3. ETIOLOGÍA
• Pseudoobstrucción: Síndrome
clínico caracterizado por
manifestaciones de obstrucción
intestinal mecánica en ausencia de
una lesión obstructiva
• Obstrucción parcial: permite que
algunos contenidos líquidos y gas
pasen a través del punto de
obstrucción
• Obstrucción completa: impide el
paso de todo el contenido intestinal.
Bower, K. L., Lollar, D. I., Williams, S. L., Adkins, F. C., Luyimbazi, D. T., & Bower, C. E. (2018). Small Bowel Obstruction. Surgical Clinics of North America. doi:10.1016/j.suc.2018.05.007
4. ETIOLOGÍA
Adherencias
• 55 a 80%
Tumores
• 20%
Hernia complicada
• 10%
Vólvulo
• 5%
Cálculos biliares o cuerpo extraño
• 1 al 5%
5.
6. ABORDAJE
Historia clínica:
• Causas potenciales: Cirugías
previas, Radioterapia
Síntomas:
• Dolor abdominal
• Vómitos
• Distensión
• Constipación
• Signos de peritonitis:
Estrangulación o isquemia
Exploración física :
• Distensión abdominal
• Ausencia de ruidos peristálticos
• Hiperresonancia o timpanismo a
la percusión
• Tacto rectal: ampolla vacía
• Obstrucción parcial: Diarrea
• Obstrucción alta ingresados
tempranamente:
Evacuaciones presentes
Laurell, H., Hansson, L.-E., & Gunnarsson, U. (2016). Acute Abdominal Pain among Elderly Patients. Gerontology, 52(6), 339–344. doi:10.1159/000094982
7. EXÁMENES DE LABORATORIO
• BH
• Lactato
• Electrolitos
• PCR
• BUN/Creatinina
Peritonitis:
• PCR >75
• Leucos >10,000
Loftus, T., Moore, F., VanZant, E., Bala, T., Brakenridge, S., Croft, C., … Jordan, J. (2015). A protocol for the management of adhesive small bowel obstruction. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 78(1), 13–
21. doi:10.1097/ta.0000000000000491
8. • Estudio prospectivo, 242 pacientes
Valor predictivo negativo
<0,25 ng / ml
Isquemia 83%
Necrosis 95%
Valor predictivo positivo
> 1 ng / ml
Isquemia 95%
Necrosis 90%
Markogiannakis, H., Memos, N., Messaris, E., Dardamanis, D., Larentzakis, A., Papanikolaou, D., … Manouras, A. (2011). Predictive value of procalcitonin for bowel ischemia and necrosis in bowel obstruction.
Surgery, 149(3), 394–403. doi:10.1016/j.surg.2010.08.007
9. ESTUDIOS DE IMAGEN
1. Rx Simple de abdomen
• Niveles hidroaéreos
• Distensión de asas de intestino delgado
• Ausencia de gas en colon
Baja sensibilidad y especificidad
No provee información anatómica
para identificar etiología
Maglinte DD, Reyes BL, Harmon BH, Kelvin FM, Turner WW Jr, Hage JE, Ng AC, Chua GT, Gage SN. Reliability and role of plain film radiography and CT in the diagnosis of small-bowel obstruction. AJR Am
J Roentgenol. 2016 Dec;167(6):1451-5. doi: 10.2214/ajr.167.6.8956576. PMID: 8956576.
Asas > 3 cm de diámetro
Más de dos niveles hidroaéreos
Nivel >2.5 cm ancho >5 mm entre
niveles
10. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, Thomas J, Jaffe TA, Delong DM et al. Accuracy of Abdominal Radiography in Acute Small-Bowel Obstruction: Does Reviewer Experience Matter? AJR 2007;188: W233-W238.
11. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, Thomas J, Jaffe TA, Delong DM et al. Accuracy of Abdominal Radiography in Acute Small-Bowel Obstruction: Does Reviewer Experience Matter? AJR 2007;188: W233-W238.
12. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, Thomas J, Jaffe TA, Delong DM et al. Accuracy of Abdominal Radiography in Acute Small-Bowel Obstruction: Does Reviewer Experience Matter? AJR 2007;188: W233-W238.
13. ESTUDIOS DE IMAGEN
2. Tomografía
• Precisión del 90% para
predecir estrangulación y
necesidad de cirugía de
urgencia
• Las adherencias no son
visibles pero se excluye las
diferentes causas
• Localiza el sitio
Maglinte DD, Reyes BL, Harmon BH, Kelvin FM, Turner WW Jr, Hage JE, Ng AC, Chua GT, Gage SN. Reliability and role of plain film radiography and CT in the diagnosis of small-bowel obstruction. AJR Am
J Roentgenol. 2016 Dec;167(6):1451-5. doi: 10.2214/ajr.167.6.8956576. PMID: 8956576.
