El documento habla sobre el mieloma múltiple, una enfermedad de células plasmáticas que se caracteriza por destrucción ósea, anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal. El autor describe las causas, manifestaciones clínicas, datos de laboratorio y tratamiento del mieloma múltiple.

1. Mieloma Múltiple
[Escribir el subtítulo del documento]
El mieloma múltiple (MM) es una enfermedad
de células plasmáticas (CP) que se caracteriza
por destrucción ósea, anemia, hipercalcemia e
insuficiencia renal.
[Escribir el nombre del autor]
21/02/2015

2. Mieloma múltiple
INTRODUCCION
El mieloma múltiple (MM) constituye el prototipo de gammapatia monoclonal
maligna, y se caracteriza por la proliferación neoplásica de una clona de células
plasmáticas que produce una inmunoglobulina de carácter monoclonal. Constituye
el 1 % de todas las neoplasias y alrededor del 10% de las hemopatías malignas.
En el MM, la proliferación plasmocelular da lugar a destrucción esquelética, con
osteoporosis y/u osteolisis, hipercalcemia, anemia y, en ocasiones, plasmocitomas
extramedulares. Por otro lado, el exceso de producción de la proteína monoclonal
puede conducir a insuficiencia renal, infecciones bacterianas de repetición o a
síndrome de hiperviscosidad1.

3. EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA
Las causas del MM no están bien establecidas. Se ha referido una mayor
incidencia en personas expuestas a radiaciones, insecticidas y pesticidas2, si bien
la mayoría de estudios epidemiológicos adolecen de limitaciones. Probablemente,
en la patogenia del MM subyace algún trastorno del sistema inmunitario
relacionado con la edad. De hecho, alrededor del 3% de los individuos mayores de
70 anos presentan una gammapatía monoclonal de significado indeterminado
(GMSI). Dicha condición consiste en la presencia de un componente monoclonal
sérico de escasa cuantía (< 30 g/L) y una proporción de células plasmáticas en la
medula o sea inferior al 10%, sin lesiones oseas, anemia, insuficiencia renal ni
manifestación clínica alguna atribuible a la gammapatía monoclonal. En la GMSI la
clona de células plasmáticas permanece estable durante anos y, tras un largo
periodo de estabilidad (media de 10 anos), hasta en el 25% de los casos esta
clona estable escapa a ≪mecanismos reguladores≫ y se transforma en una
proliferación tumoral que da lugar al MM sintomatico. Por otra parte, el 58% de los
pacientes diagnosticados de MM en la comunidad de Olsmted County (Minnesota)
tenían el antecedente de una gammapatía monoclonal (GMSI, mieloma quiescente
o plasmocitoma localizado). Ello sugiere que las gammapatías asintomáticas
preceden al MM en una proporción de casos mayor de la que hasta la fecha se ha
venido considerando. A mayor abundamiento, actualmente se considera que el
MM aparece como consecuencia de varios pasos oncogenicos3. Diversos
estudios citogenéticos y moleculares han mostrado la presencia de alteraciones
cromosómicas ya en la fase de GMSI, y la adquisición de nuevas anomalías
citogenéticas favorecería la aparición de un MM sintomático. La incidencia anual
del MM es de 4 casos nuevos por 100.000 habitantes y ano. Su frecuencia no se
ha incrementado en las últimas decadas6. Se observa en todas las razas y áreas
geográficas, con una menor incidencia en las poblaciones asiáticas. Su incidencia
en los negros americanos es el doble de la que se observa en los blancos. No
existe un claro predominio sexual. La mediana de edad se sitúa alrededor de los
65 anos. Únicamente el 12 y el 2% de los pacientes tienen menos de 50 y 40
anos, respectivamente. En los menores de 30 anos, el MM es excepcional (0,3%
de los casos).

