PBM en fractura de cadera. Dr García Erce. Madrid. mayo 2017

Unidad de Ahorro de Sangre y
Medicina Transfusional Perioperatoria. S. Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
Mayo 2017

“Patient Blood Management” en
Fractura de Cadera
HOSPITAL UNIVERSITARIO “IRONGATE”
Majadahonda-Madrid
Lunes 8 de mayo2017
Dr José Antonio García-Erce
BANCO DE SANGRE Y TEJIDOS DE NAVARRA.
GIEMSA. AWGE. IdiPAz 49. IACS
Grupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”

Conflictos de interés
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag/Braun
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
COORDINADOR Grupo de Trabajo de la SETS “HEMOTERAPIA
BASADA EN EL SENTIDO COMÚN”
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Ex Representante de la SEHH en la ONT
Colaborador del Choosing Wisely en Anestesiología y Reanimación
PBM en fractura de cadera

Dras Peral García, Fornet y Bueno Cabrera
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Puerta de Hierro, Madrid
Dr Miguel Montoro Huguet
Servicio de Digestivo. Servicio de Digestivo. Hospital San Jorge (Huesca)
Dra Laura Rivilla, Dr Teo Lorente, Dra Mónica Molinero, Dr Blanes, etc
CAP Sabiñánigo (Huesca)
Dr Manuel Quintana Díaz
Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Prof. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina Universidad de Málaga
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Department of Orthopaedic Surgery. University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Dra Dª Elvira Bisbe Vives
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de La Esperanza, Barcelona
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. Zaragoza
Dra Dª Mendaza
Jefa de Servicio. Farmacia Hospitalaria. University Hospita Miguel Servet, Zaragoza
Agradecimientos PBM en fractura de cadera

Alta prevalencia
Elevada morbilidad
Mortalidad potencial
Elevado coste socio-sanitario
El problema clínico
Cirugía Fractura Osteoporótica de Cadera
¿PREVENCIÓN?

Disnea asociada a transfusión: diagnóstico diferencial
Transfusion related dyspnea: diferential diagnosis
Macarena Barbero Mielgo (1), Ana Isabel Peral (1), José Antonio García-Erce (2)
Mujer de 81 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia y fibrilación auricular (FA) en
tratamiento con bisoprolol, candesartán, furosemida, pravastatina y acenocumarol.
Ingresa por fractura pertrocantérea de cadera con tratamiento analgésico, enoxaparina 40 mg/12h y su tratamiento
habitual. Al ingreso, destacan hemoglobina (Hb) 11 g dL-1 e INR 1,57.
El tercer día, el día previo a la cirugía, se trasfunden durante una hora un concentrado de hematíes (CH) y dos unidades
de plasma fresco congelado (PFC), por presentar unos niveles de Hb 8,8 g dL-1 y INR 1,34.
Al finalizar comienza con malestar general, disnea, taquipnea y sudoración. Presenta saturación 85%, tensión arterial de
160/90 mmHg y FA a 110 latidos por minuto (lpm) sin dolor torácico ni cambios electrocardiográficos sugestivos de
isquemia; se auscultan ritmo de galope y sibilancias bibasales. Se pauta oxigenoterapia, hidrocortisona 80 mg y
broncodilatadores inhalados.
Durante la hora siguiente, ante progresión del cuadro con crepitantes bilaterales y aparición de edema alveolar bilateral
en la radiografía, se pauta furosemida intravenosa 120 mg, cloruro mórfico 3 mg y oxigenoterapia de alto flujo con
reservorio.
Se realiza cardioversión eléctrica para tratar FA a 180 lpm, que revierte durante 15 minutos, tras los cuales la paciente
vuelve a caer en FA a 180 lpm seguida de fibrilación ventricular. Se inicia RCP avanzada y fallece a los 15 min.

1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
0
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8%
7.8%
8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Age group (years)
Percentwhohaveanemia
26,372 individuals
WHO criteria
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Prevalencia

MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Etiología

Community Nursing homes Hospital admissions
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz

Estimación Prevalencia general de anemia según edad
15-19 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ≥ 100 Total
Hombres 2,5% 1,0% 1,2% 1,9% 4,0% 7,8% 19,8% 39,5% 60,0% 6,7%
Mujeres 4,7% 6,6% 8,2% 5,6% 3,1% 6,1% 14,4% 28,7% 36,2% 8,5%
Total 3,9% 4,5% 5,3% 3,9% 3,5% 6,9% 16,7% 32,7% 41,9% 7,7%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
15-19 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ≥ 100 Total
Hombres Mujeres Total
ANEMIA EN EL SECTOR HUESCA PBM en fractura de cadera
ESTUDIO DE PREVALENCIA DE ANEMIA EN EL SECTOR HUESCA. Haematologica 2016; 103 (Supl4)

