PBM Curso Hemostasia y Trombosis. Puerta de Hierro 2015

“Patient Blood Management”
Un cambio de paradigma
Hospital Universitario “Puerta de Hierro”
Majadahonda (Madrid) Martes 19 de mayo de 2015
Dr José Antonio García-Erce
Servicio Hematología. H San Jorge (Huesca). GIEMSA. AWGE. IdiPAz 49
Grupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”

Conflictos de interés
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag/Braun
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Representante de la SEHH en la ONT
Miembro del Choosing Wisely en Hemoterapia

Prof. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina
Universidad de Málaga
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Department of Orthopaedic Surgery. University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. Zaragoza
Dr Manuel Quintana Díaz
Servicio de Urgencias de Adultos. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Dra Dª Elvira Bisbe Vives
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de La Esperanza, Barcelona
Dra Dª Mendaza
Jefa de Servicio. Farmacia Hospitalaria. University Hospita Miguel Servet,
Zaragoza
Agradecimientos

LEGISLACIÓN
Comisión de Transfusión
Hospital San Jorge. Huesca
Jueves 12 marzo de 2015

https://www.youtube.com/watch?v=8AQxzjvaa4U
https://www.youtube.com/watch?v=cDbvjcFixuM
PBM: « cambio de paradigma »

www.awge.org
ETIOLOGÍA/ETIOPATOGENIA

MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
Prevalencia

1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
0
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8%
7.8%
8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Age group (years)
Percentwhohaveanemia
26,372 individuals
WHO criteria
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Prevalencia

Wen-Chih Wu et al. JAMA 2007; 297: 2481 – 2488
Haematocrit < 39%
Procedure Patients (n) n %
General surgery 106 340 45 478 42.8
Urology 59 157 21 408 36.2
Orthopaedics 57 636 25 131 43.6
Periferic vascular 47 734 24 865 52.1
Thoracic 14 051 6 780 48.3
Others 25 393 9 308 36.7
Overall 310 311 132 970 42.8
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
“Anemia prequirúrgica”

PREOPERATORIO
POSTOPERATORIO

Prevalencia
Etiología

Modificada Prof M Muñoz. /Kassebaum NJ et al. Blood 2014; 123: 615-624
Datos de 187 países (1990 – 2010)
1990 2010
HombresMujeres
1990 2010
Prevalencia(x100,000habitantes)
50
40
30
20
10
Sangrado
Malaria
Anquilostoma
Esquistosoma
C. falciformes
Talasemias
IRC Diabetes
IRC Hipertensión
Otras IRC
Deficiencia
de hierro
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Etiología

Anemia: 18 %
“Anemia en cirugía ortopédica” Muñoz M et al. Blood Transfus.
2012;10(1):8-22

130 pacientes cáncer colon-rectal (período 12-meses)
• 41% déficit de hierro con anemia (53/130) (Hb <11.5 – 12.5 g/dL)
• 60% déficit de hierro (77/130) (Ferritina <15 ng/L ± TSI <14%)
Beale et al. Colorectal Disease 2005; 7: 398-402
358 pacientes con cáncer colon-rectal cancer
• 23% anemia (82/358) (Hb <10 g/dL)
• 40% deficiencia hierro (70/173) (Fe <40 mg/dL)
Sadahiro et al. J Gastroenterol 1998; 33: 488-94
63 pacientes con cáncer colon-rectal
• 70% anemia (Hb <12 – 14 g/dL)
• 80% low serum iron (Fe <12.5 – 14.3 mmol/L)
• 40% low ferritin (<20 ng/L) or low MCH (< 27 pg)
Prutki et al. Cancer Lett. 2006;238:188-96.
“Anemia en cáncer de colon”
Muñoz M, Campos A, García-Erce JA.
Intravenous iron in colorectal cancer surgery.
Seminars in hematology 2006; 43, S36-S38

