Pared abdominal y hernias
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Este documento describe la anatomía, fisiopatología, clasificación, diagnóstico y tratamiento de las hernias abdominales, con énfasis en las hernias inguinales e incisionales. Explica las estructuras anatómicas involucradas, los tipos de hernias según su localización y contenido, y los métodos quirúrgicos para su reparación, incluyendo las complicaciones asociadas.
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- 7. ANOMALIAS CONGENITAS ONFALOCELE GASTROSQUISIS URACO PERSISTENTE
- 8. ANOMALIAS ADQUIRIDAS DIASTASIS DE RECTOS HEMATOMA DE LA VAINA DEL RECTO
- 9. HERNIAS Clasificacion etiologica Congenitas Adquiridas Por deterioro de aponeurosis No inscionales, primarias o verdaderas Incisionales Fracaso de cicatrización en incisión qx
- 10. Clasificacion anatomica Clasificacion fisiopatologica reductibles No reductibles (encarcelada) estrangulada No estrangulada
- 11. HERNIAS INCISIONALES MANEJO REPARACION PRIMARIA Cierre simple con sutura Abierta 43% reincidencia Separacion de componentes Riesgo de infección 20% 18,2% reincidencia REPARACION CON MALLA Según relación con aponeurosis Intraperitoneal o preperitoneal intraparietal Superficial al defecto aponeurotico Según forma de colocacion Tecnica abierta Tecnica laparoscopica Según material de malla protesicas biologicas
- 13. Epiplon menor o ligamento hepatoduodenal y ligamento hepatogastrico Epiplon mayor o ligamento gastrocolico y gastroesplenico INFARTO QUISTES TUMORES MESENTERIOEPIPLON MESENTERITIS ESCLEROSANTE QUISTES TUMORES
- 14. RETROPERITONEO INFECCIONES RETROPERITONEALES FIBROSIS RETROPERITONEAL
- 16. Protrusión o salida del contenido abdominal a través de una zona congénitamente débil de la pared abdominal
- 17. HISTORIA Antiguo Egipto y Grecia Hesselbach, Cooper Camper Scarpa Ritcher y Gimbernat Marcy, Kocher y Lucas-Championnière Bassini
- 18. EPIDEMIOLOGIA 75% inguinales 90% en Varones 10% en mujeres > Lado derecho
- 19. ETIOLOGIA Enfermedad congénita o adquirida Causas precisas de la formación Debilidad de la musculatura Tos EPOC Obesidad Esfuerzo Embarazo Ascitis Antecedentes familiares Trastornos congénitos del tejido conjuntivo Aneurismas arteriales Tabaquismo
- 21. PPV
- 22. ANATOMIA 4-6 cm Porción antero inferior del hueco pélvico Cono Base VérticeAnillo inguinal interno o profundo Anillo inguinal superficial o externo Cordón espermático
- 23. ESTRUCTURAS DEL CONDUCTO INGUINAL
- 25. PERSPECTIVA ANTERIOR Anillo inguinal superficial y el ligamento inguinal Anillo inguinal profundo o interno • Formado por fibras del MOE, borde externo de la vaina del recto y ligamento inguinal • Pasa cordón espermático y los nervios genitofemorales e ilioinguinal • Formado por la capa mas profunda a la aponeurosis del MOE haz iliopubico y fascia transversalis • Pasa cordón espermático y rama genital del nervio genito femoral
- 26. VASOS EPIGASTRICOS Arterias epigástricas Arteria epigástrica inferior Irriga el MRA Se deriva de la arteria iliaca externa Arteria epigástrica superior Se deriva de la arteria torácica interna
- 27. Venas epigástricas Transcurren junto con las arterias en la vaina del musculo recto Inspección del anillo inguinal revela ubicación profunda de los vasos
- 28. HERNIAS INGUINALES INDIRECTAS Protruyen por fuera de los vasos epigástricos inferiores a través del anillo inguinal profundo HERNIAS INGUINALES DIRECTAS Protrusiones que se encuentran dentro de los vasos epigástricos inferiores en el TRIANGULO DE HESSELBACH
- 29. PERSPECTIVA POSTERIOR 5 Pliegues peritoneales Vejiga Vasos epigástricos inferiores Musculo del psoas Hernias homónimas ---- medio y lateral Hernias directas ---- medial y lateral Hernias inguinales ---- fosa externa y lateral indirectas
- 32. Triángulo de la fatalidad
- 34. CIRCULO DE LA MUERTE 1.Vasos iliacos externos 2. Vasos epigástricos 3. Anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores 4. Vasos obturadores 5. Vasos iliacos primitivos 6. Vasos hipogástricos
- 35. CLASIFICACIÓN Sistema Ideal Tendría la capacidad de estratificar las hernias en el preoperatorio y permitir el método mas apropiado de reparación Clasificación de Gilbert Anillo interno Pequeño, hernia indirecta Anillo interno moderadamente dilatado, hernia indirecta
- 36. Anillo interno grande, hernia indirecta Hernia directa, incluye la afectación completa del piso inguinal Hernias directas con abertura diverticular pequeña que no abarca de un través de dedo Hernia directa, combinación de un saco herniario directo e indirecto Hernia Femoral