4. Características biológicas de la célula plasmática
El MM es una proliferación clonal de células linfoides B maduras que han pasado
por el centro germinal del folículo linfoide. El fenotipo de la célula plasmática
mielomatosa es IgS-, lgC+, CD38+, CD138+ (Syndecan-1), CD19-, CD56+, a
diferencia de la célula plasmática normal, que expresa el fenotipo CD19+, CD56-9.
Puede tener, además, expresión variable de otros antígenos de línea B o de otras
líneas hematopoyéticas (CD10, CD20, CD22, CD34, CD117). La proporción de
células plasmáticas de fenotipo normal (CD19+, CD56-) o patológico (CD19-,
CD56+) contribuye a diferenciar el MM de la GMSI10.
La célula mielomatosa y las células del estroma medular se relacionan entre sí
mediante una serie de citocinas y factores de crecimiento que regulan la
proliferación y diferenciación celular. Se ha identificado la interleucina-6 (IL-6)
como el factor crucial para la proliferación de las células del mieloma, tanto in vitro
como in wVo11, además de estimular la actividad osteoclastica. De hecho, los
anticuerpos anti-IL-6 bloquean el crecimiento de las células plasmáticas in vitro, y
la proliferación tumoral, tanto en líneas celulares mielomatosas como en los
pacientes que reciben tratamiento con dichos anticuerpos.
Otras citocinas implicadas en la patogénesis del MM son el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-a), la IL-10, el factor de crecimiento de la insulina-1 (IGF-1) o el
factor estimulante de colonias granulociticas-monocitícas (GM-SCF). El factor de
crecimiento vascular endotelial (VEGF) es un potente factor angiogénico
responsable, por lo menos en parte, del importante incremento de la angiogénesis,
o formación de nuevos vasos, observado en el MM. La angiogénesis, además de
ser un factor pronóstico adverso, constituye una diana terapéutica para nuevos
agentes con propiedades anti-angiogénicas. La baja capacidad proliferativa de la
célula plasmática mielomatosa ha dificultado en gran medida los estudios
citogenéticos en el MM. Cuando se consiguen mitosis adecuadas, la frecuencia de
alteraciones citogenéticas se cifra en el 30-50%14. Mediante estimulación con
citocinas el rendimiento de la citogenética convencional aumenta hasta el 50 a
60%. Hoy existen dos estrategias complementarias a la citogenética convencional:
la hibridación in situ fluorescente (FISH) y la hibridación genómica comparada
(HGC). La utilización de FISH con sondas centroméricas en interfase logra
detectar aneuploidías en el 80% de los pacientes con MM y en el 50% de los
sujetos con GMSI. Por otro lado, la HGC permite identificar ganancias o pérdidas
de material cromosómico con una doble hibridación a partir del DNA, sin que sea
preciso obtener metafases15. En el MM se acostumbran a encontrar cariotipos
complejos con cambios numéricos y estructurales. Las alteraciones numéricas
más frecuentes son las ganancias de los cromosomas 3, 5, 7, 9, 11, 15 y 19, en
general asociadas a cariotipos hiperdiploídes y buen pronóstico. Por el contrario,
la hipodiploidía y las perdidas cromosómicas comportan mal pronóstico. Uno de
los principales factores pronósticos adversos es la deleción total o parcial de 13q
que se detecta en el 50% de los MM cuando se aplican técnicas de FISH18. Las

5. anomalías estructurales más frecuentes, detectables hasta en el 75% de los MM,
afectan al gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (IgH) situado en
14q32, y probablemente sea uno de los eventos oncogénicos mas precoces en las
gammapatias monoclonales. 14q32 puede translocarse a cualquier cromosoma,
siendo los más frecuentes 11 ql 3 (disregulación de la ciclina D1), 4p16
(disregulación de fgfr3) y 16q23 (c-maf). Las mutaciones del oncogén ras pueden
detectarse en el 30% de MM, y se asocian con fases avanzadas de la
enfermedad. Las mutaciones de p53 se encuentran en el 3-20% de los casos.
También se ha descrito hipermetilación de proteínas reguladoras del ciclo celular,
como p15 y pi 6, que comportan una inactivación de genes.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El dolor óseo constituye la manifestación inicial en el 70% de los casos.
Generalmente, se localiza en la columna vertebral y en la parrilla costal, y con
menor frecuencia, en las extremidades. El dolor es de características mecánicas,
exacerbándose con los movimientos. La altura del paciente acostumbra a
disminuir a lo largo de la evolución, debido a aplastamientos vertebrales. Un tercio
de los pacientes presenta un síndrome anémico. Una quinta parte de los enfermos
presenta pérdida de peso. La fiebre debida al propio mieloma es excepcional (1%
de los casos), y cuando se presenta, suele deberse a un proceso infeccioso
intercurrente. En algunos pacientes, la manifestación inicial es una neumonía, en
general neumocócica. En alrededor del 10% de los casos se constatan
plasmocitomas extramedulares en el momento del diagnóstico. La manifestación
más grave de un plasmocitoma extramedular es la compresión de la medula
espinal con paraparesia o paraplejia que requiere un tratamiento urgente. Los
plasmocitomas intracraneales y la leptomeningitis mielomatosa son
complicaciones neurológicas raras del MM. Los síntomas iníciales también pueden
deberse a hipercalcemía o a insuficiencia renal. El 20% de los pacientes presenta
hepatomegalia, y menos del 5%, esplenomegalia.
Alrededor del 5% de los pacientes con MM tienen amiloidosis asociada, cuyas
manifestaciones pueden ser debidas a síndrome nefrótico, insuficiencia cardiaca
congestiva, síndrome del túnel carpiano, polineuropatía periférica o hipotensión
ortostática.

