Trirotoxicosis

TORMENTA TIROIDEA
ANA MARÍA ANGEL ISAZA
RESIDENTE EMERGENCIAS
UNIVERSIDAD ICESI

DEFINICIONES
Hipertiroidismo:
• Patologías tiroideas que producen un exceso de síntesis y secreción
de hormona tiroidea por la propia glándula.
• Hiperfuncón mantenida de la glándula.
• Ej. bocio difuso tóxico o enfermedad de Graves.
Ross et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. THYROID. 2016
Klubo-Gwiezdzinska & Wartofsky. Thyroid EmergenciesMed Clin N Am (2012) 385–403

DEFINICIONES
Tirotoxicosis:
• Cambios fisiopatológicos que se producen por el exceso de hormona
tiroidea, independiente de su etiología.
Ejemplos
• Los producidos por la tiroiditis subaguda, donde por un proceso inflamatorio
se libera hormona tiroidea almacenada.
• Enfermedad de Graves, Enfermedad de Hashimoto y Tumores trofoblásticos.
Tirotoxicosis facticia (tej tiroideo ectópico).
• Iatrogenia por exceso de hormona tiroidea exógena.

DEFINICIONES
TORMENTA TIROIDEA:
= Crisis tiroidea.
= Crisis tirotoxica.
= Enfermedad de Basedow
• Estado más extremo de presentación clínica de la tirotoxicosis.

TORMENTA TIROIDEA
INCIDENCIA
• 0.57 a 0.76 por 100,000 personas por año
• 4.8 a 5.6 por 100,000 pacientes hospitalizados por año.
• 16% tormenta tiroidea.
• 30-40 años
• Mujeres
• 1-2% de los ingresos hospitalarios.
MORTALIDAD
• 30%
Takashi Akamizu. Thyroid Storm A Japanese Perspective. 2018
Satoh et al. The JTA and JES Taskforce Committee for the establishment of diagnostic criteria and nationwide surveys for thyroid storm. Endocrine Journal. 2016,

FACTORES DE RIESGO
• Hipertiroidismo no tratado
• Enfermedad de Graves
• Bocio multinodular tóxico
• Adenoma tóxico
• Evento agudo
• Cirugía tiroidea o no tiroidea
• Traumatismo
• Infección
• Parto.
Klubo-Gwiezdzinska & Wartofsky. Thyroid EmergenciesMed Clin N Am (2012) 385–403

Galindo RJ, Hurtado CR, Pasquel FJ, et al. National Trends in Incidence, Mortality, and Clinical Outcomes of Patients Hospitalized for
Thyrotoxicosis With and Without Thyroid Storm in the United States, 2004-2013. Thyroid 2019; 29:36.

FACTORES ASOCIADOS A MORTALIDAD
Ono Y, Ono S, Yasunaga H, et al. Factors Associated With Mortality of Thyroid Storm: Analysis Using a National Inpatient Database in Japan. Medicine (Baltimore) 2016

GLÁNDULA TIROIDES
Anatomía de la tiroides
2 art tiroideas superiores --
carótidas externas.
2 art tiroideas inferiores --
subclavia.
Inervado:
Ramas Ganglios cervicales
Nervio vago.
Fibras adrenérgicas
Peso: 20 g

GLÁNDULA TIROIDES
Histología de la tiroides
Tiroglobulina
Molecula contiene
hormonas
tiroideas.
Folículos cerrados 15-500 µm de diámetro
Cuando la secreción de hormonas ha entrado en los folículos
la sangre debe absorberla de nuevo a través del epitelio folicular para
llevarla a la circulación sistémica.

Existen dos tipos de hormonas tiroideas
activas biológicamente:
• Tiroxina (T4) 93%
• 2 átomos de yodo en el anillo del grupo fenilo
• 3,5,3´-triyodotironina (T3)
• 1 átomo de yodo
Hormonas tiroideas NO activas
biológicamente
• rT3 (3,3´,5´ triyodotironina inversa)
HORMONAS TIROIDEAS

Para formar tiroxina
• Ingesta en forma de yoduros
• 1/5. se absorbe por cel tiroideas
• 50 mg de yodo
• 150 mg/día en adultos.
• Embarazadas 220 mg/día
Si son inferiores: Aparece bocio
SÍNTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Metabolismo del Yodo
• Las hormonas tiroideas son metabolizadas hasta yoduros en diversos tejidos diana.
• Este yoduro pasa a sangre y de nuevo es captado xxr la glándula tiroides o excretado por orina.

SÍNTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
El simportador Na +/I- (NIS)
Trasporte de los yoduros desde la sangre hasta los folículos tiroideos.
• En contra de gradiente electroquímico
• Proteína transmembrana - Transporte activo secundario
• Na+ hacia el exterior de la célula mediante la ATP-asa de Na+ y K+.
• Produce [I] intracelulares 20-40 veces mayores que [plasma
• Regulador de NIS: Hormona estimuladora del tiroides (TSH).

FORMACIÓN Y SECRECIÓN DE TIROGLOBULINA
POR LAS CÉLULAS TIROIDEAS
TG = 110-120 tirosina
Tirosina: sustrato que se combina con el
yodo = organificacion –hormonas tiroideas
Para que los iones yoduro se puedan unir a
la tirosina han de pasar a una forma
oxidada del yodo.
La oxidación tiene lugar x la enzima
peroxidasa y su peróxido de hidrógeno
Tiroglobulína
Vesiculas
Citoplasma

SECRECIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
En el proceso de síntesis hormonal, el primer producto
es la monoyodotirosina (6 moleculas de MIT).
Ésta se une con un nuevo yodo = diyodotirosina (4 DIT).
DIT y MIT se unen = triyodotironina (T3).
DIT + DIT = T4
Si [yoduro] es baja, no se alcanza el grado de yodación de
la TG necesario para la formación de T4, ya que se
forman menos residuos de DIT que de MIT.
Ocurre una síntesis preferente de T3 (adaptación)

• Para poder liberar T3 y T4, la TG ha de ser
reabsorbida por la célula tiroidea.
• La TG entra al citoplasma mediante un proceso
de macr y micro pinocitosis
• Éstas se unen a lisosomas del citoplasma celular
dando lugar a fagolisosomas.
• Los lisosomas contienen unas proteinasas,-
proteolisis de la TG.
• La digestión de la TG deja T3 y T4 intactas, que
pasan al torrente circulatorio.
• DIT y MIT son retenidas y desyodadas para ser
recicladas dentro de la célula .
• La desyodación de DIT y MIT tiene lugar gracias a
la acción de una enzima denominada
yodotirosina desyodasa o deshalogenasa.
SECRECIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Están unidas a proteínas en sangre
• 99,95% de T4
• 99,5% de T3
• Globulina fijadora de tiroxina (TBG). VM 5 días --- 75% T4 esta unido 80 T3
• Transtirretina (TTR) VM 2 días. ---- 10% T4. 5% T3
• Libre en suero: T4 0.02 % T3. 0.5% = Determina la actividad biológica
• Cuando existe un aumento en la concentración de proteínas de unión en el plasma, la
concentración de hormonas libres disminuye.
• Este descenso estimula la secreción de TSH hipofisaria que, a su vez incrementa la
producción de hormonas libres.
TRANSPORTE DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

METABOLISMO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
LA DESYODACIÓN
• Se produce en el hígado, riñones .
• La pérdida de un átomo de yodo en la
posición 5´ de T4 da lugar a la formación
de T3
• Si la pérdida de yodo es en la posición 5
se forma rT3 (inactivación de la T4)
• T3 se degrada a una velocidad mucho
mayor que T4, un 75% al día 3 .

3 TIPOS DE DESYODASAS DI, DII Y DIII
Desyoda en el siguiente orden:
rT3>T4>T3.
Es inhibida por propiltiouracilo
(PTU sensible).
Desyoda T4>rT3.
No inhibida por PTU 3 .
Actúa sobre la posición 5 de T3
y T4, y es probable que sea la
fuente principal de rT3 de
sangre y tejidos .
• El 80% de T3 (actividad biológica), se produce en tejidos extratiroideos
gracias a las desyodinasas DI y DII
• 65% de T3 es producida de forma extratiroidea x DII y el resto a la DI.
• La proporción en la que contribuye DII es mayor en el hipotiroidismo y
menor en el hipertiroidismo.