Incidencia de ferropenia o déficit funcional
De Castro J, Gascon P, Casas A, Muñoz Langa, Alberola V, Cucala M, Barón
F. IRON DEFICIENCY IN PATIENTS WITH SOLID TUMOURS: PREVALENCE
AND MANAGEMENT IN CLINICAL PRACTICE. Clin Transl Oncol 2013
Multicente, prospective and observational study in newly diagnosed cancer patients during 4
months. Prevalence of anaemia at baseline, in incidence during cancer treatment and prevalencie
of absolute and functional iron deficiency prior to chemotehrapy initiation.
N: 295 pacientes y 6 hospitales fueron incluidos en el estudio.
Anemia presente al diagnóstico en el 38,6%, pero fue tratado sólo el 32,6%.
49,4% gastrointestinal, 35,7% pulmón y 27,9% mama.
106 (60,2%) sin anemia al debut desarrollaron anemia durante el tratamiento
Sólo se analizó el metabolismo del hierro a 151 (51,2%):
- 48 (31,8%) presentaban anemia ferropénica: 64,7% acumulada
- 41 (37,3%) presentaban déficit funcional de hierro: 73,3% acumulada

Prevalencia
Etiología
RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA

Aumentodelriesgo

N: 31,857 pacientes del “American College of Surgeons 2007-2009 National Surgery Quality
Imporovenment Program”. Database prospectiva multicéntrica (>250) EE.UU.

Anemia* Pacientes
N (%)
Mortalidad
OR (IC 95%)
Morbilidad**
OR (IC 95%)
No-anémicos 158196 (69.4) 1 1
Anémicos 69229 (30.4) 1.42 (1.31 – 1.54) 1.35 (1.30 – 1.40)
• Leve 57870 (25.4) 1.41 (1.30 – 1.53) 1.31 (1.26 – 1.36)
• Moderado - grave 11359 (5.0) 1.44 (1.29 – 1.60) 1.56 (1.47 – 1.66)
Total: 227425 pacientes
* Leve anemia: Hto >29% – <36/39%; Moderada-grave anemia: Hto ≤29%.
** One o more cardiac, respiratory, renal, neurologic or surgical wound complications,
sepsis or deep venous thrombosis (30d postOP).
© Modifficada/Cortesía Prof. M. Muñoz

Prevalencia
Etiología
“Transfusional”

RIESGOS DE LA ANEMIA: “Transfusional”
Rosencher et al. OSTHEO Study. Transfusion 2003.
Hemoglobina (g/dL)
Probabilidadtransfusión(%)
Mujeres
Hombres
1680 PTC, PTR
31.2%
Pacientes(%)
Hemoglobina (g/dL)
↑10% TSA por ↓1 g/dL Hb
Modificada /Cortesía Prof. M. Muñoz

POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT

PBM. Manejo de la anemia
Anemia OR ajustada [IC 95%] P
Transfusión alogénica 4.7 [3.8 – 5.8] <0.001
Estancia >5 días 2.5 [1.9 – 3.4] <0.001
Readmisión 90 días 1.4 [1.1 – 1.9] <0.005
5165 prótesis de rodilla o cadera
6 centros fast-track daneses (Enero 2010 – Diciembre 2011)
662 anémicos (13%), según criterio OMS

Blood loss (mL)
ι
0
ι
500
ι
1000
ι
1500
ι
2000
ι
2500
ι
3000
Anemia aguda
Transfusion
Hemoglobina(g/dL)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
Pérdida de
Hemoglobina
(hierro)
Sangrado
25% 45%
Masa eritrocitaria
Procedicimientos quirúrgicos mayores
(ortopédicos, trauma, cardiaca, cáncer, etc)

Prevalencia
Etiología
Riesgos de la anemia prequirúrgica
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN PERIQUIRÚRGICA

Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin 2007
Shander, Farmer y Hoffman, Oncologist 2011
 Costes de producción y administración elevados (350€)
 Sangre humana: un recurso limitado
 TSA no está libre de riesgos:
 Errores de identificación (1/16.000)
 Daño pulmonar (TRALI) (1/5000)
 Sobrecarga de fluidos (TACO) (1/100)
 Recidiva de cáncer (TRIM)
 Infección postoperatoria (TRIM)
 Prolongación de la estancia
 Dudosa eficacia
 Legislación vigente

12. Patients should be informed of the known risks and
benefits of blood transfusion and/or alternative therapies
and have the right to accept or refuse the procedure. Any
valid advance directive should be respected.
Principle of patient’s autonomy
15. Genuine clinical need should be the only basis for
transfusion therapy.
Ethical principles of beneficence and justice
Legislación vigente