6. DATOS DE LABORATORIO
Una tercera parte de los pacientes presenta una cifra de hemoglobina inferior a 9
g/dL, mientras que las cifras de leucocitos y plaquetas acostumbran a ser
normales. Una quinta parte de los pacientes presenta hipercalcemia. Entre el 20 y
el 25% de los enfermos tienen una cifra de creatinina superior a 2 g/dL. Alrededor
del 10% de los pacientes que se diagnostican de MM en un hospital general tienen
una insuficiencia renal que requiere tratamiento sustitutivo con diálisis. Las
principales causas de insuficiencia renal son la hipercalcemia y el llamado ≪riñón
del mieloma≫. El ≪riñón del mieloma≫ se caracteriza por el depósito de
cilindros compuestos por cadenas ligeras en los túbulos distales y colectores. La
formación de estos cilindros se correlaciona con la cuantía de la excreción de
cadenas ligeras y con la gravedad de la insuficiencia renal. La deshidratación y la
hipercalcemia son los factores que, con mayor frecuencia, desencadenan una
insuficiencia renal. En el aspirado de medula ósea suele encontrarse una
infiltración medular por células plasmáticas superior al 20% (fig. 31.1). El
proteinograma electroforético revela una banda homogénea en el 85% de los
casos. En el 15% restante, la electroforesis sérica es normal o muestra solo una
pequeña banda (mielomas de cadenas ligeras, algunos casos de mieloma IgG o
IgA con escaso componente M y los raros casos de mieloma IgD o no secretor).
En la mitad de los casos se encuentra proteinuria de cadenas ligeras. El estudio
cualitativo de las inmunoglobulinas por inmunofijación resulta imprescindible para
identificar la clase de inmunoglobulina que se produce en exceso, y confirmar su
carácter monoclonal. La distribución del MM según el tipo de inmunoglobulina es
la siguiente: IgG (50-60%), IgA (20-30%), cadenas ligeras -Bence Jones puro-
(15%), IgD (2%), no secretor (1-2%); los tipos IgE e IgM son excepcionales. La
relacion de cadenas ligeras kappa:lambda es de 2:1. Las manifestaciones clínicas
de los mielomas IgG e IgA son muy similares. Sin embargo, los mielomas de
cadenas ligeras e IgD son muy parecidos desde un punto de vista clínico y
biológico, y presentan con mayor frecuencia insuficiencia renal, hipercalcemia y
amiloidosis, así como una mayor cuantía en la proteinuria de cadenas ligeras, que
los tipos IgG e IgA23. En este sentido, el mieloma IgD es superponible al mieloma
de Bence Jones. En realidad, los únicos datos diferenciales entre el mieloma IgD y
el Bence Jones son la inversión de la relación de cadenas ligeras kappa: lambda
(1:2 en el IgD, 2:1 en el Bence Jones) y la presencia de un componente M sérico
de tipo IgD, que suele ser de escasa cuantía.

7. Diagnóstico
En la mayoría de los pacientes el diagnóstico (Dx) de MM se establece con
rapidez. El cuadro 71-1 muestra los criterios diagnósticos de Durie y Salmon7 y en
el cuadro 71-2 se pueden observar los criterios diagnósticos de acuerdo con Kyle
y Greipp.