14. ESTUDIOS DE IMAGEN
Bower, K. L., Lollar, D. I., Williams, S. L., Adkins, F. C., Luyimbazi, D. T., & Bower, C. E. (2018). Small Bowel Obstruction. Surgical Clinics of North America. doi:10.1016/j.suc.2018.05.007
15. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, Thomas J, Jaffe TA, Delong DM et al. Accuracy of Abdominal Radiography in Acute Small-Bowel Obstruction: Does Reviewer Experience Matter? AJR 2007;188: W233-W238.
16. GASTROGRAFIN
• Medio de contraste soluble en agua
• Cada 100 ml contiene 10 grs de diatrizoato de sodio y 66 grs
de diatrizoato de meglumina
• Osmolaridad de 2150 mOsm/L
• Mecanismo de acción
• Movimiento del agua hacia la luz del intestino delgado por ósmosis
• Disminuye el edema de pared
• Mejora la contracción del musculo liso
Ceresoli, M., Coccolini, F., Catena, F., Montori, G., Di Saverio, S., Sartelli, M., & Ansaloni, L. (2016). Water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis of
diagnostic and therapeutic value. The American Journal of Surgery, 211(6), 1114–1125. doi:10.1016/j.amjsurg.2015.06.012
17. GASTROGRAFIN
BENEFICIOS
Predice la resolución de la obstrucción intestinal sin cirugía
• Medio de contraste en colon a las 24 hrs predice una resolución clínica
sin cirugía
• Sensibilidad 97%, especificidad 96%
Abbas, S., Bissett, I. P., & Parry, B. R. (2007). Oral water soluble contrast for the management of adhesive small bowel obstruction. Cochrane Database of Systematic
18. GASTROGRAFIN
BENEFICIOS
Acelera la resolución de la obstrucción intestinal
• Los pacientes que recibieron GGF tuvieron una resolución mas rápida
vs los tratados sin el (6.2 hrs vs 23.3 hrs)
• *Solo acelera la resolución en pacientes que se habrían resuelto
eventualmente sin cirugía
Assalia A, Schein M, Kopelman D, Hirshberg A, Hashmonai M. Therapeutic effect of oral Gastrografin in adhesive, partial small-bowel obstruction: a prospective randomized trial. Surgery. 1994 Apr;115(4):433-7.
19. GASTROGRAFIN
BENEFICIOS
Reduce la estancia intrahospitalaria
• Placebo vs GGF: Diferencia de 1.83 días
NO redice la necesidad de cirugía
• OR 0.81
Abbas, S., Bissett, I. P., & Parry, B. R. (2007). Oral water soluble contrast for the management of adhesive small bowel obstruction. Cochrane Database of Systematic
20. Predictor de resolución
• Sensibilidad 92%, Especificidad 93%
• Reduce la necesidad de cirugía OR
0.55
• Menor estancia intrahospitalaria -2.18
días
• Tiempo de resolución -28 hrs
• No hay diferencias en morbi-
mortalidad
9 Estudios, 879 Pacientes
• La administración de medio de contraste
hidrosoluble reduce la estancia en solo
0.15 dias (3.6 h) lo cual no es significativo
• NO reduce la necesidad de cirugía
• Solo orienta el manejo
Ceresoli, M., Coccolini, F., Catena, F., Montori, G., Di Saverio, S., Sartelli, M., & Ansaloni, L. (2016). Water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis of diagnostic and therapeutic value. The American
Journal of Surgery, 211(6), 1114–1125. doi:10.1016/j.amjsurg.2015.06.012
Koh, A., Adiamah, A., Chowdhury, A., Mohiuddin, M. K., & Bharathan, B. (2019). Therapeutic Role of Water-Soluble Contrast Media in Adhesive Small Bowel Obstruction: a Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Gastrointestinal
Surgery. doi:10.1007/s11605-019-04341-7
21. Gastrografin
ADMINISTRACIÓN
1. 100 ml de GGF sin diluir como dosis única y pinzar la sonda
2-4 hrs
2. Seguimiento con Radiografía 24 hrs posterior
Abbas, S., Bissett, I. P., & Parry, B. R. (2007). Oral water soluble contrast for the management of adhesive small bowel obstruction. Cochrane Database of Systematic
22. TRATAMIENTO
Sospecha de
obstrucción
Determinar
etiología
Adherencias
SIN peritonitis,
estrangulación o
isquemia:
MANEJO MÉDICO
Datos peritonitis,
estrangulación o
isquemia:
MANEJO
QUIRURGÍCO
Hernia
complicada
Tumor
Vólvulo
Cálculos biliares
o cuerpo extraño
MANEJO
QUIRURGÍCO
Bower, K. L., Lollar, D. I., Williams, S. L., Adkins, F. C., Luyimbazi, D. T., & Bower, C. E. (2018). Small Bowel Obstruction. Surgical Clinics of North America. doi:10.1016/j.suc.2018.05.007
