Este documento resume los conceptos clave de la pancreatitis, incluyendo su definición, etiología, mecanismos fisiopatológicos, manifestaciones clínicas, criterios de gravedad y pronóstico. Describe la anatomía y función del páncreas, así como los mecanismos por los cuales la activación prematura de enzimas digestivas conduce a daño pancreático y sistémico en la pancreatitis aguda. También explica las teorías sobre la progresión a pancreatitis crónica debido a episodios repetidos o factores

1. República Bolivariana de Venezuela Universidad de Carabobo Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Fisiopatología Pancreatitis Dra. Isaura Sirit

2. Contenido Concepto. Etiología. Clasificación: Aguda y Crónica Mecanismos fisiopatológicos. Alteraciones bioquímicas. Criterios de mal pronóstico.

3. Páncreas. Anatomía

4. Páncreas. Anatomía

5. Páncreas Páncreas endocrino Islotes de Langerhans Glucagón Insulina Páncreas exocrino Células acinares Enzimas digestivas

6. Páncreas

7. Páncreas ACINOS PANCREÁTICOS Gránulos de Cimógeno Enzimas Digestivas

8. Páncreas AGUA IONES : HCO3 - Na+ - K+ - Cl- PROTEINAS : Mucoproteinas Inhibidores de la Tripsina Enzimas Activas: Lipasa Amilasa Desoxirribonucleasa Ribonucleasa Proenzimas: Tripsinógeno Quimiotripsinógeno Proelastasa Procarboxipeptidasa ProFosfolipasa A2

9. Páncreas Enzima Zimógeno Activador Acción Tripsina Tripsinógeno Enteroquinasa Rompe enlaces peptídicos internos Quimiotripsina Quimiotripsinógeno Tripsina Rompe enlaces peptídicos internos Elastasa Proelastasa Tripsina Rompe enlaces peptídicos internos Carboxipeptidas Procarboxipeptidasa Tripsina Escinde el último AA del extremo carboxiterminal de un polipeptido Fosfolipasa Profosfolipasa Tripsina Escinde la cadena de fosfolipidos como la Lecitina Lipasa Ninguno Ninguno Escinde grasas en Ácidos Grasos y monogliceridos Amilasa Niinguno Ninguno Digiere el almidón a maltosa y oligosacaridos de cadenas cortas Colesterol esterasa Ninguno Ninguno Libera el colesterol, de sus enlaces con otras moléculas Ribonucleasa Ninguno Ninguno Escinde ARN para formar cadena cortas Desoxirribonucleasa Ninguno Ninguno Escinde ADN para formar cadenas cortas

10. Páncreas SECRETINA: Gran volumen de líquido acuoso Abundante en bicarbonato Escasa cantidad de enzimas COLECISTOCININA (CCK): Pequeña cantidad de JP Escaso en Bicarbonato Alta cantidad de Enzimas SECRETINA + CCK  SECRECIÓN COPIOSA DE JP, ALCALINO Y ABUNDANTE EN ENZIMAS

11. Páncreas

12. DUODENO ENTEROQUINASA TRIPSINÓGENO TRIPSINA QUIMIOTRIPSINÓGENO PROELASTASA FOSFOLIPASA A QUIMIOTRIPSINA ELASTASA LISOLECITINA

13. Pancreatitis aguda Enfermadad sistémica Proceso inflamatorio originado en el páncreas Usual curso benigno 20% desarrolla enfermedad severa 20% de mortalidad

14. Pancreatitis aguda El páncreas es víctima de sí mismo Autodigestión Activación prematura de enzimas digestivas ¿Cómo se activa la cascada desencadenante de enfermedad?