TSH = hormona adenohipofisaria que aumenta la secreción de T3 y T4 por la
glándula tiroidea.
1. Eleva la proteólisis de la tiroglobulina, liberándose hormonas tiroideas a sangre.
2. Incrementa la actividad de la bomba de yoduro, que aumenta la captación de
yoduro en las células glandulares y su concentración en el coloide.
3. Intensifica la yodación de la tirosina para formar hormonas tiroideas.
4. Aumenta el tamaño y la actividad secretora de las células tiroideas.
5. Eleva el número de células tiroideas.
La secreción de TSH por la hipófisis está controlada por una hormona
hipotalámica, la hormona liberadora de tirotropina (TRH).
REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA

ETIOPATOGENIA
No existe un nivel mínimo de T3 ó T4 por encima del cual aparezca la crisis tirotóxica.
Aumento de la biodisponibilidad
celular de las hormonas tiroideas
libres
• Por saturación masiva de la
capacidad de unión de las
proteínas plasmáticas
• Aumento de la acción celular
de las hormonas libres
• Disminución del aclaramiento hepático y
renal en enfermedades sistémica
• Aumento de la síntesis de ácido
triyodoacético
• Incremento de la lipolisis, con
incremento de la calorigénesis.
• Hiperactividad del SNS
• Mayor respuesta adrenergica x
incremento del # de receptores
βadrenérgicos en el miocardio
• Hipersensibilidad a niveles normales de
catecolaminas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Exageración de los síntomas del hipertiroidismo.

• Arritmias
• Taquicardia sinusal,
• Extrasístoles ventriculares
• Hipertensión sistólica
• Agitación
• Deliri
• Psicosis
• Miopatía proximal
• Temblor fino distal
• Mioclonías, coreoatetosis
• Hiperreflexia.
• Nerviosismo
• Labilidad emocional
• Insomnio
• Hiperhidrosis
• Náuseas, vómitos y
diarrea
Estado catabólico
Aumento del consumo O2
Hipertonía simpática
TRIADA
• Hipertermia
• Taquicardia
• Alteración del estado mental
• Hipertermia
• Piel roja y caliente
• Deshidratación
• Bocio
• Oftalmopatía
• Retracción palpebral,
exoftalmos, edema
periorbitario, oftalmoplejía y
alteraciones conjuntivales
Bocio

Williams. Tratado de endocrinología 13.ª Edición Copyright © 2017 Elsevier España
Maybelline V. Lezama, et al. Myxedema Coma and Thyroid Storm: Diagnosis and Management. Internal Medicine / Hospital Medicine Volume 14, Part 2. 2011
SÍNTOMAS GENERALES
• Perdida de Peso
• Debilidad, cansancio
• Estado hiper-metabólico
• Aumento de la producción de calor
• Diaforesis
• Fiebre/ hiperpirexia

SNC
•Ansiedad
•Agitación
•Confusión
•Psicosis
•Coma
•Labilidad emocional
• Desgaste Muscular
• Hiperreflexia
• Temblor fino
• Paralisis Periódica

Thyroid 2012 Jul;22(7):661-79

RESPIRATORIO
•Disnea con ejercicio
•Disfx diafragmática por exceso de trabajo
•Falla respiratoria si hay enf pulmonar de base
•Hipertensión Pulmonar
•DISMINUCIÓN DE LA COMPLIANCE PULMONAR

CARDIOVASCULAR
• Taquicardia Sinusal en el 40%. FC >140 lpm
• FA 10 a 20%
•Palpitaciones, GC elevado
•Falla cardíaca (ancianos)
•RAA elevado HTA sistólica
• Precordio hiperdinamico, taquicardia, presión de pulso
aumentada

Thyroid 2012 Jul;22(7):661-79
•Diarrea
•Nausea-vómito
•Rara - ictericia
GASTROINTESTINAL