8. Tratamiento
Los pacientes con MM florido necesitan más apoyo por parte de sus médicos que
la mayoría de las personas con neoplasias. El dolor óseo es un problema común y
constante, puede haber fracturas en terreno patológico, las infecciones
bacterianas se presentan con molesta frecuencia y la anemia y el daño renal
también pueden ser causa de muchos problemas. Además, la enfermedad es casi
fatal.
El paciente debe tener la mayor movilidad posible, hasta donde se lo permitan el
dolor, las fracturas y el tumor. El dolor leve puede controlarse con salicilatos (no
deben usarse en presencia de trombocitopenia) y antiinflamatorios no esteroideos,
pero si el dolor es intenso debe recurrirse a otros analgésicos como codeína,
morfina, etc. Los esteroides son útiles para controlar los dolores intensos. El dolor
neuropático puede responder a amitriptilina o carbamacepina. Para el dolor óseo
son útiles bifosfonatos como el ácido zoledrónico o el pamidronato. De acuerdo
con el doctor Kyle, los bifosfonatos también son útiles para controlar el MM. Si el
dolor óseo es producido por una lesión lítica circunscrita, la radioterapia (Rt) local
puede ser muy efectiva. Los soportes ortopédicos son de gran ayuda pero deben
usarse por tiempos cortos porque conducen a inmovilización y atrofia por falta de
uso. La anemia es común y en ocasiones se requieren transfusiones. La
eritropoyetina puede ser útil si no hay carencia de los elementos necesarios para
la producción.
Todos los pacientes con MM deben ser valorados de manera adecuada: B2m,
PCr, DHL, citogenética, aspirado y biopsia de médula ósea. No existe evidencia de
que el tratamiento de MM asintomático sea benéfico. El tiempo entre el
diagnóstico y la progresión a enfermedad sintomática es de 2 a 3 años. Estudios
recientes mencionan que la TAL puede retrasar la progresión. Ya que algunos
pacientes no progresan durante algunos años, no se recomienda tratar de esta
manera el MM asintomático debido a los efectos tóxicos de la TAL. El MM de alto
riesgo se identifica por uno de los siguientes datos: deleción del cromosoma 13,
IM mayor de 2%, DHL mayor de dos veces lo normal y que no se explique por
daño hepático o anemia hemolítica, Hb < 8 g/dl vinculada con gran plasmocitosis
en MO, B2m y PCr elevadas más de 4 mg/L, hipercalcemia, excesiva producción
de PM con IgG > 7 g/dl, IgA > 5 g/dl o proteinuria de Bence-Jones > 12 g/24 h. El
MM de bajo riesgo se caracteriza por ausencia de citogenética desfavorable, IM no
mayor de 1%, DHL normal, Hb > 12 g, B2m y PCr < 2.5 mg/L, CP en MO menores
de 20%, normocalcemia y albúmina normal. Todos los demás casos pertenecen a
un grupo intermedio. El uso apropiado de la quimioterapia (Qt) proporciona
mejorías subjetiva y objetiva. La subjetiva contempla disminución acentuada del
dolor en los primeros días y concomitante mejoría en el desempeño físico. La
mejoría objetiva consiste en:
• Disminución significativa (al menos 50%) en la concentración de PM, incluida la
proteína de Bence-Jones.