15. Etiología Factores Desencadenantes Del fenómeno Inflamatorio pancreático Transformación del evento local en enfermedad sisémica

16. Etiología Factor Alteración del metabolismo de la célula pancreática Activación de zimógenos Enzimas líticas Lesión tisular Necrosis pancreática Enfermedad sistémica

17. Etiología Causas comunes: Litiasis biliar, microlitiasis (30-60%) Alcohol (30%) Idiopáticas Hiperlipidemia Hipercalcemia Disf. del esfínter de Oddi Medicamentos Toxinas CPRE Traumática Postoperatoria

18. Fisiopatología Mecanismos protectores Inhibición de la tripsina pancreática Ph ácido Proteasas contra proteasas activas

19. Fisiopatología Grandes cantidades de tripsinógeno Alteración de mecanismos protectores Daño del gránulo Liberación del zimógeno activado al citosol

20. Fisiopatología Gránulos de zimógeno Liberan calcio al citosol Activación de proteasas calcio dependientes Daño celular Reacción en cadena

21. Fisiopatología Tripsina activada Activa la cascada Del complemento Necrosis tisular Activación de la vía De las quininas Disfunción multiorgánica Pancreatitis severa

22. Fisiopatología Elastasa activada Por la tripsina Hemorragia tisular Destruye elastina de vasos locales

23. Fisiopatología Fosfolipasa A2 activada Degrada el surfactante pulmonar SDRA

24. Fisiopatología Lipasa pancreática activada Necrosis de grasa peripancreática

25. Fisiopatología Productos de proteólisis y/o necrosis pancreática Activadores en blancos humorales y celulares Liberación de citoquinas Efectos sistémicos

26. Fisiopatología Retroalimentación positiva Aumenta la respuesta inflamatoria sistémica Activación de monocitos circulantes Liberación de Interleuquinas Y FNT  Activación de neutrófilos Y células endoteliales

27. Fisiopatología Activación de los neutrófilos Liberación de moléculas de adhesión Activación del complemento Y aumento de la permeabilidad capilar Liberación de mediadores lipídicos

28. Fisiopatología Activación del endotelio Liberación continua de NO Vasodilatación Producción de radicales superóxidos Activación de diversos factores de coagulación Factor tisular Inhibidor del activador del plasminógeno CID

29. Fisiopatología Blancos humorales Activación complemento Liberación de quimiocinas Aumento de la respuesta inflamatoria sistémica Aumento de la permeabilidad vascular Reclutamiento de PMN y linfocitos Factor XII CID Activación de la vía de las quininas Bradiquininas Choque

30. Fisiopatología Activación del complemento CAM Lisis celular

31. TRIPSINA QUIMIOTRIPSINÓGENO PROELASTASA FOSFOLIPASA A QUIMIOTRIPSINA ELASTASA LISOLECITINA PREKALICREINA KALICREINA LIPASA NECROSIS GRASA KININÓGENO KININAS EDEMA INFLAMACIÓN EDEMA LESIÓN VASCULAR NECROSIS PARENQUIMA LESIÓN VASCULAR HEMORRAGICA TRIPSINÓGENO LESIÓN CÉLULA ACINAR PANCREÁTICA FACTOR CAUSAL (?) MECANISMO CENTRAL DE LA AUTODIGESTIÓN LECITINA

32. Anatomía patológica

33. Clínica Dolor ESTIRAMIENTO DE LA CÁPSULA PANCREÁTICA EDEMA EXUDADOS INFLAMATARIOS  IRRITACIÓN TERMINACIONES NERVIOSAS PERITONEALES Y RETROPERITONEALES  SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL

34. Clínica Náuseas, vómitos IRRITACIÓN TERMINACIONES NERVIOSAS ESPLACNICAS  ESTIMULA CENTRO DEL VÓMITO ILEO PARALÍTICO  DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL  RELAJACIÓN DEL CARDIAS  VÓMITOS

35. Clínica Fiebre LESIÓN TISULAR EXTENSA, INFLAMACIÓN, NECROSIS LIBERACIÓN DE PIRÓGENOS ENDÓGENOS (IL-1) POR LOS POLIMORFONUCLEARES FIEBRE MÁS DE 4 DÍAS O TEMPERATURA MAYOR 40  ABSCESO PANCREÁTICO O COLANGITIS ASCENDENTE

36. Clínica Ictericia 25% de los casos OBSTRUCCIÓN O COMPRESIÓN DEL COLÉDOCO

37. Clínica Manifestaciones cardiovasculares HIPOVOLEMIA  Exudación masiva de plasma a retroperitoneo HIPOTENSIÓN ARTERIAL Y SHOCK  Liberación de Cininas  Vasodilatación periférica TAQUICARDIA ALTERACIONES EKG