RIESGOS TRANSFUSIÓN
Reacciones patológicas que pueden que no sean evitables
Probable o posiblemente prevenibles con la mejora
de la práctica y la monitorización
Eventos adversos causados
por errores

ERRORES Y REACCCIONES ADVERSAS

ERRORES Y REACCCIONES ADVERSAS
Modificado. García Erce JA et al. NATA 2014
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Dif 06-13
Adverse
Reactions 1144 1242 1293 1627 1592 1796 2066 2332 1198
Error/Mista
kes 114 134 165 167 147 171 179 227 113
Almost
Mistakes 243 246 304 458 578 604 664 1031 788
Total 1501 1622 1762 2252 2317 2571 2909 3590 2089
Rate
(1/10.000) 8,6 9,1 9,2 12,1 12,4 13,8 15,5 24,1 15,5
Deaths 5 7 3 3 4 3 4 4 -1
Hospitals
(of 419) 172 179 181 198 200 226 224 221 39
33 fallecimientos confirmados; 2,41 reacciones-causa/1.000 transfusiones

MUERTES POR TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
Modificado García Erce JA et al. NATA 2014
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
TOTAL
2006-13
ABO Hemolytic
Reaction 1 3 1 0 2 1 1 0 9
no ABO Hemolytic
Reaction 0 0 1 1 0 1 1 1 5
TACO 0 1 0 0 1 0 0 1 3
Bacterial Infection 1 1 1 0 0 0 0 0 3
Allergical Reaction 1 0 0 0 0 0 0 0 1
TRALI 2 2 0 2 1 1 2 2 12
TOTAL 5 7 3 3 4 3 4 4 33

Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion
Período 2009-2013: 190 fallecimientos documentados
2009: 44; ’10: 40; ’11: 30; ’12: 38; y ’13: 38

RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN PERIQUIRÚRGICA

TRANSFUSIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO
The findings of the 1998 meta-analysis were confirmed, with small variations in some
estimates. Identification of 237 references. Thirty-six studies on 12,127 patients were
included: 23 showed a detrimental effect of PBT; 22 used also multivariable analyses,
and 14 found PBT to be an independent prognostic factor.
Pooled estimates of PBT effect on colorectal cancer recurrence yielded overall
OR of 1.42 (95% CI, 1.20 to 1.67) against transfused patients in randomized
controlled studies.
Stratified meta-analyses confirmed these findings, also when stratifying patients by site
and stage of disease. The PBT effect was observed regardless of timing, type, and in a
dose-related fashion, although heterogeneity was detected. Data on surgical techniques
was not available for further analysis.

¿RIESGOS DE LA ANEMIA O DE LA TRANSFUSIÓN?
?

Prevalencia
Etiología
Riesgos de la transfusión periquirúrgica
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE

PBM. Manejo de la anemia
Prevalencia
Etiología
Riesgos de la transfusión periquirúrgica
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE

To promote improvements in the quality of the clinical
transfusion process, which is defined as:
Transfusion of the right unit of blood to the right
patient at the right time, and in the right condition
and according to appropriate guidelines.
A chain of integrated events that begins with a correct
decision that the patient needs blood and ends with an
assessment of the clinical outcome of the transfusion. Its
goal is to achieve optimal use of blood.
2010

The outcome, optimal use of blood is defined as:
The safe, clinically effective and efficient use of
donated human blood
Safe: No adverse reactions or infections
Clinically effective: Benefits the patient
Efficient: No unnecessary transfusions.
Transfusion at the time the patient needs it
2010

Los estudios indican que los productos sanguíneos se usan a
menudo de forma inapropiada, tanto en los países desarrollados
como en los países en desarrollo.
Las transfusiones innecesarias y las prácticas peligrosas y los
errores de transfusión comprometerán gravemente la seguridad
exponiendo a los enfermas al riesgo de sufrir reacciones
transfusionales graves e infecciones transmitidas.
El uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de
productos sanguíneos para los pacientes que los necesitan.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/

It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be
achieved through the appropriate clinical use of blood, avoiding
the needs for transfusion and use of alternatives to transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers
and clinicians are important in prevention, early diagnosis and
treatment of diseases/conditions that could lead to the need for
blood transfusion.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it
can save life and improve health. However, as with any therapeutic intervention,
it may result in acute or delayed complications and carries the risk of
transmission of infectious agents.

