Identificación y manejo de la sepsis obstétrica.

1. SEPSIS OBSTÉTRICA
Dr. Alberto Zapata Herrera
Médico Ginecólogo-Obstetra
2020
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Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

2. INTRODUCCIÓN
Desde inicio de siglo criterios
precisos para establecer
diferentes estados, facilitar el
diagnóstico y tratamiento
correctos.
Aumento de procedimientos
invasivos y resistencia
antibiótica.
0.4 - 0.9% de gestantes o
puérperas con infecciones
graves requieren ingreso en
UCIs.
Rice TW, Wheeler AP. Severe Sepsis. Infect Med 2003; 20: 184-93.
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Alberto Zapata Herrera
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3. DEFINICIONES
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Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
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4. INFECCIÓN
Fenómeno microbiano
caracterizado por una
respuesta inflamatoria ante
la presencia de gérmenes o
invasión de tejido o
cavidades estériles normales
por éstos, cuando logran
traspasar las primeras
barreras defensivas del
organismo (piel y mucosas).
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the
use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992; 101: 1644-55.
Dellinger RP, Carlet JM, Gerlach H, Ramsey G, Levy M. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and
septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.
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Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
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5. INFECCIÓN
Depende de la virulencia del
inóculo y el estado inmune
del huésped.
Las defensas inmunológicas
locales pueden ser
superadas, produciéndose
entonces una irrupción de
los gérmenes al torrente
sanguíneo, y el
estableciendo una
bacteriemia.
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the
use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992; 101: 1644-55.
Dellinger RP, Carlet JM, Gerlach H, Ramsey G, Levy M. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and
septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.
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Alberto Zapata Herrera
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6. BACTERIEMIA
Presencia de bacterias viables
en sangre.
De igual forma, se describe:
viremia, fungemia y
parasitemia.
Puede ser primaria y
transitoria, pero
habitualmente secundaria a un
foco de infección intra o
extravascular.
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
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Ginecólogo-Obstetra
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the
use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992; 101: 1644-55.
Dellinger RP, Carlet JM, Gerlach H, Ramsey G, Levy M. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and
septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.

7. BACTERIEMIA
Presencia de bacterias viables
en sangre.
De igual forma, se describe:
viremia, fungemia y
parasitemia.
Puede ser primaria y
transitoria, pero
habitualmente secundaria a un
foco de infección intra o
extravascular.
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
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Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the
use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992; 101: 1644-55.
Dellinger RP, Carlet JM, Gerlach H, Ramsey G, Levy M. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and
septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.

8. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
(SIRS, Systemic Inflammatory Response Syndrome)
Conjunto de respuestas a
una variedad de injurias
clínicas severas, no
necesariamente asociadas
a infección, que pueden
conducir a múltiples
disfunciones orgánicas.
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Alberto Zapata Herrera
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Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the
use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992; 101: 1644-55.
Dellinger RP, Carlet JM, Gerlach H, Ramsey G, Levy M. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and
septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.

9. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA (SIRS)
Considerar dos o más de los siguientes criterios:
•Temperatura: < 36 o > 38°C
•Frecuencia cardiaca: > 90/min
•Frecuencia respiratoria: > 20/min
•Leucocitosis: < 4,000 o > 12,000/µL y/o
abastonados > 10%
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Alberto Zapata Herrera
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10. SEPSIS
SIRS con sospecha o clara evidencia de infección
(e.g.: dos o más criterios de SIRS más una infección).
Identificar posible etiología: pielonefritis aguda,
corioamnionitis, endometritis puerperal, mastitis,
infección de herida operatoria, infección de episiorrafia,
aborto séptico, apendicitis, neumonía.
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and
organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM
Consensus Conference Committee. Chest 1992; 101: 1644-55.
Dellinger RP, Carlet JM, Gerlach H, Ramsey G, Levy M. Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.
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11. SEPSIS SEVERA
Sepsis asociada con:
Hipotensión arterial:
PAS < 90 mmHg, y/o
PAM < 60 mmHg, y/o
caída de la PAS > 40 mmHg a
partir de valores basales,
Hipoperfusión:
llenado capilar lento,
alteración del estado de
conciencia, y
oligoanuria.
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and
organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM
Consensus Conference Committee. Chest 1992; 101: 1644-55.
Dellinger RP, Carlet JM, Gerlach H, Ramsey G, Levy M. Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.
y/o
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Alberto Zapata Herrera
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12. SHOCK SÉPTICO
Sepsis severa con hipotensión arterial y/o
hipoperfusión que no responde a reanimación
terapéutica adecuada con fluidos endovenosos en
el término de una hora, requiriendo el uso de
drogas vasopresoras.
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and
organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM
Consensus Conference Committee. Chest 1992; 101: 1644-55.
Dellinger RP, Carlet JM, Gerlach H, Ramsey G, Levy M. Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.
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Alberto Zapata Herrera
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Ginecólogo-Obstetra