9. • Disminución de la masa celular de MM reflejada por B2m reducida o
normalizada, reducción de PM y reducción o desaparición de nódulos.
• Aumento en niveles de hemoglobina.
• Mejoría de lesiones líticas, normalización de niveles de inmunoglobulinas (esto
sucede muy rara vez) y corrección de hipercalcemia.
El MM sigue siendo una enfermedad incurable a pesar de los nuevos tratamientos,
aun los más agresivos. Las curvas de SV de pacientes tratados entre 1965 y 1991
son semejantes y aunque 5% llega a vivir más de 10 años existen pocas
evidencias para hablar de un subgrupo que haya experimentado curación. Sin
embargo, el uso razonado de la Qt adecuada ha generado SV más prolongadas y
mejor calidad de vida de los pacientes. Antes de iniciar el tratamiento es necesario
dividir a los pacientes en elegibles para trasplante autólogo de células
progenitoras hematopoyéticas (TACPH) y no elegibles para ese trasplante. Los
primeros deben tratarse con un régimen que no sea tóxico para las células
progenitoras hematopoyéticas.
Muchos hematólogos utilizan vincristina, doxorrubicina y dexametasona por 3 o 4
meses como terapia de inducción; este método tiene ciertas desventajas, además
de que la función de la vincristina y la doxorrubicina no es tan importante como la
de la dexametasona, a la que se le atribuye el mayor efecto.
Un método alternativo es TAL + dexametasona; TAL a 200 mg/día y
dexametasona 40 mg/día, los días 1 a 4, 9 a 12 y 17 a 20 en los ciclos nones y
sólo en días 1 a 4 en los ciclos pares. Cada ciclo dura 28 días. Se ha comparado
TAL/dexametasona con VAD, con respuestas de 76 o 56%, respectivamente. Las
complicaciones más frecuentes para el primero son trombosis en 15%. Entre los
nuevos esquemas de tratamiento está el bortezomibo, 1.3 mg/ m2 los días 1, 4, 8
y 11, con respuesta de 40% como agente único. Cuando se agregan 40 mg/día de
dexametasona los días 1 a 4, 9 a 12 y 17 a 20, la respuesta general va de 67 a
88%.
La lenalidomida es 100 veces más potente que la talidomida, por lo que nuevos
esquemas de tratamiento la incluyen con respuestas generales de 91%, RC 18% y
RP muy buenas de 38%. También se comparó la lenalidomida más dexametasona
a dosis altas, 40 mg/día, que resulta de un número mayor de días de tratamiento:
los días 1 a 4, 9 a 12 y 17 a 20, con lenalidomida más dexametasona a dosis
bajas, 40 mg/día, porque se administró menos días: los días 1, 8, 15 y 22. Los
efectos adversos fueron menores y también la mortalidad en los primeros cuatro
meses con las dosis bajas.
Los pacientes que no son elegibles para TACPH debido a la edad, a pobres
condiciones físicas u otros datos coexistentes, deben recibir tratamiento estándar
con alquilante. También puede usarse VAD, dexametasona sola o TAL +
dexametasona, pero se prefiere el régimen oral con melfalán más prednisona
(MFL + PDN), ya que la supervivencia es la misma.

10. La Qt estándar es MFL y PDN en ciclos intermitentes para los pacientes recién
diagnosticados. El MFL se administra a dosis de 0.2 a 0.25 mg/kg de peso, PO a
diario por 4 días consecutivos, junto con 1.5 mg/kg de peso o 100 mg/día, PO de
PDN. Si el MFL se administra junto con el alimento, la absorción puede disminuir
hasta 40%, por lo que el paciente debe consumirlo en ayunas o al menos de 30 a
60 minutos antes de ingerir alimento. El ciclo debe administrarse cada cuatro
semanas, pero si existe gran actividad del MM y no hay neutropenia ni
trombocitopenia acentuadas, el segundo o tercer ciclo pueden administrarse a las
2 o 3 semanas. Si se usa como criterio de respuesta la reducción de más de 75%
en la síntesis de PM, de más de 95% de la proteína de Bence-Jones y de menos
de 5% de CP en MO, entonces la administración intermitente de MFL y PDN
induce remisión en 40% de los enfermos. En 60% de los pacientes se obtuvo
reducción de más de 50% en el PM. Los efectos tóxicos incluyen depresión de
MO, anorexia, náusea, vómito y rara vez alopecia. En pacientes tratados por
periodos prolongados con agentes alquilantes se reporta leucemia aguda
mieloblástica hasta en 10 a 20%. Este dato no está confirmado por los autores en
pacientes mexicanos.
La ciclofosfamida (CFM) es tan efectiva como el MFL para el tratamiento del MM y
es más tóxica para las células que se desarrollan con rapidez que para las
poblaciones en reposo. Su acción depende del esquema, ya que produce muerte
celular más efectiva y favorece una mejor relación terapéutica si se administra en
grandes dosis intermitentes, en comparación con las dosis diarias pequeñas que
producen toxicidad equivalente. La dosis puede ser 1.5 a 4 mg/kg por día. Si es
intermitente, la dosis puede ser 15 mg/kg o 1 g/m2. La combinación MFL-CFM-
PDN no produce mayor toxicidad y da mejores resultados que sólo MFL-PDN,
aunque la diferencia no es significativa.
Se han utilizado muchas otras combinaciones, entre ellas otros agentes
alquilantes, vincristina, nitrosourea y antraciclinas, pero no producen mejores
respuestas o medianas de supervivencia que MFL-PDN.Se han realizado también
nuevos esquemas con talidomida, en donde se comparó 4 mg/m2 de MFL y 40
mg/m2 de PDN los días 1 a 7 de cada ciclo cada cuatro semanas y 100 mg/día de
TAL por seis ciclos, y después sólo como mantenimiento con MFL-PDN con
respuestas globales de 76 y 47.6%, RC de 15.5 y 2.4%, respectivamente, y
supervivencia a tres años de 80% para el primer brazo y 64% para el segundo
brazo. Uno de los inconvenientes de esta combinación son los efectos de la TAL:
se presentó tromboembolismo en 12%, trastornos neurológicos en 10%,
infecciones en 10%, datos gastrointestinales en 6%, todos con significado
estadístico.
TACPH
El TACPH aumenta la probabilidad de una respuesta completa y prolonga la
supervivencia libre de enfermedad (SVLE) y la supervivencia global (SVG),
aunque no es curativo.10 La mortalidad es de 1 a 2% y muchos pacientes pueden
ser tratados como externos. El régimen preparatorio más usado es MFL, 200
mg/m2, que es superior al viejo régimen de 140 mg/m2 combinado con 8 Gy de