23. TRATAMIENTO
NO QUIRÚRGICO
Indicaciones:
• Pacientes con obstrucción de intestino delgado por adherencias
• SIN peritonitis, estrangulación o isquemia
1. Ayuno
2. Descompresión
3. Líquidos y corrección de
electrolitos
4. Soporte nutricional
72 hrs
Ten Broek RP, Issa Y, van Santbrink EJ, Bouvy ND, Kruitwagen RF, Jeekel J, et al. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and met-analysis. BMJ. 2013;347:f5588
Efectivo en el 70-90%
24. SNG VS Sondas intestinales largas
Tasa de falla
SNG 53.3%
SNI 10.4%
Chen XL, Ji F, Lin Q, Chen YP, Lin JJ, Ye F, et al. A prospective randomized trial of transnasal ileus tube vs nasogastric tube for adhesive small bowel obstruction. World J Gastroenterol. 2012;18(16):1968–
25. • Sin diferencia en la necesidad de intervención quirúrgica
• No hay ventajas de las sondas nasogástricas vs sondas
intestinales
• Tasa similar de complicaciones
Dong, X.-W., Huang, S.-L., Jiang, Z.-H., Song, Y.-F., & Zhang, X.-S. (2018). Nasointestinal tubes versus nasogastric tubes in the management of small-bowel obstruction. Medicine, 97(36),
26. TRATAMIENTO
FALLA EN EL TX NO QUIRÚRGICO
1. Persistencia de la obstrucción >72 hrs
2. Drenaje >500 ml en el día 3
3. Peritonitis o Isquemia
• Exacerbación del dolor
• PCR >75 mg/l
• Leucos >10,000/mm3
• >500 ml de liquido libre
Loftus T, Moore F, VanZant E, Bala T, Brakenridge S, Croft C, et al. A protocol for the management of adhesive small bowel obstruction. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(1):13–9.
27. TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
1. Entrar en área virgen
2. Evitar electrocauterio
3. Incidir fascia con tijeras Mayo
4. Traccionar contenido abdominal con la mano no dominante hacia abajo
5. Traccionar fascia hacia arriba con kocher
6. Iniciar por secciones fáciles
7. Liberar adherencias de ambos laterales
8. Cierre inmediato de incidentales, sutura continua
28. PREVENCIÓN
• Menor trauma = reducción de formación de adherencias
• Factores de riesgo más importantes
• Talco de guantes
• Mallas
• Suturas no absorbibles
• Electrocauterio
Ten Broek, R. P. G., Kok- Krant, N., Bakkum, E. A., Bleichrodt, R. P., & van Goor, H. (2012). Different surgical techniques to reduce post-operative adhesion formation: a systematic review and meta-analysis.
Human Reproduction Update, 19(1), 12–25. doi:10.1093/humupd/dms032
29. PREVENCIÓN
• Barreras de adhesión
• Hialuronato de carboximetilcellosa (Seprafilm) sólido
• Baja la incidencia en reintervenciones por obstrucción por adherencias
RR 0.49
Ten Broek, R. P. G., Kok- Krant, N., Bakkum, E. A., Bleichrodt, R. P., & van Goor, H. (2012). Different surgical techniques to reduce post-operative adhesion formation: a systematic review and meta-analysis.
Human Reproduction Update, 19(1), 12–25. doi:10.1093/humupd/dms032
30. • 7 estudios, 350 pacientes
• Hialuronato de carboximetilcellosa vs placebo
• Redujo incidencia de adherencias OR 0.15
• No hay evidencia de que se reduzca la incidencia de obstrucción intestinal
o la necesidad de intervención quirúrgica. OR 0.89
Kumar, S., Wong, P. F., & Leaper, D. J. (2009). Intra-peritoneal prophylactic agents for preventing adhesions and adhesive intestinal obstruction after non-gynaecological abdominal surgery. Cochrane Database of
Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.cd005080.pub2
31. TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
LAPAROSCOPIA
• Menor trauma quirúrgico
• Incidencia de reintervención:
• Laparoscopia 1.4% vs Cirugía abierta 3.8%
Selección de pacientes
1. ≤ 2 Laparotomías
2. Apendicetomía como
cirugía previa
3. Adherencia única o aislada
4. ˂ 24 hrs de síntomas
5. Cirujano experimentado
Farinella E, Cirocchi R, La Mura F, Morelli U, Cattorini L, Delmonaco P, Migliaccio C, De Sol AA, Cozzaglio L, Sciannameo F. Feasibility of laparoscopy for small bowel obstruction. World J Emerg Surg. 2009 Jan
19;4:3. doi: 10.1186/1749-7922-4-3. PMID: 19152695; PMCID: PMC2639545.