- 38. Clasificación de Schumpelick • L- Hernia directa o lateral • M- Hernia directa o medial • F- Hernia femoral En base al tamaño: Tipo I. <1,5 cm Tipo III. >3cm Tipo II. 1,5 – 3 cm
- 39. DIAGNOSTICO • Anamnesis Incidental hasta hernias sintomáticas EMERGENCIA QUIRURGICA Estrangulación y encarcelamiento del contenido de un saco herniario
- 40. HERNIA INGUINA SINTOMATICA Dolor inguinal Síntomas extrainguinales • Dolores neurogenos que se irradian a escroto, testículo y cara interna del muslo • Cambios en el habito intestinal o síntomas urinarios IMPORTANTE!!!! Duracion y progresión de síntomas > Tiempo Poco frecuente encontrar hernias después de actividad extenuante
- 41. • Exploración física Explorar, de pie con exposición completa de la región inguinal y al escroto Inspección: Identificar protrusión anormal en la región inguinal o escroto, si no existe prominencia en la exploración física para confirmar Palpación Prueba de oclusión inguinal Indirecta Directa
- 43. ESTUDIOS DE IMAGEN Para hernias inguinales dudosas Ptes obesos Hernias que no se detectan en el examen físico Hernias inguinales recurrentes Ecografía Tomografía computarizada Resonancia magnética nuclear Menos penetración y radiación corporal Presión intraabdominal + es útil para diagnostico Falta del movimiento del contenido falsos negativos Pacientes delgados Falsos positivos Zubiri,Revista Argentina de radiologia
- 44. Ecografía Tomografía computarizada Resonancia magnética nuclear Util para presentaciones clinicas ambiguas Método ideal para el diagnostico Mayor sensibilidad Principios de cirugia. Schwartz Cirugía de Hernias de Pared Abdominal – Reparación Laparoscópica y Tradicional http://clinyco.cl/portal/cirugia-de-hernia-laparoscopica/.
- 45. COMPLICACIONES Dolor Lesión al cordón espermático y testículos Infección de la herida Seroma Hematoma Lesión vesical Osteítis del pubis Retención urinaria
- 46. DOLOR Dolor crónico + 3 meses Atrapamiento del nervio, tx cicatrizal o adherencia de malla Dolor agudo localizado o parestesias Nervio Ilioinguinal Nervio femoral cutaneo externo, nervio genitofemoral Nervio cutáneo femoral externo
- 47. SOMÁTICO Lesion de ligamentos y musculos Mas comun Se da en esfuerzo o movimiento NEUROPÁTICO Agudo y localizado Sensación urente o lacerante Lesion indirecta o atrapamiento del nervio VISCERAL El dolor visceral se refiere al que se experimenta durante la función de vísceras, como la eyaculación, y puede ser consecuencia de lesión al plexo nervioso simpático.
- 48. LESION DEL CORDON INGUINAL Y TESTICULOS • Hematoma escrotal significativo • Resolución con compresas frias o calientes • Orquitis isquemica (1%) o atrofia testicula • Ptosis secundaria a la division del musculo cremaster
- 49. INFECCIONES DE HERIDA Cirugia Limpia 1 a 2% infección
Notas del editor
- Tratamiento inicial incluye un tratamiento conservador que utilizaba bragueros, el tratamiento era peor que la enfermedad. Incluía la ablación del testículo, las heridas se cerraban con cauterización, todo esto antes del establecimiento de las técnicas asépticas en donde se asumía una tasa de mortalidad alta, todo esto se debía a el conocimiento inadecuado de la anatomía inguinal y mala compresión de la evolución para la formación de hernias Hesselbach, Cooper Camper Scarpa Ritcher y Gimbernat identificaron componentes vitales de la región inguinal y sus contribuciones hacen parte hoy en día de a nomenclatura Marcy, Kocher y Lucas-Championnière con el progreso aséptico realizaron un desarrollo de la compresión anatómica asociada al penetrar al conducto inguinal y realizar resección del saco, ligadura alta y cierre del anillo interno, pero aun había alta recurrencia Bassini compresión alta de la anatomía inguinal y transformo a reparación de la hernia inguinal que tenia mínima morbilidad del paciente
- En hombres tienen mayor probabilidad después de los 40 años de descubrirse una hernia 10% mujeres siendo de prevalencia la indirecta > Derecho pero 33% de los que generan unilateral desarrollan una contralateral y 22% pacientes que tenían unilateral se encontraba contralateral oculta durante reparación laparoscópica
- Congénita es considerado como un trastorno del desarrollo normal mas que una debilidad adquirida con el tiempo Factores de riesgo multifactoriales Actividad disida extenuante es un física para hernias Antecedentes heredofamiliares tenían 8 veces mas probabilidades de desarrollar hernia inguinal Obesidad, efecto protector? Debido a lo difícil de detectar las hernias inguinales en obesos Trastornos congénitos del tx conjuntivo, debido a la disminución significativa de colágena tipo I y tipo II----- Sx de Ehlers-Dahlos Hallaron relación entre componentes aneurismáticos y hernias debido a metabolismo patológico de la matriz extracelular