11. radiación corporal total. Los pacientes que más se benefician con el TACPH son
los que portan una enfermedad refractaria al tratamiento de inducción. El
trasplante en tándem doble fue desarrollado por Barlogie y colaboradores11 para
mejorar las cifras de respuesta completa. Es razonable considerarlo para
pacientes que no tienen ni siquiera una buena respuesta parcial (reducción de
90% o más en los niveles de PM) con el primer trasplante. Es aconsejable
recolectar suficientes CPH para poder realizar dos trasplantes, con la idea de
reservar el segundo TACPH para la recaída.
El TALOCPH no está contaminado con células tumorales y tiene el efecto de
injerto contra MM, pero presenta una elevada cifra de muertes relacionadas con el
procedimiento que lo hacen inaceptable para la mayoría de los pacientes con MM.
Tratamiento de MM en recaída y refractario
Si la recaída se presenta más de seis meses después del cese del tratamiento
inicial, es posible recurrir al mismo tratamiento. Si el paciente tiene CPH
criopreservadas se puede realizar TACPH como tratamiento de rescate. Las
mejores respuestas en recaída de MM han sido con VAD. Existen nuevas
estrategias de tratamiento que incluyen el reemplazo de la doxorrubicina
convencional con doxorrubicina liposómica pegilada y reducción de la dosis de
dexametasona (DVd) del clásico VAD para obtener menor toxicidad.
El uso de doxorrubicina liposómica pegilada (DLP), vincristina y dexametasona
oral o intravenosa (DVD) o dexametasona a dosis reducidas es efectivo y seguro
para el tratamiento de MM de reciente diagnóstico o en recaída y refractario.
Algunos estudios controlados han demostrado que DVD/DVd son tan efectivos
como VAD/VAd para el tratamiento de MM, pero se relacionan menos con
neutropenia y mayor estancia hospitalaria.
También se informa que la terapia con DVd se vincula a un efecto antiangiógeno
que no se observa con VAD.13 Otros estudios sugieren que agregar TAL y Bor a
DLP puede mejorar la eficacia.
Existen reportes recientes de aumento de la angiogénesis en MO de pacientes
con MM que, unidos a las conocidas propiedades antiangiógenas de la TAL,
dieron la base racional para su uso en el tratamiento de MM. La TAL induce
respuestas clínicas en 32% de los pacientes con MM cuya enfermedad era
refractaria a Qt convencional y en dosis elevadas. La TAL y los medicamentos
inmunomoduladores (DIM) (IL-2, IFN-α) inducen apoptosis o detienen el
crecimiento en G1 en las líneas celulares de MM y en células de pacientes con
MM resistentes a MFL y a dexametasona, y aumentan la actividad anti-MM de la
dexametasona. El tratamiento con TAL y DIM induce aumento en la muerte celular
mediada por células NK. TAL y DIM disminuyen las protectinas como CD59 que
son expresadas por las células de MM y las protegen de la citotoxicidad del
complemento y de la celular. También puede influir la actividad de FN-K KB y de
las enzimas ciclooxigenasa 1 y ciclooxigenasa 2. Se ha utilizado TAL a dosis de
200 mg/día con incremento de 200 mg cada 2 semanas hasta 800 mg en 169