32. • 14 Estudios, 37,000 pacientes
• Sin diferencia en: lesiones iatrogénicas en intestino,Reintervención,
lesiones iatrogénicas no detectadas
• A favor de la laparoscopia
• Mortalidad postoperatoria RR 0.36
• Menor estancia intrahospitalaria: -4 días
• Tiempo para canalizar gases: -1 día
Krielen, P., Di Saverio, S., ten Broek, R., Renzi, C., Zago, M., Popivanov, G., … Cirocchi, R. (2020). Laparoscopic versus open approach for adhesive small bowel obstruction, a systematic review and meta-analysis
of short term outcomes. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 88(6), 866–874. doi:10.1097/ta.0000000000002684
33. • 876 pacientes
Hajibandeh, S., Hajibandeh, S., Panda, N., Khan, R. M. A., Bandyopadhyay, S. K., Dalmia, S., … Mansour, M. (2017). Operative versus non-operative management of adhesive small bowel obstruction: A systematic
review and meta-analysis. International Journal of Surgery, 45, 58–66. doi:10.1016/j.ijsu.2017.07.073
Cirugía OR
Menor riesgo de recurrencia 0.54
Mayor mortalidad 1.50
Mayor tasa de complicaciones 4.76
SIN DIFERENCIA ESTADISTICA:
• Días de estancia
• Necesidad de intervención o
reintervención quirúrgica
35. LOCALIZACIÓN
• Causa No.1: Cáncer
de Colon
Ansaloni, L., Andersson, R. E., Bazzoli, F., Catena, F., Cennamo, V., Di Saverio, S., … Tuech, J.-J. (2010). Guidelines in the management of obstructing cancer of the left colon: consensus conference of the world
society of emergency surgery (WSES) and peritoneum and surgery (PnS) society. World Journal of Emergency Surgery, 5(1), 29. doi:10.1186/1749-7922-5-29
36. TRATAMIENTO
COLOSTOMÍA EN ASA VS PROCEDIMIENTO DE HARTMANN
• Se prefiere procedimiento de Hartmann (Grado 2B)
• Colostomía en asas
• Mayor estancia intrahospitalaria
• Necesidad de múltiples cirugías
• Sin reducción de la morbilidad
Ansaloni, L., Andersson, R. E., Bazzoli, F., Catena, F., Cennamo, V., Di Saverio, S., … Tuech, J.-J. (2010). Guidelines in the management of obstructing cancer of the left colon: consensus conference of the world
society of emergency surgery (WSES) and peritoneum and surgery (PnS) society. World Journal of Emergency Surgery, 5(1), 29. doi:10.1186/1749-7922-5-29
37. TRATAMIENTO
PROCEDIMIENTO DE HARTMANN VS RESECCIÓN
PRIMARIA Y ANASTOMOSIS
• Procedimiento de Hartmann no ofrece beneficio, sin embargo
se debe de considerar en pacientes con riesgo quirúrgico alto
(Grado 2C)
Ansaloni, L., Andersson, R. E., Bazzoli, F., Catena, F., Cennamo, V., Di Saverio, S., … Tuech, J.-J. (2010). Guidelines in the management of obstructing cancer of the left colon: consensus conference of the world
society of emergency surgery (WSES) and peritoneum and surgery (PnS) society. World Journal of Emergency Surgery, 5(1), 29. doi:10.1186/1749-7922-5-29
38. TRATAMIENTO
CIRUGIA PALIATIVA:
STENT COLONICO ENDOSCOPICO
VS COLOSTOMIA
• Se prefiere el STENT siempre y este
disponible
• Morbi-mortalidad similar
• Menor estancia intrahospitalaria
Ansaloni, L., Andersson, R. E., Bazzoli, F., Catena, F., Cennamo, V., Di Saverio, S., … Tuech, J.-J. (2010). Guidelines in the management of obstructing cancer of the left colon: consensus conference of the world
society of emergency surgery (WSES) and peritoneum and surgery (PnS) society. World Journal of Emergency Surgery, 5(1), 29. doi:10.1186/1749-7922-5-29