13. DEFINICIONES USADAS PARA DESCRIBIR LA
CONDICIÓN DEL PACIENTE SÉPTICO
Bacteriemia (fungemia) Presencia de bacteria (virus, parásito u hongo) en sangre.
Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica
(SIRS)
Al menos 2 de los siguientes criterios:
•Temperatura < 36 o > 38° C
•Frecuencia cardiaca > 90/min
•Frecuencia respiratoria > 20/min
•Leucocitos < 4,000 o > 12,000/L y/o abastonados > 10%
Sepsis SIRS de etiología microbiana sospechada o comprobada.
Sepsis Severa Sepsis con:
•hipotensión (PAS < 90 o PAM < 60 o caída de la PAS > 40
mmHg), y/o
•hipoperfusión (llenado capilar lento, alteración del
estado de conciencia y oligoanuria)
Shock Séptico Sepsis severa que no responde a administración de
fluidos y que requiere el uso de drogas vasopresoras.
* American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference, 1992
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
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14. EVOLUCIÓN DE INFECCIÓN A SHOCK SÉPTICO
SIRS
Sepsis
severa
Sepsis
Shock
séptico
Infección
Situación clínica tiempo-dependiente, correspondiente a un estado de
disminución general y grave de la perfusión tisular.
Jones AE, Yiannibas V, Johnson C, et al. Emergency department hypotension predicts sudden unexpected in-
hospital mortality: a prospective cohort study. Chest . 2006; 130:941–946.
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

15. EVOLUCIÓN DE SIRS A SHOCK SÉPTICO
Evaluación al ingreso
de la gestante o
puérpera
Al menos 2 de los siguientes
criterios:
• Temperatura < 36 o > 38° C
• Frecuencia cardiaca > 90/min
• Frecuencia respiratoria > 20/min
• Leucocitos < 4,000 o > 12,000/L
y/o abastonados > 10%
SIRS
Foco infeccioso
sospechado o
comprobado
SEPSIS
No respuesta a la
fluidoterapia en una
hora
SHOCK
SÉPTICO Hipotensión y/o
hipoperfusión
SEPSIS SEVERA
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

16. EVOLUCIÓN DE SIRS A SHOCK SÉPTICO
Evaluación al ingreso
de la gestante o
puérpera
Al menos 2 de los siguientes
criterios:
• Temperatura < 36 o > 38° C
• Frecuencia cardiaca > 90/min
• Frecuencia respiratoria > 20/min
• Leucocitos < 4,000 o > 12,000/L
y/o abastonados > 10%
SIRS
Foco infeccioso
sospechado o
comprobado
SEPSIS
No respuesta a la
fluidoterapia en una
hora
SHOCK
SÉPTICO Hipotensión y/o
hipoperfusión
SEPSIS SEVERA
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

17. TIEMPO DE TRATAMIENTO
1 hora
6 horas
24 horas
Hora de oro
Periodo de plata
Era de bronce
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N
Engl J Med 2001;345:1368-77
Rivers E P, Nguyen H B, Huang D T, Donnino M W, “Critical Care and Emergency Medicine”. Curr Opin Crit Care
2002;8(6):600–6.
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

18. ASPECTOS FUNDAMENTALES DEL
TRATAMIENTO
Implementación de 3 paquetes terapéuticos:
0) en los 10 primeros minutos (identificación temprana
de la severidad y estratificación el riesgo),
1) para llevar a cabo en la primera hora de evolución de
la sepsis grave (control de vías aéreas, fluidoterapia,
cultivos y antibióticos),
2) para las primeras 6 horas (control del foco infeccioso)
y,
3) después de las 6 horas (medidas de soporte).
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

19. MANEJO CON METAS TERAPÉUTICAS
Identificar estado
de la paciente
Estratificar el riesgo
Documentar foco
de la infección
Optimizar oxigenación
Reanimación
hemodinámica
(fluidoterapia)
(Realizar cultivos)
Iniciar antibioticoterapia
Control del foco
infeccioso
Valorar y aplicar
medidas de soporte
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Ginecólogo-Obstetra
CMP 18338

20. IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE
Examen clínico:
Factor esencial para manejo
oportuno.
Minucioso en busca de foco
infeccioso.
Requiere evaluación
sistemática de diversos
sistemas.
Antecedentes:
Médicos o quirúrgicos,
alergias, medicamentos.
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

21. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Generales:
• Anemia y estado nutricional
deficitario (desnutrición)
• Obesidad
• Enfermedades previas (diabetes
mellitus, insuficiencia renal o
hepática, inmunodeficiencia,
talasemia, corticoesteroides,
citostáticos, neoplasias)
• Vaginosis bacteriana
• Infección de vías urinarias
• Control prenatal deficiente
• Nivel socioeconómico bajo
Relacionados con el parto:
• Duración excesiva del trabajo de
parto y parto
• Tactos vaginales múltiples o
innecesarios
• Rotura prematura prolongada de
membranas
• Corioamnionitis
• Muerte fetal intrauterina
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

22. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Relacionados con el tipo y modo
de intervención:
• Parto vaginal distócico
(instrumentado o no)
• Cesárea (tipo de indicación,
duración del acto quirúrgico,
pérdidas hemáticas, modo de
extracción de la placenta)
• Extracción manual de placenta
• Episiotomía
• Desgarros cervicales y/o
vaginoperineales
• Revisión de cavidad uterina
Relacionados con
procedimientos invasivos:
• Amniocentesis
• Maniobras abortivas
• Vías endovenosas infectadas o
sitios de inyección de
medicamentos parenterales
• Cateterismo urinario prolongado
• Cerclaje
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Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

23. MANEJO INMEDIATO
Solicitar ayuda
inmediatamente y
movilizar todo el equipo
de salud disponible en el
establecimiento mediante
una respuesta lógica,
organizada y rápida de
medidas terapéuticas
preestablecidas, esto
facilita un mejor manejo.
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

24. MANEJO INMEDIATO
Asegurar vía aérea permeable
(tubo de Mayo).
Proporcionar oxigenación
adecuada: administrar oxígeno
por máscara de 6 - 8 L/min.
Objetivos:
Restaurar y mantener el
aporte de O2 tisular.
Disminuir el esfuerzo
respiratorio y la sobrecarga
cardiaca.
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

25. MANEJO INMEDIATO
Factores que explican la
hipovolemia:
• déficit de volumen previo (falta
de ingesta, fiebre, vómitos,
diarrea);
• aumento de pérdidas
insensibles (sudoración profusa,
taquipnea);
• reducción del retorno venoso
(vasodilatación esplácnica y
periférica, aumentada
permeabilidad microvascular y
secuestro extravascular de
líquido).
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

26. MANEJO INMEDIATO
Fluidoterapia: Pilar
fundamental del manejo.
Instalar vía endovenosa:
canalizar vena periférica de gran
calibre con catéter endovenoso
plástico flexible 14 o 16.
Carga inicial mínima
recomendada: 20 mL/kg de
solución salina en la primera
hora a ritmo de 500 mL cada 20
minutos.
Rackow EC, Falk JL, Fein IA, Siegel JS, Packman MI, Haupt MT, Kaufman BS, Putnam D. Fluid
resuscitation in circulatory shock: a comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch,
and saline solutions in patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983; 11: 839-850.
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

27. MANEJO INMEDIATO
Documente la infección: antes
de iniciar antibioticoterapia
tomar dos muestras para
hemocultivo (aerobios y
anaerobios) y si se tiene un
foco identificado realizar todos
los cultivos posibles (urocultivo
y secreciones) y Gram.
No retrasar el tratamiento
antibiótico por realizar
cultivo.
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

28. ETIOLOGÍA MICROBIOLÓGICA
Patógenos Prevalencia
Bacilos Gram-negativos
Escherichia coli
Klebsiella spp
Serratia spp
Enterobacter spp
50%
Cocos Gram-positivos
S. pyogenes (Grupo A)
S. agalactie (Grupo B)
S. Aureus
S. faecalis (Grupo D)
30%
Anaerobios obligados
Bacteroides fragilis
Prevotella spp
Peptostretococcus spp
Clostridium perfingens
Fusobacterium spp
20%
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

29. MANEJO INMEDIATO
Antibioticoterapia: Iniciar
antibioticoterapia
endovenosa dentro de
primera hora de
diagnóstico de sepsis
severa, después de
obtener muestras
apropiadas para cultivos,
de acuerdo al nivel
resolutivo. Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