- Testículos descienden de la cavidad abdominal hacia el escroto en el 3er trimestre de gestación, el descenso es precedido por el gubernaculo y un divertículo peritoneal, los cuales protruyen a través del conducto inguinal y finalmente da origen al PROCESO VAGINAL, se cierra entre la semana 36 y 40 y se elimina la abertura peritoneal al nivel del anillo inguinal interno (profundo)
- Hacia el sexto mes de vida intrauterina el peritoneo que se relaciona con el gubernáculum testi forma una evaginación, a modo de un dedo de guante, que dará origen a un canal en la pared abdominal que se extiende hasta la bolsa escrotal. Esta proyección de peritoneo se conoce como proceso vaginal o peritoneo vaginal. Falta del cierre del peritoneo da origen a el proceso vaginal permeable (PPV) y es la principal causa de hernias inguinales indirectas en niños prematuros pero la presencia de ppv no necesariamente indica hernia inguinal
- Conducto inguinal Base: borde supero lateral de la cavidad pélvica Vértice: En sentido inferomedial hacia la sínfisis del pubis Anillo inguinal interno o profundo: inicia en la región intraabdominal pasa el cordón espermático pasa a través del hiato en la fascia transversales pero en las mujeres pasa por el ligamento redondo Anillo superficial o externo: que se ubica en la cara superficial de la musculatura de la pared abdominal Sentido Anterior, limite con la aponeurosis del musculo oblicuo externo, Sentido externo, musculo oblicuo interno Sentido posterior, formado por la fusión de la fascia transversalis y el musculo transverso del abdomen Sentido superior arco formado por fibras del musculo oblicuo interno Cordón espermático: 3 arterias 3 venas y 2 nervios
- Haz iliopubico
- Femoral Ilioinguinal y ilihipogastrico se origina del primer nervio lumbar Ilioinguinal inerva la piel en porción superior e interna del muslo, inervación del pene y porción superior del escroto Iliohipogastrica: se origina en T2 Y L1, se ramifica en cutánea externa y anterior Genitofemoral: se origina en L1 Y L2 se divide en genital y femoral, mujeres inerva el monte de venus y labios mayores Femoral, inerva cara externa del muslo
- Musculo oblicuo externo paralela a la posición de los dedos, se origina de las 8 costillas inferiores Musculo oblicuo interno: perpendicular al musculo oblicuo externo, por arriba del cordón, se despliega en forma de abanico y forma techo del conducto inguinal, Musculo transverso del abdomen: se encuentra profundo al anillo inguinal,, mucho mas aponeurótico a la línea media, creencia de que sea el musculo importante para la formación de hernias Conforme se acerca al conducto inguinal el oblicuo externo
- Se re conceptualizo con el uso de procesos laparoscópicos Puntos de referencia intraperitoneal D vasos epigástricos inferiores, arteria epigástrica inferior borde externo del triangulo de Hesselbach, referencia anatómica para mirar si es derecha o izquierda No se visualiza el anillo inguinal superficial desde esta perspectiva
- Identificar el anillo inguinal interno, se mira cordón espermático, mas debajo se identifica los vasos iliacos
- Borde superior arco del musculo oblicuo interno y transverso del abdomen Borde externo ,musculo iliopsoas Borde interno, borde externo del musculo recto del abdomen Haz iliopubico divide el orificio en porción superior del cordón espermático, y porción inferior contiene vasos iliacos
- Delimitado por dirección interna por el conducto deferente, por fuera por los vasos del cordón espermático Contiene vasos iliacos externos, la venas iliaca circunfleja profunda, nervio femoral y rama genital del nervio genitofemoral
- Espacio delimitado entre el haz iliopubic y vasos gonadales Contiene rama femoral del nervio genitofemoral, nervio cutáneo, nervio femoral externo y rama femoral
- Sirve para evitar los riesgos relacionados con la lesión de su contenido
- Rutkow y robbins
- Uso limitado por su por su subjetividad en cuanto a la valoración de la distorsión del anillo inguinal y del piso posterior en especial laparoscopio
- Sensacion de presión generalizada, dolor local agudo, dolor irradiado, como al finalizar día con actividad prolongada Hernia por deslizamiento que consiste en participación del contenido intestinal o de la vejiga como parte del saco herniario >tiempo- > tamaño y volumen del contenido y entre mas grande mas difícil de reducir Es mas probable que una hernia inguinal asintomática previamente desconocida sea evidente una vez experimente síntomas relacionadas con un evento agudo