38. Clínica Shock EXUDACIÓN MASIVA DEL PLASMA HEMORRAGIA LIBERACIÓN DE CININAS HIPOVOLÉMICO NEUROGÉNICO DOLOR

39. Alteraciones bioquímicas Hiperamilasemia Aumento de la amilasa sérica (10 a 20 veces más de lo normal) Aumento inmediato Regresa a lo normal a las 48 a 72 h

40. Alteraciones bioquímicas Hiperlipasemia Aumento de la lipasa sérica Aumenta a partir de las 72 h Regresa lentamente Sensibilidad mayor que la amilasemia Mejor prueba diagnóstica

41. Alteraciones bioquímicas Metealbúmina Complejo hematina - albúmina 30% de pancreatitis graves Se determina en sangre y líquido ascítico Diferencia pancreatitis necrohemorrágicas de las no hemorrágicas

42. Alteraciones bioquímicas Hiperglucemia Aumento transitorio Liberación de glucagón aumentada Glucemia > 200 mg/dL signo de mal pronóstico = necrosis extensa

43. Alteraciones bioquímicas Hipocalcemia 2 – 3 días después de inicio de síntomas Disminuye el calcio unido a proteínas por la hipoalbuminemia Secuestro de calcio en las áreas de necrosis grasa Aumento del glucagon  aumento de tirocalcitonina

44. Criterios de Gravedad Criterios de Ranson para pancreatitis Cuando se tienen ≥ 3 puntos es pancreatitis aguda severa. La mortalidad varía según la puntuación del 0.9% (0-2 puntos), 16% (3-4 puntos), 40% (5-6 puntos) y 100% (7-8 puntos).

45. Criterios de Gravedad Criterios de Atlanta para pancreatitis aguda severa

46. Criterios de Gravedad Criterios de Glasgow para pancreatitis aguda Los datos pueden recolectarse en el transcurso de las primeras 48 horas, y una puntuación ≥ 3 puntos predice pancreatitis aguda severa

47. Criterios de Gravedad APACHE II

48. Criterios de Gravedad Interpretación del Score del APACHE II Una puntuación de 9 o más en el APACHE II, es indicativo de Pancreatitis Aguda Grave Puntuación Mortalidad (%) 0-4 4 5-9 8 10-14 15 15-19 25 20-24 40 25-29 55 30-34 75 >34 85

49. Criterios de Mal Pronóstico T.A. sistólica menor de 90 mmHg Frecuencia cardíaca mayor de 130 lat por min Disnea con PaO 2 menor de 60 mmHg Diuresis menor de 25 ml por hora

50. Pancreatitis crónica Cambios estructurales irreversibles y progresivos del parénquima pancreático que resultan en daño permanente de las funciones endocrinas y exocrinas y que involucran fibrosis e inflamación

51. Patología Daño variable y desigual Fibrosis intralobular Infiltrados celulares Calcificación del material proteico degenerado en los ductos Edema Inflamación Necrosis

52. Fisiopatología Teoría de la obstrucción ductal Jugo pancreático pobre en volumen y bicarbonato Precipitación proteica Obstrucción ductal Lesión

53. Fisiopatología Teoría de los metabolitos tóxicos del alcohol Injuria directa en células acinares o ductales Aumento de la peroxidación lipídica de las membranas Aumento del estrés oxidativo Formación de radicales libres Aumento en formación de tripsinógeno Activación de la célula estrellada pancreática responsable de la fibrinogénesis

54. Fisiopatología Teoría de la necrosis fibrosis Episodios repetidos de pancreatitis aguda Proceso contínuo de reemplazo de tejido necrótico por cicatricial

55. Fisiopatología Factores genéticos Mutaciones del gen de conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) Mutaciones del gen del tripsinógeno catiónico que lo hacen resistente a la inactivación una vez activado Mutaciones del inhibidor de la tripsina secretoria pancreática

56. Clínica Dolor abdominal Esteatorrea Pérdida de peso Diabetes mellitus

57. FIN!!!!