Este documento describe los fundamentos y mecanismos de acción de los fluoruros en la prevención de caries, así como diferentes formas de aplicación sistémica y tópica. Explica que los fluoruros actúan inhibiendo la desmineralización y aumentando la remineralización del esmalte dental. También describe técnicas como la inactivación de caries y la restauración atraumática de caries.

1. Operatoria Dental IIDra. Milagros Daly Tratamientos Preventivos en Cariología Mayrelí Morales P. Yasmiry Acosta Lorena Valera Gidel Cedeño

2. Fundamentos para el uso preventivo y terapéutico de los fluoruros Desde el punto de vista químico el flúor es un no metal, clasificado dentro de la categoría de los halógenos, que ha temperatura ambiente, se encuentra en estado gaseoso. La fuente más importante de fluoruro en la dieta es el agua de consumo, aunque también existe en otros alimentos. Las aguas superficiales contienen bajos porcentajes de fluoruro, mientras que en el agua subterránea, que presenta mayores oportunidades para tomar contacto con minerales, puede adquirir concentraciones muchos mas elevadas-

3. Cinética del fluoruro La principal ruta de absorción del fluoruro es vía tracto gastrointestinal. La absorción de los fluoruros presentes en la dieta depende, en primer lugar, de la solubilidad del compuesto ingerido y de la presencia de otros elementos en la dieta con los que puede formar complejos. Una vez en el plasma el compuesto será ingerido por el organismo. Esta distribución es determinada por el flujo sanguíneo a los tejidos en cuestión. En cuanto a la distribución del fluoruro a través de la placenta, hacia el feto, se ha comprobado que ella no actúa como barrera, sino que existe una relación directa entre la concentración sérica de fluoruro de la madre y la del feto, que alcanza un 75% del valor materno

4. Mecanismos de acción del fluoruro sobre la cariogénesis Mecanismos de incorporación de fluoruro a los tejidos dentarios. El esmalte es un tejido poroso, constituido por cristales minerales de tipo apatita, rodeados por agua y compuestos orgánicos. Además, la fase mineral del diente contiene una gran cantidad de oligoelementos, en tre ellos el fluoruro. La incorporación del fluoruro en el esmalte puede realizarse por dos vías: a) sistémica b) tópica.

5. La incorporación del fluoruro a la estructura adamantina puede ocurrir durante el periodo de mineralización, el pre-eruptivo y el periodo pos-eruptivo.

6. Disponibilidad del fluoruro en boca El fluoruro está presente en la saliva en concentraciones indectetables y según la ingesta y la existencia de fuentes de fluoruro en la boca. Un reservorio importante de fluoruro es el esmalte superficial, desde el cual el fluoruro es liberado durante la fase de desmineralización.. Lo iones fluoruro también son liberados por la placa cuando disminuya el pH, lo que puede contribuir con la remineralización posterior.

7. Mecanismo de acción del fluoruro. El fluoruro disminuye la desmineralización por varias vías: reducción acida bacteriana y del tiempo en contacto con el diente. disminución del equilibrio de solubilidad de la apatita. fluoración de la superficie del cristal de apatita que reduce el índice de disolución, háyase o no reducido la solubilidad del cuerpo mineral, es decir modulado el proceso de desmineralización a favor de esta ultima.

8. Aumento de la recristalizacion El proceso de remineralización comienza a ocurrir en los estadios más incipientes de la caries, como después del primer descenso del pH. A medida que éste vuelve a ascender, se van formando nuevos cristales a partir de los iones liberados previamente. Estos cristales incorporan fluoruro en su interior. Cuando el fluoruro se encuentra presente en un estadio posterior de la formación de caries (mancha blanca), éste ion penetra a través de la capa superficial de la lesión y produce una remineralización total de ésta y disminuye el tamaño del cuerpo de la lesión.

9. Modificación de la morfología dentaria El tamaño la forma de los diente pueden verse influidos por la ingesta de fluoruro. Las profundidades de los surcos son mas pequeñas si el fluoruro esta presente durante el desarrollo dentario

10. Reducción de la producción acida bacteriana Las acciones que producen sobre el microorganismo son las siguientes: Inhibición del crecimiento Modificación del metabolismo de hidratos de carbono. Combinación con la CHX, Detención de la síntesis de macromoléculas. Inhibición de la adherencia bacteriana.

11. Disponibilidad del fluoruro en boca El fluoruro puede provenir del cristal en disolucion, del líquido intercristalino, de la placa, de la saliva o del precipitado de fluoruro de calcio ubicado sobre la superficie adamantina.

12. Mecanismos de acción del fluoruro Los Mecanismos cariostáticos principales son la inhibición de la perdida mineral en las superficies cristalinas y el aumento de la reconstrucción de los cristales de calcio y fosfato, es decir, una modulación de los procesos de desmineralización - remineralización, soportado por la precipitación e F2Ca

13. Uso de los fluoruros y su impacto sobre la caries dental Numeras formas de aplicación de los fluoruros se encuentran disponibles en el mercado actual. Los tejidos dentarios pueden ser expuestos a diferentes concentraciones y formas de aplicación.