Grusson et al. J Orthop Trauma 2002; 16: 39-44
Adunsky et al. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 75-81
Halm et al. J Orthop Trauma 2004; 18: 369-374
Izuel-Rami et al. Farm Hosp 2005; 29: 250-257
Muñoz et al. 2009 (Miguel Servet 2007)
Estudio (año) Pacientes
Definición
anemia
Prevalencia
anemia (%)
Grusson (2002) 395 OMS* 45.6
Adunsky (2003) 293 Hb <13 g/dL 73.7
Halm (2004) 550 OMS* 40.4
Izuel-Rami (2005) 329 OMS* 40.4
Muñoz (2009) 432 Hb <13 g/dL 49.5
Total 1702 56.7
OMS: Hb <12 g/dL♀; Hb <13 g/dL♂
“Anemia en fractura de cadera”

Prevalencia de anemia preoperatoria
FRACTURA
- Cápsula
- Desplazamiento fragmentos
- Conminución
ANEMIA CRÓNICA PREVIA
INFLAMACIÓN: “hepcidina”
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
RETRASO INTERVENCIÓN
Etiología

Preoperative Anaemia and
transfusion risk
ABT in anaemic patients: 57%
ABT in no-anaemic patients: 19%
ABT in anaemic patients: 62%
ABT in no-anaemic patients: 29%

Hb 130-140 g/l
100
75
62
46
25
0 20 40 60 80 100
%TRANSFUSION
Hb < 110 g/l Hb 110-120 gl Hb 120-130 gl
Hb > 140 g/l
Relationship preoperative Hb and Transfusion
García Erce JA, Cuenca J, Solano VM. FACTORES PREDICTIVOS DE LA NECESIDAD DE
TRANSFUSION EN LA FRACTURA SUBCAPITAL DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65
AÑOS. Med Clin 2003;120(5):161-6.
Haemoglobin level and transfusion risk

1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00
0
25
50
75 Preoperatoria
Intraoperatoria
Postoperatoria
Hemoglobina admision (g/dL)
PacientesconTSA(%)
- EPO +EPO - EPO +EPO - EPO +EPO
≥13 g/dL <13 - ≥10 g/dL <10 g/dL
*
*
*
*
#
**
**
Miguel Servet, 2007
19%
52%
100%
Preoperative Haemoglobin
and transfusion risk

• 9598 patients (>60 years; 1983-1993)
Carson y cols. Transfusion 1999; 39:694-700
• Ajusted Risk:
– Infección bacteriana seria: 1.35
– Pneumonía postoperatoria: 1.52
• Dose-dependent efect
• Hospital cost: + 14.000 $
Transfusion and infection in hip fracture
Transfusion and
postoperative complications

1.0 2.0 3.0 4.0
0
5
10
15 - TSA (n=276)
+ TSA (n=156)
Incidencia(%)
Cardio
vascular
Infection Mortality 30dDTV
P=0.007
P=0.005
P=0.003
P=0.008
Miguel Servet, 2007
Transfusion and mortality PBM en fractura de cadera

J Orthop Trauma 2006;20:675–679
N=3625; TSA=30%
Transfusion and mortality PBM en fractura de cadera

RIESGOS TRANSFUSIÓN PBM en fractura de cadera

Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion
Período 2009-2013: 190 fallecimientos documentados
2009: 44; ’10: 40; ’11: 30; ’12: 38; y ’13: 38
72 45

PBM en fractura de caderaRIESGOS TRANSFUSIÓN

VARIABILIDAD CLÍNICA PBM en fractura de cadera

Bisbe E et al. MAPBM. NATA 2017
VARIABILIDAD CLÍNICA

Anemia aguda intra- y/o post-operatoria
Pérdida perioperatoria de sangre en
cirugía major electiva
Transfusión de sangre alogénica
El problema clínico

CONCEPTO
Pérdida Sanguínea (mL)
ι
0
ι
500
ι
1000
ι
1500
ι
2000
ι
2500
ι
3000
Anemia aguda
Transfusion
Hemoglobina(g/dL)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
Pérdida de
Hemoglobina
(hierro)
Sangrado
25% 45%
Masa eritrocitaria
Procedicimientos quirúrgicos
mayores (ortopédicos, trauma, etc)
Modificada /Cortesía Prof. M. Muñoz

WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
Optimización
perioperatoria
eritropoyesis
Minimización
del sangrado/
coagulopatía
Tolerancia
a la anemia
postoperatoria
Mejor
resultado
clínico
Cortesía Prof Muñoz
NECESIDAD PATIENT BLOOD MANAGEMENT

Optimización
de la eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de la
tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
Programas Multidisciplinares y Multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”

SANGRE AUTÓLOGA
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL
“RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN
SANGRADO
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
ESTIMULACIÓN
ERITROPOYESIS
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the
2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.

CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES

The FOCUS study
Carson y cols. NEJM 2011; 365: 2453-62
• 2016 oldie patients with Hb <10 g/dL after hip fracture repair surgery
• Cardiovascular disease antecedent or risk factor
• Liberal criteria: transfuse if Hb < 10 g/dL
• Resctrive criteria: transfuse if signs/symptoms or Hb < 8 g/dL
IAM
Angina inestable
FCC
Infección
Mortalidad hospital
FACIT-Fatiga 60d
No deambulación 60d
Mortalidad 60d
Liberal Restrictivo
2.3% 3.8%
0.2% 0.3%
2.7% 3.5%
8.3% 5.9%
2.0% 1.4%
41.8±7.3 42.3±7.4
40.9% 43.8%
5.2% 4.3%
Postoperative side effects
Restrictive Transfusion Criteria PBM en fractura de cadera
Pacientes(%)
TSA: CR 41% vs. CL 96%

CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES
NEJM 1 Octubre 2014

First Recommendation
The AABB recommends a restrictive RBC transfusion threshold in which the
transfusion is not indicated until the Hb level is 7g/dL for hospitalized adult
patients who are hemodynamically stable, including critically ill patients,
rather than a liberal threshold when the Hb level is 10g/dL (strong
recommendation, moderate quality evidence).
For patients undergoing orthopedic surgery or cardiac surgery and those
with preexisting cardiovascular disease, the AABB recommends a restrictive
RBC transfusion threshold (Hb level of 8g/dL) (strong recommendation,moderate
quality evidence).
The restrictive Hb transfusion threshold of 7 g/dL is likely comparable with 8 g/dL, but RCT
evidence is not available for all patient categories.

“DE UNO EN UNO” PBM en fractura de cadera

Appropriate Use of Blood Transfusion
The American College of Physicians
Practice strategies for elective red blood
cell transfusion
• “No blood transfusion” is an alternative.
• If blood transfusion is necessary, autologous blood is
preferable.
• Single unit transfusion events are desirable.
• Patients should be reassessed between transfusion events.
Ann Intern Med 1992;116:403-6

“Elegir sabiamente” ó “con sentido común”

http://www.choosingwisely.org/
Choosing Wisely aims to choose care that is:
-Supported by evidence
-Not duplicative of other tests or procedures already received
-Free from harm
-Truly necessary
In response to this challenge, national organizations representing medical specialists
asked their providers to “choose wisely” by identifying tests or procedures
commonly used in their field whose necessity should be questioned and discussed.

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
TRANSFUSIÓN CONCENTRADOS DE HEMATÍES

PBM en fractura de cadera“DE UNO EN UNO”

SANGRE AUTÓLOGA
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL
“RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN
SANGRADO
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
ESTIMULACIÓN
ERITROPOYESIS
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Spaniard PBM
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the
2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.

Iron deficiency Management
20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Hierro IV
IRON LOST!
IRON BLOCK!
IRON GIVEN!!!

- Grade of recommendation: .
“For patients undergoing orthopaedic surgery expected to develop
severe postoperative anaemia we currently suggest IV iron
administration during the perioperative period”.
For all other surgeries no evidence-based recommendation can be
made. We strongly recommend that large prospective randomised
controlled trials are undertaken in patients undergoing surgery
expected to develop severe post operative anaemia.

Transfusion. 2013 Apr 15. doi: 10.1111/trf.12195. [Epub ahead of print]
4 Spanish hospitals (October 2002 – December 2011)
Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.

Transfusión y resultados postoperatorios
Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.
Transfusion(%)
PostOPinfection(%)
30dmortality(%)
Hospitalstay(days)

Perioperative IV iron + EPO
Fe sucrosa 200 mg iv/48 h (3 d)
EPO 40.000 UI sc ifHb<13 g/dL

Fe sucrosa 200 mg iv/48 h (3 d)
EPO 40.000 UI sc ifHb<13 g/dL
Perioperative
IV iron + EPO

No significant differences in the number of RBC transfusions per patient, survival, HRQoL, and adverse
events among treatment groups.
A significant increase in Hb levels was achieved at discharge (102 g/L vs. 97 g/L) and 60 days after
discharge (125 g/L vs. 119 g/L) in the EPOFE arm with respect to placebo arm; in addition, a higher
rate of patients recovered from anemia in the EPOFE arm with respect to the placebo arm (52% vs.
39%), 60 days after discharge.
CONCLUSION: Preoperative treatment with FCM alone or in combination with EPO
improved recovery from postoperative anemia, but did not reduce the needs of RBC
transfusion in patients with HF.