GINECO-URINARIO
•OLigomenorrea con anvulación.
•Hombres: giecomastia
•Electrolitos normales.
• Calcio elevado
•TFG elvada, glomeruloesclerosis, proteinuria

• Trombosis de senos cerebrales
• TEP
• Estado Protrombotico
• Aumento del fibrinogeno, factor VIII y IX, plasminogeno tisular, vWb
• Leucocitosis incluso sin infección
• Aumento de GR por estimulación de la EPO
• Activación paquetaria
HEMATOLÓGICO

Ancianos:
• Menos síntomas
simpaticomiméticos
• Tirotoxicosis apatetica
Comun: depresión, letárgicos,
debilidad, caquexia, debilidad
• Perdida de peso (80%)
• FA sin RVR en mas del 20%
PIEL Y OTROS
•Exoftalmos, oftalmopleja, diplopia
•Inyección conjuntival, quemosis
•Edema en áreas pretibiales, sin fovea
•Placas purpuras o rosadas asimetricas
•Caida de pelo
•Eritema palmar, piel calida y humeda

• Menos síntomas simpaticomiméticos.
• Tirotoxicosis apatetica
• Depresión, letárgicos, debilidad, caquexia, debilidad
• Perdida de peso (80%)
• FA sin RVR en mas del 20%
ANCIANOS

• T4 y T3 totales y libres elevadas
• TSH indetectable (Suprimida)
• Hiperglicemia
• Leve Hipercalcemia secundaria a hemoconcentración y resorción
osea
• Elevación de transaminasnas, CPK
• Leucocitosis con desvio a la izquierda
• En Graves puede haber leucopenia
PARACLINICOS

HIPERFUNCIÓNTIROIDEA
Captación tiroidea de yodo radioactivo (RAIU): Distingue hipertiroidismo, con captación aumentada, de los casos de
tirotoxicosis no hipertiroidea en los que se encontrará disminuida.
Anticuerpos antiperoxidasa: Enfermedad tiroidea autoinmune.
Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI): Específica de la enfermedad de Graves.
Toxicosis por T3

•Dx clínico
•Labs: Difícil distinción de tirotoxicosis no
complicada
• T3 y T4 pueden estar igual de elevados
• Hay reportes que muestran T4 libre mayor en la tormenta
•Si la sospecha es alta no se debe retrasar el tto
DIAGNÓSTICO

ESCALA DE WARTOFSKY Y BURCH
• Sistema de puntuación utilizando criterios clínicos para la
identificación de la tormenta tiroidea.
• Una puntuación de 45 o más es altamente sugestiva de
tormenta tiroidea
• ≥ 45 selecciona major los pacientes que requieren terapia
agresiva.
• Puntuación inferior a 25 : poco probable.
• Un puntaje de 25 a 44 sugiere una tormenta inminente.
Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22:263–77.

J Clin Endocrinol Metab 100: 451– 459, 2015
Tiroiditis
compensada
Altamente probable
Estudio retrospectivo de casos x CIE10 tirotoxicosis e hipertiroidismo
+ TSH menor 0,01 en un Hospital III nivel de Los Angeles del 2008 al 2013

2016 Guidelines for the management of thyroid storm from
The Japan Thyroid Association and Japan Endocrine Society
2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and
Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis
DIAGNÓSTICO

MANEJO
• Manejo de soporte
• Inhibición de la sintesis de nuevas hormonas
• Inhibición de la liberación de hormonas tiroideas,
• Bloqueo periferico de receptores B adrenergicos
• Prevención de la conversion periferica de T4 a T3
• Identificar y tratar los factores precipitantes

REGIMEN CON MÚLTIPLES MEDICAMENTOS CON
DIFERENTES MECANISMO DE ACCIÓN
• BB : Control de signos y síntomas adrenérgicos.
• Tionamida: Bloquear la síntesis de nuevas
hormonas.
• Solución de yodo: Bloquear la liberación de
hormona tiroidea.
• Glucocorticoides: Reducir la conversión de T4 a T3,
promover la estabilidad vasomotora, posiblemente
reducir el proceso autoinmune en la enfermedad de
Graves y posiblemente tratar una insuficiencia
suprarrenal relativa asociada.
• Secuestrantes de ácidos biliares: En casos severos,
disminuyen el reciclaje enterohepático de hormonas
tiroideas.

