctas
de
9,32
con
una
mediana
de
10
y
una
desviación
estándar
de
2,74;
un
mínimo
de
3
respuestas
correctas
y
un
máximo
de
15.

55. Resultados
de
los
test
de
conocimientos
posterior
a
la
realización
del
taller.
la
media
de
respuestas
correctas
de
los
53
Residentes
fue
de
11,58
con
una
mediana
12
y
una
desviación
estándar
de
2,82;
con
una
mínima
de
5
respuestas
correctas
y
un
máximo
de
17.

56. Comparación
entre
los
resultados
del
test
de
conocimientos
pre
y
post
taller
de
terapia
transfusional
0
5
10
15
20
9,3
11,58
Test
Pre
Taller
Test
Post
Taller
Nº
de
respuestas
correctas
del
test
observamos
que
hay
una
mejoría
de
2,26
respuestas
correctas,
con
una
desviación
estándar
de
3,27
y
un
error
estándar
de
0,44.
(p<0,000);
con
intervalo
de
confianza
del
95%.

57. Resultados
de
los
test
de
conocimientos
en
el
momento
del
ascenso
académico
obtuvieron
una
media
de
10,72
con
una
mediana
de
10
y
una
desviación
estándar
de
2,8
(min.
5
–
máx.
15).

58. Comparación
entre
el
resultado
del
test
post
taller
y
el
test
en
el
ascenso
académico
a
R2
de
terapia
transfusional
Los
par0cipantes
disminuyeron
una
media
de
0,26
puntos
y
en
el
caso
del
taller
de
terapia
transfusional
la
diminución
media
en
el
puntaje
fue
de
0,86.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Test
de
Terapia
Transfusional
en
el
Ascenso
académico
a
R2
11,58
10,72
Tes
post
Taller
Test
en
el
Ascenso
académico
a
R2
Nº
de
respuestas
correctas

59. Encuesta
de
aplicación
de
conocimientos
y
competencias
adquiridos
en
la
terapia
transfusional
en
la
prácHca
clínica
habitual

66. Para llevarme a casa

67. Nadie
duda
de
que
la
transfusión
salva
vidas

68. HemaLes
Aumento
de
mortalidad
e
infecciones
nosocomiales
Plasma
TRALI
/
TACO
Plaquetas
Sepsis
/
TRALI
La
transfusión
puede
empeorar
el
resultado
clínico

69. La transfusion de productos sanguíneos es un
desenlace indeseable y evitable.
Goodnough L.T.
El
NUEVO
CONCEPTO

70. VAMOS HACIA :
• el uso de factores de crecimento que estimulen la
produccion autologa
• productos sanguíneos cada vez mas específicos
• productos sanguíneos esterilizados, y virus inactivados

71. la optimización de un fluido
único y escaso!!!!!!

72. ...lo que “parece”
que no sabemos
Evitar la trasfusión:
una opción con
criterio

73. Paciente anémico, No transfundido
Alterna3vas
a
la
Transfusión
Revierte
los
efectos
adversos
de
la
Anemia
y
mejora
nivel
Hb.
No
añade
efectos
adversos,
y
es
costo-­‐efec3va
Revierte
los
efectos
adversos
de
la
Anemia
y
mejora
nivel
de
Hb
Si
añade
efectos
adversos
y/
ó
NO
es
costo-­‐efec3va
No
Revierte
los
efectos
adversos
de
la
Anemia
y/ó
NO
mejora
nivel
de
Hb
Si
añade
efectos
adversos
y/
ó
NO
es
costo-­‐efec3va
Bien ! Bien ? Mal Dr.
SR
Leal

74. “Everybody
talks
about
it,
nobody
understands
it”
JH
Levy,
2000

75. Documento
“Sevilla”
de
Consenso
sobre
Alterna3vas
a
la
Transfusión
de
Sangre
Alogénica

79. Gracias por vuestra atención
MQ
manuel.quintana@uam.es