14. Las concentraciones empleadas por las diferentes ofertas tecnológicas en tecnologías en términos de portes por millón (PPM) son: Agua de consumo: 0.7-12.2ppm Sal fluorada: 200-250ppm Enjuagadotes diarios: 225ppm Dentífricos para niños: 250 a 500ppm Enjuagatorios semanales: 920ppm Dentífricos para adultos: 1.00-1.500ppm Geles de auto aplicación controlada Aplicación profesional en forma de gel o espuma: 12.300ppm Entre otros.

15. Fluoros Sistemáticos: La fluoración define como la adición de fluoruro a la dieta, con el objeto de disminuir la severidad y la incidencia de la caries dental. Esta se ha asociado predominantemente a la adición del ion a los suministros de agua potable. La dosis óptima se ha establecido en 1mg por día. Otras formas masivas de administración de fluoruro emplean la sal común, la leche o el azúcar. Fluoración del Agua de Consumo: Consiste en el ajuste controlado de la concentración de fluoruro en el agua comunal, de modo de lograr una máxima reducción de caries y un nivel insignificante de fluorosis. La fluoración controlada del agua se ha considerado económica, segura y eficaz por casi todas las organizaciones científicas y sanitarias, como la Oms y la fDI.-

16. Según un estudio resiente la reducción de caries determinadas por la fluoración fue: Dentición primaria: 30-39% Dentición mixta: 11-39% Dentición permanente en niños: 15-35% Dentición permanente (carie de corona): 20-30%

18. Conocer la edad del paciente,

21. Fluoruros tópicos: “El fluoruro de aplicación tópica no debe considerarse como un agente preventivo, sino que es un medio terapéutico para lecciones activas. Este funciona inhibiendo la desmineralización y aumentando la remineralizacion, gracias a la presencia de niveles de unión suficientes de cada momento de descenso de ph.

23. Pastas dentales fluoradas La evaluación del monofluorofosfato de sodio en concentraciones varían entre 0,76%(1.00ppm) y 0,8% (1.052ppm) revelo la reducción del 25% luego de los 3 años de uso y con una concentración de 1.500ppm, una reducción mayor. El fluoruro de sodio empleado en pastas dentales alcanzo las mejores resultados cuando se probo sin agentes atractivos importantes y alcanzo significativos efectos cariostaticos. Fluoruros tópicos de aplicación profesional El fluoruro de sodio fue la primera solución tópica probada eficazmente en concentración del 2%, aplicada sobre los dientes permanentes limpiados y secados.

24. Pasos básicos para la aplicación de tópicos:

25. Geles tópicos de auto aplicación. Los preparados de fluoruro para auto aplicación tópica son recomendados para pacientes con alto riesgo de caries. Pueden ser aplicados en cubetas o por medios de un cepillo de diente. La concentración de FFA empleados varía entre el 0,5% y el 1%. La FDA ha aprobado la utilización en forma de gel de auto aplicación al 0,4 % para venta sobre receta. Barnices fluorados: Estas surgen como consecuencias de la búsqueda vínculos no acauosos que permiten un mejor tiempo de exposición de fluoruro al esmalte, mediante el aumento de la incorporación de unión. Dicha investigación surge en la década del 60. El objetivo de los barnices es evitar la acción tópica.

26. Nuevos agentes fluorados; tendencias y perspectivas. Entre las nuevas tendencias de estos compuestos se encuentran en investigación: El fluoruro de amonios: a la espera de los resultados de su empleo sobre los surcos de las superficies oclusales. La utilización de gel de fosfato monocalcico monohidratado y hexafluorosilicato Como medida tópica más efectiva y mas fácil aplicación que el gel de fluorofosfato de sodio acidudato (FFA), ya que deposita mayor cantidad de fluoro sobre el esmalte. Billuoruro de amonio: empleado con una con una concentración del 2, 26% del ion fluorado Tetrafluoruro de titanio. Hilo dental fluorado Goma de mascar fluorada. Materiales dentales. selladores de fosas y fisuras.

27. Tratamientos conservadores para las caries dentales cavitadas. Uno de los problemas que se han detectado es la supervisión de que la infección bacteriana de la dentina desmineralizada podría determina la necesidad de intervención operatoria. Weerheij y groen (1999) analizan tres medidas complementarias entre si, para revisar esta postura. El aislamiento del proceso de caries del medio bucal. La excariacion de dentina cariada. El empleo de un material de restauración cariostáticos.

