Punción lumbar, procedimiento detallado paso a paso.

1. Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
Centro Universitario de Salud Integral Almaraz
Tema: Punción lumbar y estudios de
laboratorio de las meningitis.
 Alumna : Olvera Chávez Verónica Fernanda
 Profesores :
Arturo Miranda Perez
Albores Montes Olga
 Grupo : 1241

2. PUNCIÓN LUMBAR
Una punciónlumbaresun examendiagnósticode invasión mínima, que involucra la remoción de
una pequeñacantidadde líquidocefalorraquídeo(LCR);hastahace unosaños erauna de las pocas
pruebas disponibles para el diagnóstico de las enfermedades neurológicas. Actualmente, las
indicaciones para hacer una punción lumbar son menores ya que en muchos casos, ha sido
remplazada por otros estudios diagnósticos; a pesar de eso su indicación más importante sigue
siendo la sospecha de meningitis. También es útil en la evaluación de las encefalitis y otras
infeccionesdel sistemanervosocentral,conlaexcepcióndel abscesocerebral,encasos de posible
esclerosis múltiple.
Materiales de la punción lumbar:
 Guantes estériles.
 Paños estriles.
 Gasas estériles.
 Mascarilla.
 Desinfectante cutáneo (povidona yodada al 10 %).
 Agujas de punción lumbar (calibre de 19 -22g).
 Tubos estériles.
 Venda adhesiva.
 Anestésico local para infiltrar (lidocaína al 1% sin epinefrina) o crema anestésica tópica.
 Manómetro de columna.
 De forma opcional una llave de 3 pasos.
Procedimiento de la técnica:
 Colocación :
Posición de cubito lateral del paciente, con el plano de los hombros y la pelvis
perpendicular a la camilla (evitar la rotación de la columna vertebral), máxima flexión
tolerable de caderas, rodillas y tronco y una flexión moderada de cello.
 Asepsia:
Cubrir la zona con paños estériles, sobre todo entre la camilla y el paciente y encima de
este.Limpiezaampliade lazonalumbarcon povidonayodadaal 10%, hasta ambas crestas
ilíacas, en círculos excéntricos y al menos dos veces.
 Localización del sitio de punción :
Con guantes estériles puestos se localizan las espinas ilíacas posterosuperiores; la línea
imaginariaque une ambasespinas,perpendicular a el eje longitudinal del paciente, pasa
por el espaciointervertebralL4/L5,este esel lugar usado habitualmente, perodadoque la
medula espinal finaliza entre la L1 y L2, los espacios L3, L4 y L5/S1 pueden utilizarse de
forma segura.
 Analgesia:
Infiltracióncon lidocaína de al 1% o pomada anestésica. Infiltración con la lidocaína de la
piel, el tejido subcutáneo y ligamento interespinoso, aspirando frecuentemente para
evitar introducir el anestésico en un vaso o penetrar en el espacio subaracnoideo.

3.  Inserción de aguja:
 introducir la aguja con mandril, con el bisel hacia arriba en el espacio
intervertebral yconuna leve angulación(aproximadamente de 10° ) en dirección
cefálica, para que discurra paralela a las apófisis espinosas.
 Avanzar lentamente en dirección al ombligo.
 La profundidadde laintroducción de laagujadepende de lasuperficie corporal y
puede ser estimada por una fórmula: Penetración de la aguja
(cm)=0,77+(2,56xsuperficie corporal m2
).
 Medición de la presión del LCR :
Tras penetrar en el espacio subaracnoideo y retirar el mandril se conectara un
manómetro, directamente o a través de una llave de tres pasos, a la aguja de punción
permitiendoque el LCRsubaa travésde la luzdel manómetrode tipocolumna de agua. El
LCR ascenderá por la columna de agua hasta pararse (con oscilaciones según los
movimientos respiratorios).Se cerraralasalidade LCR mediante lallave de tres pasos o el
mandril y se obtendrá la cantidad mínima necesaria.
 Retiro del mandril y recolección de LCR :
 Se recogen tres tubos estériles, con aproximadamente 10 gotas por tubo. El
número de tubo y la cantidad de LCR a recoger puede variar según el proceso
patológico.
 La hemorragia subaracnoidea y la punción accidental de un vaso sanguíneo
puedenproducirunlíquidosanguinolento.Paradistinguirlasse recogerá el LCR en
tres tubos sucesivos: si todos están teñidos uniformemente se trata de
hemorragiasubaracnoidea ysi se aclara en el tercer tubo se trata de una punción
traumática.
 Tras obtener el LCR:
 Introducir el mandril y retirar la aguja.
 Colocar apósito estéril y compresivo, se puede retirar a las 24 horas.
 Reposo en decúbito durante las 2 o 3 horas siguientes, para evitar cefalea pos
punción.
 Se debe determinar la glucemia simultánea (obligatorio si se sospecha de
meningitis).
Problemas de realización de la punción.
 No progresión de la aguja: se produce por que choca contra el hueso. Retirar la aguja y
reinsertar con una angulación levemente diferente.
 Punción traumática:cuandoel LCR está teñido de sangre, se aconseja sacar levemente la
aguja y esperar a que se aclare e intentar la punción lumbar en otro espacio.
 Al no salir LCR: si la posición es correcta y no sale LCR, rotar la aguja para liberarla de
algunaraíz que laobstruyao biensacar ligeramente,si sigue sinaparecerel LCRintentarla
punción lumbar en otro espacio.
Contra indicaciones:
Cefalea: complicación más frecuente 20-40%, su duración es variable y se establece un
rango de duración de pocas horas y 2 semanas.