• El PTU es un fármaco antitiroideo, derivado de la
tiourea, que actúa bloqueando la producción de
tiroxina (T4) y triiodotironina (T3).
• El PTU interfiere directamente en el primer paso
de biosíntesis de las hormonas tiroideas, en la
glándula tiroides.
• Actuar como sustrato de la peroxidasa tiroidea.
• Inhibe la incorporación de yoduro a la
tiroglobulina.
• Inhibe del acoplamiento de los residuos
yodotirosilo para formar tiroglobulina.
• Inhibe la conversión periférica de T4 en T3.

METIMAZOL
• Derivado de la tionamida.
• Inhibe las reacciones catalizadas por la peroxidasa tiroidea, lo cual impide la
unión del yodo con la tirosina.
• Segundo, bloquea el acoplamiento de las yodotirosinas por lo que impide la
formación de tiroxina y triyodotironina.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE TORMENTA TIROIDEA O CON
TIROTOXICOSIS GRAVE QUE NO CUMPLEN CON LOS CRITERIOS PARA
LA TORMENTA TIROIDEA (TORMENTA INMINENTE)
• Propranolol: 60 a 80 mg VO cada 4-6h. Ajustar según FC y PA.
• Propiltiouracilo (PTU) 200mg cada 4 horas
o
• Metimazol 20 mg VO cada 4-6 horas.
Una hora después de que se toma la primera dosis de tionamida, administramos yodo (Lugol).
Evitar que el yodo se use como sustrato para la síntesis de nuevas hormonas
• Lugol10 gotas cada 8 horas.
• 20 gotas/mL, 6.25 mg yodo/drop
• Diluir en 240 ml o más de bebida y tomar con alimentos.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA
TORMENTA TIROIDEA
• Hidrocortisona 100 mg EV cada 8 h.
• Colestiramina 4 g VO , 4 veces al día.
• Identificar y manejar el factor precipitante
• Acetaminofén si fiebre.
No usar ASA/AINES : Aumenta las concentraciones de T4 y T3 libres en suero al
interferir con su unión a proteínas.

PACIENTE QUE SERÁ LLEVADO A
TIROIDECTOMIA
• Tto para compensar tirotoxicosis x 5-7 días.
• La cirugia debe realizarse de 8 a 10 días.
• Por un fenómeno llamado escape del efecto Wolff-Chaikoff.
• Las dosis grandes de yodo exógeno inhiben la organificación del yodo en la
glándula tiroidea (efecto Wolff-Chaikoff) de forma transitoria.
• El sistema de transporte de yodo es capaz de adaptarse a concentraciones
más altas de yodo, permitiendo que la síntesis de hormonas tiroideas
continúe, con una posible exacerbación de la tirotoxicosis.

MANEJO A LARGO PLAZO
• Después de que haya evidencia de mejoría clínica
• Defervescencia, resolución de sintomas del sistema nervioso central y manifestaciones cardiovasculares
• La terapia con yodo puede interrumpirse
• Disminuir glucocorticoides y descontinuarse.
• Los BB pueden retirarse, pero solo después de que las pruebas de función tiroidea hayan vuelto a la
normalidad.
• La dosis de tionamidas debe ajustarse para mantener el eutiroidismo.
• La PTU, si se administra, debe cambiarse a metimazol debido a su mejor perfil de seguridad.
• En pacientes con enfermedad de Graves, la terapia definitiva con yodo radiactivo o tiroidectomía es
importante para prevenir una recurrencia de tirotoxicosis grave.
• Terapia con yodo radiactivo como primera opción para la terapia definitiva para el hipertiroidismo en
ausencia de orbitopatía moderada a grave, dado su menor costo y menor tasa de complicaciones en
comparación con la cirugía.