CONCEPTO
Pérdida Sanguínea (mL)
ι
0
ι
500
ι
1000
ι
1500
ι
2000
ι
2500
ι
3000
Hemoglobina(g/dL)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
Pérdida de
Hemoglobina
(hierro)
Sangrado
25% 45%
Masa eritrocitaria
Procedimientos quirúrgicos mayores
(ortopédicos, trauma, etc)
CRITERIOS
RESTRICTIVOS

Blood loss (mL)
ι
0
ι
500
ι
1000
ι
1500
ι
2000
ι
2500
ι
3000
Hemoglobina(g/dL)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
Pérdida de
sanguínea
Sangrado
25% 35%
Masa eritrocitaria
ProcedImientos quirúrgicos mayores
(ortopédicos, trauma)
Auto -Transfusión
Hemoglobina(g/dL)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
REDUCCIÓN
SANGRADO

“EVITAR EL VAMPIRISMO”

Authors’ conclusions
Moderate quality evidence suggests extended-duration anticoagulants to prevent VTE
should be considered for people undergoing hip replacement surgery, although the benefit
should be weighed against the increased risk of minor bleeding.
Further studies are needed to better understand the association between VTE and extended-duration oral
anticoagulants in relation to knee replacement and hip fracture repair, as well as outcomes such as distal and
proximal DVT, reoperation, wound infection and healing.

PBM: Trabajo multidisciplinar
No se puede hacer en solitario !!

J.A. García-Erce et al. Change of red cell transfusion use and distribution in a General
Hospital ((2008-2015). Transfusion Medicine 2016; (Supl 1)/NATA 2016
Grupo de Trabajo “Hemoterapia basada en el sentido común”
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT” (PBM):
REDUCCIÓN DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA, DE
CADUCIDAD Y DE AHORRO ECONÓMICO
Dr José Antonio García-Erce
Dra Bárbara Menéndez Jándula
Agradecimientos:
Marisa CEBOLLERO, Mª Pilar HOSPITAL ARA, María DOLZ, Maria Alastruey, Pila
COSTA, Eva PUYUELO, Mercedes BORREL RONCALES, Camino, Concha, Isabel ,
Miguel Eugenio ZAZO, Lourdes BORREL,
PROF MANUEL MUÑOZ GÓMEZ
Madrid, 27 de julio de 2016
Estimado/a Dr./a. García Erce:
Con motivo del LVIII Congreso Nacional de la SEHH y del XXXII Congreso Nacional de la SETH,
que se celebrará en Santiago de Compostela del 20 al 22 de octubre de 2016, es un placer
notificarle que:
Una vez evaluadas todas las comunicaciones por los miembros del comité evaluador, la
comunicación titulada PATIENT BLOOD MANAGEMENT: REDUCTION OF BLOOD TRANSFUSION,
WASTAGE AND COSTS, ha sido aceptada para su presentación en formato Póster Comentado.
Para el envío del póster se pondrá a su disposición la plataforma PosterSessionOnline, a la que
podrá acceder a través de la web del congreso (www.sehhseth.com). La fecha límite para su
envío será el 6 de octubre hasta las 23,50 horas.
El número asignado a su póster es: PC-331
Este póster deberá ser presentado por el primer autor, el 20.10.2016, en la zona de pósters
dentro del área SEHH - BANCO DE SANGRE Y PRÁCTICA TRANSFUSIONAL y con el siguiente
horario: 17:00-18:30 H..
El tiempo asignado a los posters comentados es de 2 minutos, seguidos por un máximo de 1
minuto para preguntas.
Los posters se montarán a partir del jueves día 20 a las 08:00 h. y podrán ser retirados el
sábado día 22 a partir de las 13:00 h.
Para solucionar cualquier duda técnica en el proceso de envío, ponemos a su disposición un
servicio de atención telefónica (91.736.23.85). El horario de atención es: L - V 8h30 - 14h00 -
15h00 - 17h30 (Invierno), L - V 8h00 - 15h00 (Verano) también puede enviar la consulta por
correo electrónico: customer@postersessiononline.es
Además de ser difundidos vía electrónica, todos los posters serán impresos e identificados de
forma individual y enviados al congreso dónde se habilitará una zona de recogida. Le

0
200
400
600
800
1000
1200
1400
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Surgical
Emergencies
Medical
Critical Care
Nephrology
Oncology
Hematology
Results
García-Erce JA et al. NATA Dublin 2016
Evolution Transfusion by services (II)
-62,58%
-60,06%
-46,50%
-57,42%
-45,05%
-51,24%
3,17%
-51,40%

EPIGRAPH
“All great work is the fruit of
patience and perseverance,
combined with tenacious
concentration on a subject over a
period of months or years”
Dr Santiago Ramón y Cajal
Navarra-Aragón
Medicine´s Nobel Prize
Please, DONATe and tranfuse WISELY!

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