Optimización
de la eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de la
tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
Programas Multidisciplinares y Multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.

SANGRE AUTÓLOGA
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL
“RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN
SANGRADO
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
ESTIMULACIÓN
ERITROPOYESIS
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the
2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.

Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
• Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
• Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
• Refractariedad al tratamiento específico
• La situación clínica del paciente precisa una
reposición inmediata de la masa eritrocitaria
Tratamiento transfusional

CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES

NEJM 1 Octubre 2014
998 pacientes críticos en shock séptico.
Estrategia transfusión restrictiva: No diferencia en mortalidad
Hb 7 g/dL : evidencia nuevo umbral transfusional

NEJM 1 Octubre 2014

“DE UNO EN UNO”

SANGRE AUTÓLOGA
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL
“RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN
SANGRADO
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
ESTIMULACIÓN
ERITROPOYESIS
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Spaniard PBM
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the
2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.

ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
Preoperatorio

"Whenever clinically feasible, patients undergoing elective surgery
with a high risk of severe postoperative anaemia should have their
haemoglobin level and iron status tested, preferably at least 28
days before the surgical procedure. For patients >60 yr old,
vitamin B12 and folic acid should also be measured".

PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
 Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28
días antes del procedimiento quirúrgico o invasivo.
 Clasificación de la anemia para implementar el mejor
tratamiento posible, siempre que sea posible.
"ORTHODOX " approach
Goodnough et al. NATA guidelines. BJA 2011;106:13-22.
Seville Document Update. Blood Transfusion 2013.© CortesíaModfiificado Prof. M. Muñoz
 Anemia “inexplicable” debería ser investigada más
específicamente y el procedimiento quirúrgico
retrasado, si es posible.
 Los déficits hematínicos, aún sin anemia, deberían
ser suplementados/tratados para permitir:
• La mjoer optimización de la Hb Preoperatoria
• Hastening the recovery from postoperative anaemia.

The "PRAGMATIC" approach

A PRAGMATIC APPROACH
Balgrist University Hospital, Zurich (2009 - 2011)
Theusinger, et al. Blood Transfusion 2014; 195-203
Indication of
MOS
Anaesthetic
assessment
(4-6 weeks prior
surgery)
Contact
Family Doctor
Hb
<13 g/dL
1000 mg iron, iv
40,000 U EPO, sc
1 mg Vit B12, sc
5 mg/d Folate, oral
Hb
<13 g/dL 1000 mg iron, iv
40,000 U EPO, sc
1 mg Vit B12, sc
Surgery
Postoperative
YES
NO
NO
YES
NO
YES
Hb <13 g/dL
2W
n=4736
n=867
n=1985
(29,5%)
n=6721
n=1807
n=178
(9%)
n=26
(15%)
n=152
n=0 Cell salvage
Topical haemostatics
Restrictive transfusion
(Hb <8 g/dL ± signs)
Meticulous haemostasis
Immediate preoperative
assessment
Modified © Prof. M. Muñoz

A PRAGMATIC APPROACH
Balgrist University Hospital, Zurich. A 4-years audit (2008-2011)
Transfusion rates according to period, anaemia status and type of surgery
- PBM, control (2008, n:2150); + PBM, study period (2009-2011, n:6721)
Anaemia on day of surgery decreased from 15.4% vs 9% (*); 17.6% to 12.9 %
(*) in THR and 15.5% to 7.8% (*) in TKR. Transfusion rates decreased from
20.7% vs 12.8%(*);, 21.8% to 15.7% (*) in THR, from 19.3% to 4.9% (*) in TKR.
Theusinger, et al. Blood Transfusion 2014; 195-203
Non-anaemic patients on DS Anaemic patients on DS
Modified: © Prof. M. Muñoz
(*) p<0.001)

The "PRAGMATIC" approach
The "OPPORTUNITY" approach
 Very short-term perioperative IV iron ± ESA
What can we do if
this time-frame in not available?

PBM. Manejo de la anemia perioperatoria
- Grade of recommendation: .
“For patients undergoing orthopaedic surgery expected to
develop severe postoperative anaemia we currently suggest IV
iron administration during the perioperative period”.
For all other surgeries no evidence-based recommendation can be made.
We strongly recommend that large prospective randomised controlled
trials are undertaken in patients undergoing surgery expected to develop
severe post operative anaemia.