12. pacientes con MM (citogenética anormal 67%; trasplante previo 76%). Se obtuvo
reducción de 25% de PM en 37% de pacientes (50% de reducción en 30% de
pacientes y remisión completa o casi completa en 14%) y fue más frecuente con
IM < 0.5% y citogenética normal. La SVLE y SVG fueron 20% ± 6% y 48%,
respectivamente y fueron superiores con citogenética normal, IM < 0.5% y B2m de
3 mg/L. Las respuestas fueron mayores y más duraderas en pacientes de alto
riesgo que recibieron 42 g de TAL durante 3 meses. Esto apoya el efecto dosis-
respuesta a TAL en MM avanzado. El paciente mexicano no tolera estas dosis y
es frecuente que sólo se le administre, como máximo, 300 a 400 mg/día. Si se
combina con dexametasona o quimioterapia, la dosis adecuada es 200 mg y no es
conveniente indicar dosis mayores.
El Bor (antes PS-341) es un inhibidor del proteosoma que ha demostrado actividad
importante contra numerosas neoplasias, incluido el mieloma. Las células
neoplásicas tienen un índice de proliferación mayor que las células normales, por
lo que su cifra de degradación y traslación de proteínas también es mayor. Esta
noción fue la que condujo al desarrollo de los inhibidores de proteosomas para el
tratamiento de neoplasias.
Basados en estas observaciones, un estudio de fase 2, multicéntrico18 que se
realizó en 193 pacientes —de los cuales 92% había recibido tres o más
medicamentos para MM y 91% era refractario al tratamiento más reciente mostró
respuesta parcial al Bor en 27% y repuesta completa en 4% de los casos. La dosis
utilizada fue 1.3 mg/m2 durante un periodo de 3 a 5 seg, los días 1, 4, 8 y 11, en
ciclos de 21 días, por ocho ciclos. La mediana de duración de la respuesta fue 12
meses. Mejoraron la citopenia, la función renal y la calidad de vida. La extensa
infiltración de la MO y la edad superior a los 65 años se vincularon con menores
cifras de respuesta. Se compara con pulsos de dexametasona y el estudio fue
cerrado antes de tiempo porque los pacientes con Bor se tardaban mucho más
tiempo en mostrar progresión de la enfermedad.19 Si se agrega dexametasona al
Bor aumenta la cifra de respuesta. Los efectos adversos son síntomas
gastrointestinales, citopenia, fatiga y neuropatía periférica.
La lenalidomida (CC-5013), variante aminosustituida de la TAL es, al parecer, el
medicamento inmunomodulador más potente que promueve citotoxicidad mediada
por células NK.
La radioterapia es el tratamiento de elección para las lesiones óseas dolorosas,
únicas, que no responden a Qt, para fracturas patológicas y lesiones que alteran la
función de estructuras vitales. El alivio del dolor es rápido, las fracturas pueden
curarse y es posible prevenir la compresión de la médula espinal. Por desgracia,
los pacientes regresan en poco tiempo con problema en otros sitios, y aunque
puede aplicarse de nueva cuenta Rt, su uso es limitado por la mielosupresión, que
interfiere con la efectividad de la Qt. Es importante restringir el campo de
tratamiento y el total de dosis administrada. En el caso de que la columna sea la
afectada, puede recurrirse a la vertebroplastia, que en ocasiones es muy útil.

13. Conclusión
El mieloma múltiple (MM) queda en manifiesto que es una enfermedad de células
plasmáticas (CP) que se caracteriza por destrucción ósea, anemia, hipercalcemia
e insuficiencia renal. Una afección que es incurable, aunque los avances en su
tratamiento son promisorios. Esta patología está muy relacionada con la
exposición a radiación y químicos que pueden aumentar considerablemente el
número de casos en una zona en específico. Es un tema de interés no solo para
aquel estudiante de las ciencias de la salud, sino, para todo aquel que desea
ampliar su conocimiento.

14. Referencias
 Manual de Oncología, procedimientos médicos quirúrgicos; 4ta edición,
Martin Granados García y Ángel Herrera Gómez.
 Hematología Clínica; 5ta edición, J. Sans-Sabrafen, C. Besses Raebel, J.L.
Vives Corrons.