TRATAMIENTO
Acute Medicine & Surgery 2015; 2: 147–157
Perdidas por fiebre, diaforesis, vomito y diarrea

FRENAR LA SÍNTESIS DE HORMONAS
TIROIDEAS
Los antitiroideos de síntesis
• Bloquean la organificación del yoduro
• Disminución de la síntesis hormonal tiroidea.
• Ej. Propiltiouracilo (PTU), carbimazol y metimazol.
• PTU además inhibe la conversión periférica de T4 a T3.
• En la crisis tirotóxica deben emplearse a dosis elevadas.
• Contraindicados en caso de antecedentes de agranulocitosis o
hepatotoxicidad por tionamidas.

TRATAMIENTO

Bloquean la liberación de hormonas preformadas y disminuyen el transporte de
yoduro y su oxidación en las celulas foliculares. Previenen la conversion de T4 a T3
No deben ser usados en hipertiroidismo inducido por yodo o en tirotoxicosis inducida
por amiodarona
Total de 30–40 drops/day Aporta 8 mg de yoduro/gota.
Si se puede dar en amiodarona y en hipersensibilidad al yodo
TRATAMIENTO
Deben administrarse una o dos horas después de los antitiroideos de síntesis para evitar que la sobrecarga de yodo
aporte sustrato para la síntesis de más hormonas tiroideas

PR: RECTAL
Precaución en ptes con falla cardiaca y miocardiopatia tirotoxica
TRATAMIENTO

Conversión periferica de T4 a T3 es la responsable del 80%
de la T3 circulante, se bloquea con PTU, propranolol, y
glucocorticoide (PTU y propranolol no cuantitativamente significante)
TRATAMIENTO
Los glucocorticoides están indicados por la mayor demanda de estas hormonas y por la disminución de la reserva suprarrenal, debido
a un incremento del catabolismo del cortisol, además tienen un efecto inhibidor sobre la conversión periférica de T4 a T3.

Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 663–686
TRATAMIENTO

Clinical Endocrinology (2016) 84, 912–918
Decisión guiada por severidad
TRATAMIENTO

Se les dio KI a los mas
severos y la mortalidad
fue = (sirve)
TRATAMIENTO

BETA BLOQUEADOR
USADO
PTES
BB NO SELECTIVO 190
BB NO SELECTIVO +
B1 SELECTIVO
3
B1 SELECTIVO 66
ALFA Y BETA B 18
DESCONOCIDO 9
TRATAMIENTO

Endocrine Journal 2016, 63 (12), 1025-1064
Taquicard
Fiebre
SNC
continuous
hemodiafiltration
Terapeutic
plasmapheresis (TPE)
TRATAMIENTO

FFP
• Contiene TBG
Podria remover mas las
hormonas tiroideas
• Costosa
Albumina
• < infección
• Podría incrementar
niveles de hormona
tiroideaNo estudios aleatorizados
PLASMAFERESIS:
Reportes de caso desde 1970
Remueve proteínas a las que las hormonas tiroideas están unidas
En teoría remueve catecolaminas, citokinas, TRAb
C/2-3 días hasta que la condición mejore
TRATAMIENTO

PLASMAFERESIS:
Base de estudios Japonesa. Reportes de caso 1983 – 2015: 63. Mortalidad
17.4% (11/63)
Changes in FT3 (pg/mL) (n = 8) and FT4 (ng/dL) (n = 10) in patients with thyroid storm after a single
session of PE described in case reports between 1983 and 2011 in the Ichushi database were
analyzed using the paired t-test.
TPE en 16 de 356
TS. Mortalidad
37.5% (6/16).
Thyroid 2012 Jul;22(7):661-79
Sesgo de
publicación
(no publican lo
fallido)
TRATAMIENTO

PRONÓSTICO
• Incluso con Dx temprano puede haber
mortalidad reportada de 10% a 75%
• En quienes sobreviven la mejoría clínica
es dramática en las primeras 24 hras
• Si se va operar asegurarse un adecuado
tto de la tirotoxicosis
• Tiroidectomía total es el
procedimiento de elección
Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
Thyroid 2012 Jul;22(7):661-79
Japón mortalidad
10.7% (38/356)
secuelas (29/356)

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