Transfusion. 2013 Apr 15. doi: 10.1111/trf.12195. [Epub ahead of print]
4 Spanish hospitals (October 2002 – December 2011)
Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.

Respect to control, very short-term perioperative IV iron
administration, with or without rHuEPO, significantly reduced
(*p<0.01):
No clinically relevant AEs were observed.
The scheduled IV iron dose (200-600 mg) may not cover total iron
loss, especially in patients with preoperative iron deficiency.
Preoperative rHuEPO was only administered in 351 out of 1059
patients presenting with Hb level <13 g/dL and no contraindication.
Transfusión y resultados postoperatorios
Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.
Transfusion(%)
PostOPinfection(%)
30dmortality(%)
Hospitalstay(days)

€ / £
Muñoz et al. Blood Transfusion 2014; 12(1):40-9
Data from 182 matched-pairs of total lower limb arthroplasty patients.
Managed with a restrictive transfusion protocol without (control group) or with post-
operative intravenous iron (iron group; 600 mg IVI).
Cost analysis model included: acquisition and administration costs of IV iron and
allogeneic red cell concentrates, haemoglobin measurements, and prolonged stay in
hospital (+0, +1 or +2 days).
Transfusion analysis Cost-efficacy analysis
+0d +1d +2d +0d +1d +2d
The "opportunity" approach: cost-efficacy

Actualización Documento Sevilla 2013
- ERITROPOYETINA Alfa: Administración pre (peri) operatoria:
Pacientes de cirugía ortopédica programada con anemia
(Hb entre 10 y 13 g/dL) y sangrado moderado-alto Grade 1A)
• 600 UI/Kg por semana durante tres semanas antes (días -21, -
14 y -7) y el día de la cirugía.
• 300 UI/Kg diariamente durante 10 días consecutivos antes de la
cirugía, el día de la misma y 4 días posteriores.
• Asegurarnos de que los pacientes no presentan deficiencias de
hierro al comienzo del tratamiento (FeIV) y que reciben
tromboprofilaxis.
¡Se desconoce cual es la dosis mínima eficaz!
AGENTES ESTIMULANTES ERITROPOYESIS

PBM. Manejo de la anemia postoperatoria

Postoperatorio
PBM. Manejo de la anemia postreoperatoria

Blood loss (mL)
ι
0
ι
500
ι
1000
ι
1500
ι
2000
ι
2500
ι
3000
Tratamiento
Anemia
Transfusion
Hemoglobina(g/dL)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
Pérdida de
Hemoglobina
(hierro)
Sangrado
25% 45%
Masa eritrocitaria

Blood loss (mL)
ι
0
ι
500
ι
1000
ι
1500
ι
2000
ι
2500
ι
3000
Hemoglobina(g/dL)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
Pérdida de
sanguínea
Sangrado
25% 35%
Masa eritrocitaria
Auto -Transfusión
Hemoglobina(g/dL)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
REDUCCIÓN
SANGRADO

“EVITAR EL VAMPIRISMO”

Actualización Documento Sevilla 2013
RECUPERACIÓN PERIOPERATORIA
•Cirugia ortopedica electiva
Artroplastia de rodilla o cadera. GRADE 1B
Escoliosis o patología espinal compleja (>3 niveles).
GRADE 1C
PTR PTC Columna

EVIDENCIA 1A
RECUPERACIÓN INTRAOPERATORIA

PBM: Trabajo multidisciplinar
No se puede hacer en solitario !!

Gerencia
Hospital
Apoyo
Organización
Compromiso Anestesiólogos GeneralistasHematólogosCirujanos
Liderazgo Coordinador del programa de PBM
Conocimiento Sangrado Alternativas CostesTransfusiónAnemia
Autoridades
Sanitarias
Fondos
Legislación
Sociedades
Medicas
Guías de
práctica
clínica
Consejo
Planificación Implementación Evaluación
PBM: Trabajo multidisciplinar
No se puede hacer en solitario !!

“The safest blood transfusión is….the one don´t given”
Please!, DO SOMETHING! TREAT THE ANAEMIA WISE AND NICELY!

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