- Obesidad es difícil definir la anatomía inguinal y dificulta encontrar hernias Tiene ventaja de pie porque aumenta la presión intraabdominal, la palpación coloca el dedo índice en el escroto en dirección al anillo inguinal profundo, se le pide que toda he incremente la presión intraabdominal (Maniobra de Valsalva) para favorecer la protrusión del contenido herniario Prueba de oclusión inguinal, colocación de un dedo sobre el anillo inguinal superficial y se pide que tosa, si la fuerza transmitida por la tos se puede controlar, hernia indirecta, es decir se percibe en la punta del dedo en el conducto inguinal, si el impulso de la tos aun se manifiesta es hernia directa y se percibe en el dorso del dedo. Probabilidad de diagnosticar 50%, mejor utilizar para saber de la existencia de hernia o no, mas no para el tipo de hernia IMPORTANTE!!! Exploración de la región contralateral da oportunidad para comparar la extensión de la herniación de ambos lados (o encontrar hernias pequeñas)
- Estudios radiológicos podrían brindar respuesta a la hora de diferenciar tumores inguinales
- Exploración radiológica es un método auxiliar a la anamnesis y exploración física Cada técnica tiene ciertas ventajas sobre la exploración física, sin embargo también se asocia con fallas potenciales La presión intraabdominal positiva es útil para favorecer la herniación del contenido abdominal. El movimiento de este contenido es esencial para establecer el diagnóstico por ecografía, pero la falta de movimiento puede ocasionar resultados negativos falsos. En pacientes delgados, el movimiento normal del cordón espermático y de la pared abdominal posterior contra la pared abdominal anterior puede ocasionar el diagnóstico positivo falso de hernia
- La CT y MRI proporcionan imágenes estáticas que tienen la capacidad de delinear la anatomía inguinal y muestran la presencia de hernias inguinales al tiempo que permiten el diagnóstico diferencial con otros trastornos que pueden simular el cuadro clínico CT pocos estudios favorecen su uso
- Complicaciones de la reparacion es Riesgo bajo La introducción de la cirugía laparoscópica a la reparación de la hernia inguinal ha ocasionado complicaciones específicas relacionadas con la vía de acceso
- Sin importar la causa o el nervio especí- fico, los pacientes por lo común se presentan con síntomas comunes como dolor agudo localizado o parestesias en la distribución cutánea del nervio afectado. El nervio ilioinguinal se encuentra en riesgo considerable de lesión durante el cierre de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. En los accesos laparoscópicos, el nervio femoral cutáneo externo y las ramas genital y femoral del nervio genitofemoral se encuentran en riesgo cuando se colocan las grapas de fijación por debajo del haz iliopúbico el nervio cutáneo femoral externo puede verse afectado por atrapamiento con la malla. Tales lesiones al nervio cutáneo femoral externo conducirán a meralgia parestésica, una sensación de “alfileres y agujas” sobre la cara externa del muslo. También puede relacionarse con un tipo específico de parestesias conocida como hormigueo, una sensación de insectos caminando por debajo o sobre la piel.
- Puede lograrse una mejor comprensión de los síndromes dolorosos después de reparación de hernia inguinal al clasificar el dolor en uno de tres síndromes consecuencia de lesión al plexo nervioso simpático El dolor somático por lo común se trata con reposo, NSAID y tranquilización. El dolor neuropático también puede ser susceptible al tratamiento con NSAID, aunque también son útiles las inyecciones dirigidas al nervio con esteroides y anestésicos. Si fracasa el tratamiento conservador puede llevarse a cabo la neurectomía.
- el cordón espermático es una estructura bien vascularizada que está propensa a la formación de hematomas o isquemia con la manipulación excesiva. La orquitis isquémica por lo común se manifiesta en la primera semana después de la reparación inguinal. El paciente puede referir febrícula pero más a menudo hay induración, aumento de tamaño y dolor en el testículo. La orquitis isquémica probablemente es causada por lesión al plexo pampiniforme, no a la arteria testicular La lesión de la arteria testicular también puede ocasionar atrofia testicular, que se manifiesta después de periodos prolongados. No es urgencia quirurgica la cirugía por hernia recurrente ocasiona mayores tasas de atrofia testicular.