4. Dolor lumbar: es casi tan frecuente como la cefalea es de carácter leve y se resuelve de
forma espontánea o con analgésicos comunes en pocas horas.
Dolorradicular:puedeninducirsedolores radiculares durante la introducción de la aguja,
al introducir accidentalmente en alguna raíz.
Tumor epidermoideintraespinal:se debe alaintroducción(yposteriorproliferación) enel
espacio subaracnoideo de las células epiteliales. Se previene con el uso de agujas con
mandril, que impiden la implantación de fragmentos de piel.

5. ESTUDIO DE LABORATORIO DE LAS MENINGES
El líquido cefalorraquídeo es el pilar fundamental en el diagnóstico de la mayoría de las
infecciones del sistema nervioso.
El conocimientode lasensibilidad y de la especificad de cada una de las pruebas bacteriológicas,
la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o determinación de anticuerpos y
antígenos son de gran importancia en plan diagnóstico. Los cultivos y el Gram del LCR continúan
siendo los exámenes de elección en las meningitis bacterianas y virales.
Meningitis
Se define meningitis como la presencia de inflamación meníngea originada por la reacción
inmunológicadel huéspedante lapresenciade ungermenpatógenoenel espaciosubaracnoideo.
La meningitis es el síndrome infeccioso más importante del sistema nervioso central. El
compromiso parenquimatoso adyacente de las meninges definirá la presencia de
meningoencefalitis (encéfalo), meningoencefalomielitis (encéfalo y medula),
meningioelorradiculitis (encéfalo, medula y raíces nerviosas).
Los diferentestiposde meningitis se pueden definir de acuerdo con el perfil clínico, hallazgos de
LCR y la etiología.
Meningitis séptica
Las meningitis bacterianas implican una mayor morbi-morbilidad y requieren un rápido
diagnósticoytratamientopara evitar una evolución fatal o secuelas irreversibles, por lo tanto es
una emergencia neurológica. La tasa general de mortalidad es de 25% y de morbilidad hasta de
60%.
Esta puede seridentificadapormediode una variedadde signosysíntomas como:cefalea, fiebre,
escalofríos,alteraciónde la esfera mental la presencia de meningismo (estado febriles agudos y
deshidrataciones); estos síntomas pueden variar en los neonatos y en los ancianos; en los
neonatos predominan los síntomas inespecíficos como irritabilidad, vomito, letargia, dificultad
respiratoria y síntomas gastrointestinales, siendo el meningismo poco frecuente. Los ancianos
presentanconmayorfrecuencia alteración en el estado mental asociado a la fiebre; la presencia
de cefalea y meningismo.
El LCR esel principal soporte diagnosticoenlaescogenciade laterapiaadecuada, pero en muchas
ocasioneslapunciónlumbardebe diferirseenaquellos casosde pacientesen estuporocoma,con
signos neurológicos focales y ante la presencia de crisis convulsivas. En estos casos las
neuroimagenes están indicadas inicialmente para descartar complicaciones asociadas con la
meningitisohacerun diagnósticodiferencial.Unaecografíade cráneo normal permite una mayor
seguridad en la realización de la punción lumbar en estos casos y evitar así complicaciones.
La terapiaantibióticanovariarásignificativamente el LCR en las primeras 48 horas; siendo así que
la terapia empírica se escogerá de acuerdo con los grupos de edad, la sensibilidad antibiótica de
los gérmenes involucrados, su sensibilidad antibiótica y el estado inmune de los pacientes. El
cultivo Gram puede ser una guía inicial de ayuda pero no es eficaz en todos los casos; siendo así
que luego de obtener los resultados del cultivo con las pruebas de sensibilidad antibiótica se
decidirá el tratamiento definitivo.

6. Meningitisaséptica
Por logeneral esde curso benignoyen la mayoría de los casos es viral; al principio preceden a su
aparición los síntomas o signos de una infección viral respiratoria, gastrointestinal o en la piel,
presentándose después la fase meníngea con síntomas más específicos como cefalea, fiebre y
signos meníngeos; siendo poco frecuentes los síntomas de compromiso encefálico como
convulsiones o alteraciones del estado mental, siendo más frecuente en niños.
Los enterovirus son los principales agentes causales (entre 55-75%) de los casos de meningitis
aséptica y hasta un 95% de los casos cuando se identifica el patógeno.
Por logeneral el paciente se encuentraenunestadobuenoy no se requerirán muchas ayudas de
laboratorio o neuroimagenes en la mayoría de los casos. El LCR mostrara una pleocitosis con
predominiolinfocitario,glucorraquianormal oligeramente alterada, el conteo de leucocitos en el
LCR pasara de 1000/mm3
.
No existen tratamientosespecíficosantiviralesaexcepciónde losherpes virus y el VIH, el manejo
es prácticamente de soporte y de alivio de los síntomas.
Meningitis crónica
Se denominameningitiscrónicas(MC) a aquellasmeningoencefalitis con anormalidades del LCR
que tardan cuatro o más semanas. Por lo tanto el síndrome de meningitis crónica requiere de
diagnóstico diferencial con los otros síndromes meníngeos infecciosos o no infecciosos,
especialmente de los de etiología bacteriana y de las encefalitis virales agudas.
Las meningitis crónicas son aproximadamente 8% de todos los casos de meningitis, tiene una
morbilidad cercana a 50% en general.
La presentación clínica es fiebre, con signos meníngeos, cefalea, cambios en el estado mental,
convulsiones, signos neurológicos focales no muestran diferencias con los otros tipos de
meningitis.Lossíntomasde lospacientesconmeningitiscrónica se presentan y empeoran con un
curso lento.
En general en todos los casos es el objetivo final de análisis es el LCR, las neuroimágenes son de
ayuday la más útil esla resonanciamagnéticacerebral con contraste. La resonancia magnética es
la guía enlos casosde biopsiameníngeaparael diagnóstico,estase reservaparaaquelloscasosde

7. pacientesconmeningitiscrónicaque no tienen diagnostico después de agotar todos los recursos
paraclínicos y el paciente se está deteriorando.
Meningitis tuberculosa
Es la manifestación másfrecuente de latuberculosis en el sistema nervioso; sus manifestaciones
clínicas varían en tres estadios:
A) Estadio 1: el paciente esta consiente y no presenta signos neurológicos focales.
B) Estadio 2: el paciente esta confuso pero no está en coma, y tiene signos neurológicos
focales como hemoparestecia o parálisis de los pares craneales.
C) Estadio3: el paciente se encuentraen coma o en estupor, tiene compromiso múltiple de
pares craneales, hemiplejía o paraplejía.
Su diagnósticorecae sobre el LCR, siendolapleocitosisaexpensas de linfocitos, las proteínas altas
y la glucorraquia significativamente baja los hallazgos más frecuentes encontrados.
Las neuroimágenes brindan apoyo en el diagnóstico. En la resonancia magnética se puede
observarel compromisode lasmeningesbasalesque realzanal inyectar el gadolino;los sitios más
comprometidos son la fosa interpeduncular, la cisterna ambiens y la región quiasmática; las
neuroimágenes también son de ayuda para la hidrocefalia, la presencia de vasculitis por la
infección y para caracterizar los granulomas.
A continuaciónse presentauna tabla con los valores normales del LCR, así como sus alteraciones
en las meningitis de mayo importancia e incidencia.

8. Bibliografía:
 Antonio Surós. Semiología médica y técnica exploratoria.8°edición.España; 2001.
 Bernardo Uribe. Infecciones del sistema nervioso central: meningitis y encefalitis.
Consultado en: http://www.acnweb.org/guia/g1c10i.pdf el día 26 de agosto del
2015.
 Alfonso Verdú y María Carazorla. Punción lumbar y medición de la presión del
líquido cefalorraquídeo. Madrid, España. An Pediatr Contin. 2004.