Este documento describe las perforaciones post-ERCP, incluyendo factores de riesgo, clasificación, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. El pronóstico depende del diagnóstico y tratamiento precoces. El tratamiento puede incluir terapia conservadora con vigilancia estrecha o cirugía urgente, dependiendo de la gravedad de los síntomas y hallazgos en la tomografía computarizada.

1. Unidad de Digestivo
Endoscopia Digestiva HOSPITAL DE PONIENTE 2008
PERFORACIONES POST-ERCP
1. Consideraciones:
• Complicación poco frecuente (0.4-1.2 %).
• Mortalidad potencial (5-36 %), directamente relacionada con el reconocimiento precoz y decisión ágil:
o Tratamiento conservador en la mayoría de los casos si son retroperitoneales, no hay deterioro
clínico o colecciones de gran tamaño en TAC y el estado clínico es bueno (no irritación peritoneal
ni datos de alarma clínico-analíticos).
o Tratamiento quirúrgico urgente si datos de alarma.
2. Factores de riesgo:
• Procedimiento prolongado y complejo.
• Edad > 65 años.
• Importante dilatación del árbol biliar (> 14 mm).
• Sospecha de disfunción del esfínter de Oddi (DEO).
• Estenosis biliar (preferentemente distal).
• Dilatación de estenosis biliopancreáticas.
• Uso de precorte (especialmente Neddle-Knife).
• Divertículo yuxtapapilar.
3. Clasificación de las perforaciones post-ERCP:
• Perforaciones lejos de la papila:
o Hipofaringea.
 Relacionadas con la intubación
o Esofágica.
 Relacionadas con la intubación y/o presencia de estenosis.
o Gástricas.
 Relacionadas normalmente con Billroth II (tracción de asa aferente).
• DPR-ERCP (perforaciones duodenales relacionadas con la ERCP):
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EL PRONÓSTICO DEPENDE DEL DIAGNÓSTICO Y EL
TRATAMIENTO PRECOZ
4. Diagnóstico:
• Durante el procedimiento:
o Perforaciones lejos de la papila y pared duodenal libre
 Hipofaringe-esófago:
• Intubación difícil, presencia de estenosis.
• Enfisema subcutáneo.
• Neumomediastino en fluoroscopia.
 Gástrica-duodenal:
• Presencia de estenosis, deformidad antropilórica, bulbar, Billroth-II.
• Neumoperitoneo en fluoroscopia.
o DPR-ERCP (perforaciones duodenales relacionadas con la ERCP):
 Guía en territorio anómalo (fuera de conducto biliar o pancreático).
 Extravasación de contraste a retroperitoneo o intraperitoneal.
 Retroneumoperitoneo (subhepático y circundando parte superior del riñón
derecho) ó aire libre intraperitoneal (neumoperitoneo clásico).
• Tras el procedimiento:
o Dolor intenso tras el procedimiento con o sin peritonismo que:
 Presentación inmediata tras el procedimiento.
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 No mejoría con la emisión de gases.
 Se acompaña de inestabilidad hemodinámica.
o Analítica:
 Intensa leucocitosis (generalmente > 20000 cels/ml).
 Ausencia de hiperamilasemia o niveles inferiores a 3 VN en determinaciones > 4
horas.
o Criterios clínico-analíticos indicativos de tratamiento quirúrgico en la evolución del
paciente con DEP en tratamiento con terapia conservadora:
• Irritación peritoneal localizada o no.
• TAS < 100 mm Hg.
• Tª > 38.5 ºC.
• Disnea.
• Taquicardia (FC > 100 lpm)
• Leucocitosis > 15000
LA PRESENCIA DE 2 Ó MAS CRITERIOS SON INDICATIVOS
DE CIRUGÍA URGENTE
o RX tórax y abdomen:
LA PRESENCIA Y LA CANTIDAD DE AIRE RETROPERITONEAL,
LIBRE EN PERITONEO Y/O NEUMOMEDIASTINO NO SON POR SI
SOLOS INDICADORES DE CIRUGÍA
LA PRESENCIA Y LA CANTIDAD DE AIRE RETROPERITOENAL,
LIBRE EN PERITONEO Y/O NEUMOMEDIASTINO NO SON POR
 Enfisema subcutáneo.
 Neumomediastino. INDICADORES DE CIRUGÍA
SI SOLOS
 Retroneumoperitoneo y/o aire libre intraperitoneal.
LA PRESENCIA Y LA CANTIDAD DE AIRE RETROPERITOENAL,
LIBRE EN PERITONEO Y/O NEUMOMEDIASTINO NO SON POR
SI SOLOS INDICADORES DE CIRUGÍA
o TAC abdominal con contraste oral (exploración IDEAL):
 Valoración de retroneumoperitoneo y/o aire libre intraperitoneal.
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 Valoración de la presencia de extravasación de contraste a retroperitoneo o
peritoneo y volumen extravasado (si es abundante suele indicar cirugía).
 Valoración de la presencia de colecciones retroperitoneales (si son de gran
tamaño, indican la necesidad de tratamiento quirúrgico).
5. ACTITUD:
o Perforaciones lejos de la papila y pared duodenal libre
 Hipofaringe-esófago:
• Cierre de la perforación.
• Drenajes.
 Gástrica-duodenal:
• Cirugía urgente con cierre de la sutura y drenajes.
o DEP-ERCP (perforaciones duodenales relacionadas con la ERCP):
 Colocación de stent biliar y/o pancreático durante el procedimiento si:
• Retroneumoperitoneo.
• Perforación de pequeño tamaño (escasa extravasación de contraste)
producida por la guía o papilotomía.
• Evidencia endoscópica de perforación DEP al realizar la papilotomía.
 Tratamiento conservador (si está indicado):
• Monitorización clínico-analítica estrecha:
o Vía periférica de grueso calibre.
o Ctes cada 2-4 horas.
o Exploración abdominal frecuente (detección de signos de
irritación peritoneal).
o Analítica con hemograma, urea, creatinina y amilasa frecuentes
(valoración de leucocitosis).
• Dieta absoluta.
• Valoración de colocación de SNG a caída libre.
• Hiperhidratación.
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• Antibioterapia iv de amplio espectro:
o Pauta 1:
 Cefalosporina de 3ª gen ó
 Piperacilina/tazobactam ó
 Imipenem
o Pauta 2:
 Ciprofloxacino
o Valorar la asociación de un aminoglucósido.
 Tratamiento quirúrgico (técnicas individualizadas para cada paciente a criterio
del cirujano) cuando esté indicado:
• Maniobra de Kocher.
• Duodenotomía con cierre de la perforación si se evidencia.
• Drenajes en duodeno y retroperitoneo
• T-Kher si no stent biliar en ERCP.
• Valoración de derivación duodenal (cierre pilórico con
gastoenteroanastomosis).
• Tratamiento específico del problema bilio-pancreático de base si es
posible (generalmente colecistectomía +/- coledocotomía con extracción
de coledocolitiasis).
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6. Unidad de Digestivo
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6. ALGORITMOS DE DECISIÓN:
SOSPECHA DE PERFORACIÓN DURANTE LA ERCP
Sospecha de perforación
durante la ERCP
* Faringe-esófago Perforaciones relacionadas
Abundante extravasación de
* Estómago (B-II, estenosis) con la guía o esfinterotomía
contraste:
* Pared duodenal
* Retroperitoneal
(Relacionadas con el endoscopio
* Intraperitoneal/subhepático
y/o dilataciones)
CIRUGÍA
URGENTE
Fluoroscopia:
* Extravasación focal de
contraste
* Retroneumoperitoneo
* Guía en territorio anómalo
* Considerar stent biliar y/o pancreático
* Tratamiento conservador con vigilancia estricta
* TAC con contraste oral
VIGILANCIA CLÍNICA ESTRECHA
* Presencia de >= 2 criterios
clínicos
* Colección retroperitoneal evidente en TAC
CIRUGÍA
URGENTE
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Endoscopia Digestiva HOSPITAL DE PONIENTE 2008
SOSPECHA DE PERFORACIÓN TRAS LA ERCP
Sospecha de perforación
tras la ERCP
Dolor abdominal intenso
Peritonitis franca
inmediatamente tras ERC P
CIRUGÍA TAC abdominal con contraste
URGENTE oral
Abundante extravasación Colección evidente * Escasa extravasación de NORMAL
de contraste intra o retroperitoneal contraste ó
retroperitoneal * Aire retro/intraperitoneal
CIRUGÍA
URGENTE TRATAMIENTO MÉDICO
VIGILANCIA CLÍNICA ESTRECHA
* Presencia de >= 2 criterios
clínicos
* TAC seriados - colección retroperitoneal
evidente en TAC
CIRUGÍA
URGENTE
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