28. Inactivación de Caries Dental Consiste en la reducción de la flora bacteriana de la boca generalmente ubicada en la placa bacteriana acantonada en cavidades abiertas u otros nichos ecológicos como surcas profundos u obturaciones desbordantes Consiste en la eliminación de las capas superficiales de la caries dentinaria de las cavidades de toda la boca y la reestructuración ionomerovitreo o material intermedio (oxido de zinc mejorado). También se puede definir como la rápida intercepción del proceso cario mediante la prevención. La inativacion de toda las caridades de caries amelodentinarias para evitar la repoblación bacteriana.-

29. Evaluación de la inativacion de las caries. Consiste en la observación directa de la cáriales cerradas ya que la permanencia de los nichos ecológicos. El resultado de la inactivación de las lecciones se puede verificar a través de estudios de laboratorios que den cuenta de la reducción de la flora bacteriana, tanto lapsos mediatos como inmediatos. Algunos autores confirman la necesidad de trabajar en la identificación clínica de las capas vitales y remineralizacion, para alcanzar la calidad de la accion terapéutica.

30. Técnica de restauración atraumatica, técnica de aplicación y evaluación (TRA) Se entiende por técnica de restauración traumático de caries dental al método que incluye la apertura y limpieza de la cavidad de caries empleando instrumentos de mano, y a la obturación de la cavidad y de los hoyos y fisuras adyacentes con materiales adhesivos para permitir una restauración sellada.

31. Frencken y Holmgren en el (2001) identificaron cuatros principios básicos que deben cumplirse frente a un diente con caries cavitada: La preparación cavitaria debe de ser mínima de modo de mantener toda la estructura dentaria natural posible y minimizar la restauraron. La restauración, como los hoyos y las fisuras en tanto sitios de riesgos deben de ser sellados. Las medidas preventivas deben aplicarse para prevenir caries nuevas o recurrentes. Siempre que sea posible, una restauración fracasada debe repararse en lugar de reemplazase.

33. Banqueta para el operador

34. Fuente de luz intrabucal

35. Instrumentos específicos (excavadores para dentina, espejo, pinzas, hachuelas, aplicador o tallador)

37. Pasos técnicos:

39. Evaluación del TRA El tra a sido evaluado como tratamiento definitivo, y se han validado hasta ahora la restauraciones con ionomerovitreo sobre cavidades con una única superficie. Cabe señalar que no párese pertinente evaluar al tra solo como un material de restauración, sino que, en realidad, debería evaluarse como una técnica terapéutica desarrollada para establecer una filosofía de tratamientos.

40. Tratamiento químico de la caries dental La decisión de aplicar métodos degradativos con preservación tisular incluye dos aspectos: por un lado, una degradación dirigida a una delgada capa tisular y por otro la detención o inhibición de reacciones bioquímica especificas en el tejido circundante.

41. El producto desarrollado de acuerdo con estos criterios a sido el carisolv, que es un agente químico mecánico con capacidad para degradar el tejido cariado, tiene en efecto degradante del tejido cariado, constituido por material desmineralizado y fibras colágenas parcialmente afectadas y otros componente de la matriz orgánica extracelular a la vez permanece sana la dentina intacta.

42. Protocolos

44. Modular el proceso de desmineralización-remineralizacion en beneficios de esta ultima fase.

48. Asesoramiento dietética para racionalizar la frecuencia del consumo de hidratos de carbono

49. Aplicación profesional de fluoruros de alta concentración

51. Citación semestral para el tratamiento de salud

54. Indicaciones para el autocuidado del paciente:

55. Protocolo 2 Para la fase de atención en pacientes con alta vulnerabilidad a las caries(Cada 3 meses, mientras exista riesgo) Tareas en el consultorio o sede de atencion alternativa:

56. Indicaciones para el autocuidado del paciente:

57. Protocolo 3 Para la fase de atención en pacientes con alta vulnerabilidad a las caries Tareas en el consultorio o sede de atencion alternativa:

59. Indicaciones para el autocuidado del paciente:

60. Protocolo 3 Para la fase de atención en pacientes con alta vulnerabilidad a las caries(Cada 6 meses) Tareas en el consultorio o sede de atencion alternativa:

61. Indicaciones para el autocuidado del paciente:

62. Tareas en el consultorio o sede de atención alternativa: Protocolo 4 Para la fase de atención en pacientes con alta vulnerabilidad a las caries

64. Indicaciones para el autocuidado del paciente:

65. Protocolo 4 Para la fase de atención en pacientes con alta vulnerabilidad a las caries(cada 3 o 6 meses, según el riesgo determinado) Tareas en el consultorio o sede de atención alternativa:

66. Para la aplicación del protocolo 4 resulta recomendable la incorporación del diagnostico de riesgo del paciente. Este Diagnostico permite la categorización de acuerdo con el riesgo.

67. Cepillado con gel de clorhexidina y fluoruro de sodio durante 15 dias cada mes entre los 6 y 18 meses de vida del niño. Enjuagatorio con clorhexidina al 0.12% durante 10 días todos los meses. Enjuagatorio con clorhexidina al 0.12% durante 10 días cada mes a partir del segundo trimestre del ambarazo. Protocolo Para embarazadas o madres con alta vulnerabilidad a las caries destinados a controlar la primoinfeccion por S. mutans en el niño

68. GRACIAS