30. ANTIBIOTICOTERAPIA
Elección Alternativa 1 Alternativa 2
Ampicilina, 2 g EV
q4-6 hs
Ceftriaxona, 2 g EV
q12 hs
Gentamicina, 160
mg EV stat luego 80
mg q8 hs
Clindamicina, 900
mg EV q6-8 hs
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

31. MANEJO INMEDIATO
Diuresis: controlar flujo
urinario horario
permanente.
Evacuar la vejiga y colocar
sonda vesical Foley N° 14 o
16 con globo y doble luz,
conectado a una bolsa
colectora de circuito cerrado
con escala graduada.
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

32. EVALUACIÓN DE LA PACIENTE
Identificar estado patológico que
complique el existente
Hemograma
Hemoglobina/hematocrito
Grupo sanguíneo y factor Rh
Pruebas cruzadas
Glucosa, creatinina
Perfil hepático (bilirrubinas,
transaminasas, fosfatasa
alcalina)
Perfil de coagulación (tiempo de
protrombina, plaquetas,
fibrinógeno)
Examen de orina completo
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

33. MANEJO INMEDIATO
Estudio por imágenes: de
acuerdo a su nivel resolutivo,
complementar estudios por
imágenes necesarios, para
confirmar fuente potencial de
infección.
Ecografía abdomino-pélvica:
restos endouterinos,
perforación uterina, masas
anexiales (abcesos), líquido
libre en cavidad (pus, sangre,
orina).
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

34. OBJETIVO DEL MANEJO INMEDIATO
Objetivo en la primera hora:
•Frecuencia cardiaca: < 90/min
•Presión arterial media:
> 60 mmHg
•Mejorar perfusión cutánea:
llenado capilar < 2 seg
•Estabilizar y recuperar el nivel
de conciencia: orientada y
alerta
•Mantener flujo urinario:
> 30 mL/h
•Mantener SO2: > 90%
Rivers E, Nguyen B, Havstad S,et al:“Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and
septic shock ” N Engl J Med 2001; 345:1368 –1377
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Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

35. CONTROL DEL FOCO INFECCIOSO
Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873.
CUADRO CLÍNICO PROCEDIMIENTO
Catéter o prótesis Retiro o remoción
Retención de restos ovulares o de
secundinas
Legrado uterino
Celulitis, fasciitis necrotizante Debridación de herida operatoria
Abcesos Drenaje
Corioamnionitis Parto
Endometritis, perforación uterina Laparotomía y/o histerectomíaElaborado por:
Alberto Zapata Herrera
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Ginecólogo-Obstetra

36. Ichabires
iráque
Yusulpayki
Yuspagara
SeeMuchas
gracias

37. Hipotensión
sistólica, < 100
mmHg
Alteración del
estado de
conciencia
Taquipnea,
> 22 rpm
2 o más criterios sugiere un mayor riesgo de un mal desenlace
PUNTUACIÓN qSOFA
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra

38. PUNTUACIÓN SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment)
Sistema
SCORE
0 1 2 3 4
Respiracióna
PaO2/FiO2 (mmHg) ≥400 <400 <300 <200 con soporte
respiratorio
<100 con soporte
respiratorio
SaO2/FiO2
221–301 142–220 67–141 <67
Coagulación
Plaquetas (103/µL) ≥150 <150 <100 <50 <20
Hígado
Bilirrubinas (mg/dL) <1.2 1.2–1.9 2.0–5.9 6.0–11.9 >12.0
Cardiovascularb
PAM o su manejo PAM ≥70 mmHg PAM <70 mmHg Dopamina <5 o
dobutamina
(cualquier dosis)*
Dopamina 5.1–15
o epinefrina <0.1 o
norepinefrina
<0.1*
Dopamina 15 o
epinefrina >0.1 o
norepinefrina
>0.1*
Sistema Nervioso Central
Escala de coma de
Glasgow
15 13–14 10–12 6–9 <6
Renal
Creatinina (mg/dL) 1.2 1.2–1.9 2.0–3.4 3.5–4.9 >5.0
Gasto urinario (mL/día) <500 <200
PaO2: Presión arterial de oxígeno. FiO2: Fracción inspirada de oxígeno. SaO2, Saturación arterial de oxígeno. PAM: Presión arterial media
PaO2/FiO2 es relación utilizada preferentemente, pero si no esta disponible usaremos la SaO2/FiO2.
*Dosis de catecolaminas se dan en µg/kg/min por lo menos 1 hora, para mantener la PAM por encima de 65mmHg.
Adaptado de: Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-HariM, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-
3). JAMA. 2016;315(8):801-10.
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra