Este archivo ño encontré en el internet y me gustó mucho y lo tengo guardado desde hace ya mucho tiempo espero que les sirva no se si ya cambio este manejo seguramente que sí pero me falta el manejo de cefalea pospunción en pediatría

1. PUNCION ADVERTIDA-CEFALEA POST PUNCIÓN
INTRODUCCION
La punción dural involuntaria, debe ser poco frecuente y mantenerse
por debajo del 1%, y si es por arriba de ese porcentaje, debe revisarse
bien la técnica de aplicación del bloqueo epidural, debido a que
probablemente se esté realizando de manera equivocada.
Este tema es muy controvertido, y la controversia empieza desde el
mismo instante en que se tiene la Punción Advertida.
La pregunta que nos hacemos es ¿Cuáles son las alternativas a seguir?
Según la opinión del Dr. Bromage y que amplía el Dr. Abouleish hay
cinco opciones: (1)
1) Abandonar el procedimiento. Sobre todo en casos difíciles y
proseguir con anestesia general.
2) Dosis espinal única (En procedimientos no mayores de dos horas).
3) Introducir el catéter epidural a través de la perforación dural como
bloqueo subaracnoideo continuo. Se evita una 2ª punción dural.
4) Intentar de nuevo en el mismo espacio, teniendo en cuenta que la
resistencia de los tejidos superficiales está alterada y que la presión
de la solución inyectada es mayor encima del orificio de la
duramadre, por lo que hay paso del anestésico al espacio
subaracnoideo.
5) Aplicar el bloqueo en un espacio diferente. Es la opción más
aceptable, si la dosis de inducción se administra lentamente y el
volumen es reducido, la seguridad aumenta con el catéter lejos de la
punción. Incluso la incidencia de cefalea disminuye (55%).
HISTORIA
En agosto de 1898, el cirujano alemán August Bier, demostró el primer
uso de anestesia espinal para alivio del dolor quirúrgico, y como
voluntario sufrió el primer caso reportado de dolor de cabeza post-
punción dural, sugiriendo la caída de la presión de LCR como su
etiología y que la cefalea era postural. (2
Anteriormente, Quincke en 1891 y Corning en 1895, habían, el
primero utilizado el espacio subaracnoideo para el diagnóstico y

2. tratamiento de ciertos casos de hidrocefalia y el segundo para aplicar
cocaína dentro de dicho espacio.(2)
En 1918, Mac Robert postuló que la fuga continua del LCR a través de
un orificio por punción dural, era la responsable de la cefalea,(3)
y
Kunkle y cols. en 1943, propusieron dos mecanismos responsables del
dolor de cabeza, el primero, causado por:
El goteo del LCR fuera del espacio subaracnoideo, que hace
que se aflojen el cerebro y sus estructuras de soporte, que
permite la tracción sobre las estructuras de anclaje
intracraneales vasculares, que son sensibles al dolor,
y el segundo, debido a la tracción y presión baja que producen
vasodilatación refleja de los vasos, los cuales son sensibles al
dolor. (4)
Gormley, en 1960, fue el primero en utilizar el parche hemático como
tratamiento de la cefalea post-punción, (5)
y Di Giovanni difundió ésta
técnica a partir de la década de los 70. (6)
Después otros
autores confirmaron la hipótesis de Bier y enfatizaron que la
perdida del LC disminuye la función que tiene el LCR de
amortiguador del cerebro, ocasionando que cuando el px toma la
posición sentada o erecta se produzca tracción de las estructuras
sensitivas de los vasos intracraneales, duramadre, nervios craneales y
el tentorium, produciendose la clásica cefalea postural característica de
la CPPD.
La cefalea se puede acompañar de alteraciones en la visión (fotofobia,
diplopía, dificultad en la acomodación) y/o en la audición como
sordera, hiperacusia y tinnitus.
La localización de la CPPD es frontal o circunferencial y su aparición
esta ligada a la posición, incrementandose en la erecta o vertical y
disminuyendo o desapareciendo en la horizontal.
Otros autores han publicado una etiologia de tipo vascular de la
CPPD, mencionando que la pérdida de LCR ocasionada por la

3. punción de la dura, produce una disminución de la PIC cuando el px
toma la posición erecta.
Como mecanismo compensatorio a este fenómeno, aumenta el flujo
sanguineo cerebral y se produce vasodilatación de los plexos coroideos,
ambas respuestas incrementan la PIC y generan la CPPD.
Las causas más frecuentes de punción advertida se dividen en
dos grupos:
I.- ERRORES TECNICOS
1) Movimientos discontinuos bruscos.- El hábito de avanzar la
aguja en intermitente es defectuoso y eleva el índice de
punciones durales.
2) Jeringas atascadas o duras.- Las jeringas deben estar bien
lubricadas, se debe comprobar meticulosamente el
movimiento del émbolo antes de iniciar la prueba de la
pérdida de la resistencia.
3) Manos poco firmes.- Las manos deben actuar con firmeza, lo
cual reduce la oscilación a un mínimo y asegura el máximo
control al avanzar la aguja.
II.- PROBLEMAS DEL PACIENTE
1) Objetivo que oscila.- La intranquilidad derivada del dolor,
molestias o ansiedad, deben ser dominadas, y el mejor
tranquilizante es la comprensión, basada en la explicación
detallada de lo que se va a hacer, antes de hacerlo.
2) Obesidad y Osteoartritis.- No intimidarse ante ellas y recordar
los principios básicos de la técnica de bloqueo epidural.
3) Espacio epidural obliterado.- Las anomalías o enfermedades
congénitas pueden obliterar parcialmente el espacio epidural,
haciendo en ciertos niveles la punción dural casi inevitable,
por ejemplo: Espina bífida o laminectomía previa, que causan
obliteración del espacio epidural. (1)
Factores que ayudan para la punción accidental de la duramadre:
a) Aguja de Tuohy con punta afilada (Huber).
b) Uso de aguja de raquia para localizar el espacio epidural.
c) Avance demasiado brusco de la aguja.

4. d) Avanzar distancias largas en las cercanías del ligamento amarillo.
e) Ligamento interespinoso o amarillo muy osificados y se ejerce gran
fuerza para vencerlos.
f) Pacientes en mala posición, sobre todo en obesas.
g) Estando la aguja en posición, la paciente se mueve o tose.
h) En pacientes obstétricas, hay ingurgitación de los vasos y edema,
estando el espacio epidural disminuido de espesor.
i) Anomalías anatómicas en las que la duramadre está adherida al
ligamento amarillo.
j) Jeringas duras.
Entre los factores que influyen en la incidencia de cefalea post-
punción se encuentran:
1) Calibre de la aguja.- Su incidencia es mayor con agujas calibre # 16-
18 (70-80%), siendo menor con la # 22 (11%) y con la # 25 (2%).
Además, la incidencia es más baja si el bisel de la aguja está
orientado en forma paralela a las fibras de la duramadre. Labat(7)
, en
1930, fue el 1º en indicar que deberíamos de introducir la aguja con
la orientación del bisel en forma paralela a las fibras durales, esto
debido a que desde hace mucho tiempo, se nos ha enseñado que las
fibras de la duramadre son todas longitudinales.
En un estudio llevado a cabo por nosotros en duramadres de
cadáveres, por medio de microscopia electrónica, demostramos, que las
fibras de la duramadre son oblicuas, transversales y longitudinales, con
predominio de éstas últimas.
Un dato interesante, es que dependiendo del calibre de la aguja, varía el
tiempo de salida del líquido cefalorraquídeo, con #16 la salida de
líquido es inmediata, con #26 tarda en salir 9 segundos y con #29
tarda 29 segundos.
2) Sexo.- Es mayor en mujeres que en hombres, especialmente durante
el embarazo. (8)
3) Edad.- Es mayor en grupos de edades tempranas y su porcentaje
disminuye después de los 40 años.
4) Psicológicos.- Los factores psicológicos juegan un papel especial,
mostrándose diferencia entre las pacientes que reciben punciones

5. espinales y las que reciben punciones falsas. (9)
Experiencias previas,
rechazo.
5) Cirujanos.- Deambulación temprana.
6) Anestesiólogo.- Inexperiencia.
7) Otros factores que influyen son el tipo de cirugía, el anestésico local,
raza, clima, perforaciones múltiples y aracnoiditis. (10)(11)(12)
FISIOPATOLOGIA
El Dr. Norris considera que hay dos teorías en la producción de la
cefalea post-punción dural.
Una Teoría Mecánica que considera que la pérdida de LCR reduce la
presión lumbar e intracraneal de éste líquido. Cuándo la paciente
asume la posición erguida, ésta pérdida de LCR produce un cambio en
el encéfalo en relación con la duramadre y crea tracción sobre las
estructuras tentoriales, meníngeas y vasculares sensibles al dolor.
Otra teoría es la vascular la cual considera que la pérdida brusca de
LCR produce un gradiente entre las presiones lumbar e intracraneal de
éste líquido. La consecuencia es un incremento reflejo del flujo
sanguíneo cerebral. Este incremento aumentó a su vez la presión
intracraneal y produce vasodilatación y distención de los vasos
sanguíneos intracraneales. Ambos efectos son los causantes de la
cefalea. (13)
INCIDENCIA
Hay reportes que nos dicen que la incidencia de punciones durales
involuntarias, es de 1.5 a 3% de las anestesias epidurales. Un estudio
llevado a cabo en Madrid España en punciones durales involuntarias
por residentes, reporta una incidencia de cefalea del 12.35%. (14)
El dolor de cabeza post-punción dural puede ocurrir en más del 37%
de los pacientes que sufren anestesia espinal, (de acuerdo al grosor de
la aguja), en 85% de los pacientes que tienen punción dural no
intencional en una anestesia epidural, 37% de las punciones lumbares
diagnósticas y 76% de los mielogramas. (15)(16)(17)
Varios casos de cefalea inmediatamente después del bloqueo epidural
usando el método de pérdida de la resistencia con aire han sido
reportados y son atribuidos a las burbujas de aire intratecal
introducidas durante el procedimiento. Por lo que recomendamos
realizar la técnica epidural con poca cantidad de aire.(18)

6. CUADRO CLINICO
El cuadro clínico, es de gran importancia para tomar una decisión en el
tratamiento.
Se tienen estadísticas de que es leve en 50%, moderado en 35% y
severo en 15%.
El dolor de cabeza es el síntoma principal y patognomónico, ya que se
manifiesta después de asumir una posición erecta o semierecta, y
desaparece rápidamente en posición supina.
El antecedente de Cefalea post-punción aumenta la posibilidad de otra
cefalalgia.
El dolor de cabeza puede presentarse inmediatamente después de la
punción dural, pero usualmente ocurre de 24 a 72 horas después,
raramente se presenta días después de la punción.
El 70% se alivia espontáneamente en 7 días y el 95% en un período de
seis semanas.(19)
La más larga reportada es de 19 meses en el 86.
El dolor puede ser frontal (a lo largo del nervio trigémino) u occipital y
en cuello (a través del vago, glosofaríngeo y, los primeros 3 nervios
cervicales).
Puede acompañarse de dolor de espalda (35%), náuseas (22%), rigidez
de cuello (57%), y menos frecuentemente dolor de hombros, visión
borrosa, tinitus, vómitos, dificultad para enfocar la vista en un objeto,
sordera para los tonos altos, pérdida del apetito y depresión. (1)(2)(8)
La parálisis del abdúcens (músculo recto externo del ojo) ha sido
reportado y puede durar más que el dolor de cabeza. Es unilateral en
75% de los casos y bilateral en 25%.(20)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Siempre se debe considerar a la cefalea post-punción dural, como un
diagnóstico de exclusión, especialmente cuando la cefalea es atípica.
Entre los diagnósticos con los que puede confundirse se encuentran:
a) Migraña.- Es unilateral, pulsátil y con signos vasomotores, no
aumenta la sintomatología en posición erecta.
b) Meningitis.- Rara en las prácticas anestésicas actuales, el dolor es
constante y no postural. Puede haber náuseas, vómitos y rigidez de
cuello.

7. c) Trombosis venosa cortical.- Su incidencia es de 1 en 6,000
embarazos. Hay cefalea severa, convulsiones focales o generalizadas
y un declinante nivel de conciencia en la 3ª semana post-parto.
Se presenta con mayor frecuencia durante las primeras 48 horas
después del parto; en su fisiopatología se describe que la
trombosis del seno longitudinal superior o de las venas corticales
impiden el drenaje venoso, aumentando la presión venosa y
reduciendo la absorción del LCR por las vellosidades aracnoides,
ocasionando un incremento de la PIC
La estasis venosa produce estasis arterial y focos de infarto
cerebral; los sx que se producen son nauseas, cefalea severa,
signos de focalización neurológica, convulsiones, coma y
alteraciones del estado mental
El dx se confirma por TAC, Angiografía y RM
d) Hematoma Subdural. – en muy raras ocasiones la PED puede ser
causa de un hematoma subdural, especialmente cuando no se
implementan medidas para el tx de la CPPD. La perdida del LCR
disminuye la PIC lo que ocasiona vasodilatación de los vasos
cerebrales, por lo tanto, cuando el px toma la posición erecta, el
movimiento del cerebro hacia abajo produce la ruptura de los vasos
sanguíneos y el hematoma subdural.
e) Abstinencia de cafeína
f) Otras causas
La sintomatología clásica de la CPPD precede a la aparición de
otros síntomas como somnolencia, vómito, confusión mental,
síntomas de focalización neurológica; en este momento la cefalea
ya no tiene relación con la postura del px. Los estudios
radiológicos confirman el dx, el tx es quirúrgico.
Otros diagnósticos que pueden confundirse con la cefalea post-
punción son, tumores hipotalámicos, eclámpsia, sinusitis
etmoidal, anemia, hipoglicemia, hipomagnesemia, aire
subaracnoideo, hematoma subdural, trombosis del seno sagital,
Síndrome Miofacial e infecciones en heridas.(21)(22)(23)

8. TRATAMIENTO
Se han propuesto múltiples métodos de tratamiento incluyendo:
Analgésicos, analépticos, ataráxicos, antihistamínicos, narcóticos,
sedantes, anestésicos locales IV, hipnóticos, agua destilada IV,
inyecciones intratecales o peridurales de aire, AINES, esteroides,
ácidos tánicos, vendajes abdominales, hidratación forzada, cafeína IV u
oral, infusión salina epidural, radiación de cráneo, parche hemático
epidural, e implantación de catgut epidural (disminuye la incidencia de
cefalea en un 70% pero causa síndrome de cauda equina en un 20% de
los pacientes. (1)(2)(24)
Consideraré los tratamientos más comunes.
CAFEINA (70-80% EXITOSA)
Holder, en 1944, sugirió a la cafeína como tratamiento para el dolor de
cabeza posterior a la punción epidural, debido a sus propiedades
vasoconstrictoras.(25)
Sechzer y Abel, en 1978 observaron que la cafeína incrementa la
resistencia cerebral arteriolar, disminuye el flujo cerebral y por lo tanto
disminuye la presión del LCR.
Estos cambios en la dinámica intracraneal vascular, producen
disminución de la tensión y tracción en las estructuras sensibles al
dolor que rodean al cerebro. (26)
. La cefalea es aliviada, pero vuelve
después de 24 horas en un porcentaje alto de pacientes.(27)(28)(29)
Las dosis utilizadas son, 300 mg. de benzoato sódico de cafeína vía oral
y 500 mg. IV.(30)
El contenido de cafeína en bebidas comunes es:
Bebida Cafeína mg./100 ml.
Café
Instantáneo 44
Precolado 73
Destilado 97
Té en bolsa
Negro (preparado en 5 min.) 33
Negro (preparado en 1 min.) 20
Bebidas gaseosas
Coca Cola 18

9. Tab 14
Pepsi Cola 12
Vértigos y bochornos son algunos de los efectos colaterales
observados con el uso de cafeína. (22)
El Dr. Gutsche, reporta un caso de convulsiones en una paciente
eclámptica, en la cual se utilizó cafeína como tratamiento de cefalea
post-punción.
El Dr. Leighton nos dice que la cafeína a vuelto a ganar popularidad
pero solo en pacientes con cefalea moderada.(31)
SOLUCION SALINA EPIDURAL (0 A 88% EXITOSA)
Rice, fue el primero que reportó el uso de solución salina epidural
para tratar la cefalea post-punción, y logró inmediato alivio en el
99% de los pacientes que recibieron un promedio de 82 ml., sin
embargo, el porcentaje de recurrencia fué de 54%.(32)
Otros estudios, revelan de un 69 a un 87% de éxito, pero solo
temporalmente.(33)(34)
Se cree que su mecanismo de acción consiste en aumentar la presión
en el espacio epidural, estiramiento de la duramadre y disminución
del escape de LCR.
Una de las principales complicaciones que se presentan con el uso
de solución salina epidural, es la hemorragia intraocular, que ocurre
después de la inyección de grandes volúmenes (120 ml.).(35)
Pueden
presentarse también, náuseas, desvanecimientos y taquipnea.
Otros tratamientos que han tenido aceptación en diferentes centros
hospitalarios, son:
El Dextrán 40, por vía epidural también a aliviado exitosamente la
cefalea post-punción. El alto peso molecular demora su absorción del
espacio epidural y produce una presión prolongada en el espacio
epidural. En 1989 los doctores., Antonio Aldrete y J. Barrios-Alarcón
demostraron por primera vez lo anterior.
La dosis que se recomienda de dextrán 40 es de 20 a 30 ml. Los efectos
colaterales después de su aplicación, consisten en disestesias (7%) y
sensación quemante (3.5%) en el momento de la inyección, sin secuelas
a largo plazo.(13)

10. También han sido utilizados con cierto éxito los esteroides IV e
intraraquídeos, la cimetidina y la metoclopramida, este último, sobre
todo cuando se ve afectado el trigémino.
PARCHE PROFILACTICO (0 A 29% DE EXITOS)
Debido a que el 70% de los pacientes con orificios durales de
calibre grande, tienden a desarrollar cefalea, los intentos agresivos
pueden ser justificables.
Sus críticos se basan en la carencia de estudios bien controlados,
que apoyen su eficacia cuando es realizado dentro de 24 horas de la
perforación dural (36)
y los pequeños pero presentes riesgos
asociados a su uso. (37)
Di Giovanni y cols., en 1970 describieron a 5 pacientes a los que se
les aplicó parche profiláctico por el catéter epidural utilizando 10 ml.
y ninguno desarrolló dolor de cabeza.

En el espacio comprendido de 1970 a 1990 hay muchos reportes de
pacientes a las que se les aplicó parches profilácticos con 10 a 20 ml.
de sangre a través de un catéter y de 0 a 21% de éstos pacientes
presentaron cefalea. (38)(39)(40)(41)
Loeser y Cols., estudiaron 66 pacientes al azar con cefalea post-
punción dural, a las que se les aplicó parche epidural con 10 ml. de
sangre, dividiéndolas en dos grupos: Un grupo inmediato (menos de
24 horas) y un grupo retrasado (más de 24 horas) y 71% de los del
grupo inmediato falló en comparación con el 4% del grupo
retrasado.(42)
Nosotros no recomendamos el parche hemático profiláctico, debido
a que un 30% de la población obstétrica no presenta cefalea post-
punción, y ningún estudio a gran escala a demostrado su eficacia,
reportándose en algunos casos solo un 29% de buenos
resultados.(43)(44)
Además, se considera que la superficie cortada de la duramadre, en
un lapso corto después de la punción lumbar, puede no haber
desarrollado aún una respuesta inflamatoria suficiente, y que el
índice teórico de éxito del parche de sangre puede no ser tan
elevado como se esperara.

11. Se piensa que el parche de sangre epidural actúa debido a la
adherencia de las plaquetas de la sangre autóloga fresca a la
superficie inflamada de la duramadre puncionada. (45)
PARCHE DE SANGRE EPIDURAL (90-99%)
El Dr. James B. Gormley, reportó en 1960, que las pacientes que
recibían “tapones de sangre” durante la anestesia espinal, tuvieron una
incidencia menor de dolor de cabeza por punciones durales.
Di Giovanni y Dumbar (1970), describieron lo que se considera la
técnica más correcta para la aplicación del parche hemático epidural.
Las pacientes fueron hidratadas con 500-1000 ml. de Ringer, 10 ml. de
sangre autóloga fueron obtenidos asépticamente y después inyectados
en el espacio epidural. Las pacientes se inmovilizaron boca arriba por
30 minutos y se obtuvo éxito en 41 de 45 pacientes (91%).
Las fallas en el alivio del dolor se deben principalmente a una
identificación inadecuada del espacio epidural, o bien a un error en el
diagnóstico. (46)
MECANISMO DE ACCION
Ningún estudio es definitivo para explicar el mecanismo de acción del
parche de sangre epidural, pero numerosos investigadores, afirman que
la sangre coagulada cubre el orificio dural y previene el goteo de LCR.
Di Giovanni y Cols, demostraron que el rasgón u orificio dural, era
inmediatamente taponado por la sangre, mientras que la reparación
fibroblástica del orificio ocurre hasta 48 horas más tarde. (47)
Carrie, en 1991, sugirió que el mecanismo involucra el incremento de la
presión epidural y subaracnoidea. (48)
Coombs, demostró que todas las pacientes que presentaban cefalea
post-punción dural, tenían una presión subaracnoidea por debajo de 35
torr y desaparecería cuando excedía de 50 torr (lo cual se logra con el
parche hemático).(49)
VOLUMEN IDEAL DEL PARCHE HEMATICO
A pesar de que estudios iniciales recomendaban 2-3 ml. de sangre,
fuentes recientes sugieren una cantidad de al menos 15 ml. (50)
Crawford, recomienda la infusión de 20 ml. de sangre autóloga,
deteniendo su aplicación cuando el paciente se queja de dolor de
espalda, 97 de 98 pacientes sintieron alivio con éste método. (51)

12. Szeinfield y Cols., utilizaron radiosotopos para definir objetivamente la
cantidad ideal de sangre y encontraron un promedio de 14.8 ml. para 9
segmentos espinales. (52)
COMPLICACIONES DEL PARCHE DE SANGRE
EPIDURAL
Múltiples estudios demuestran que el parche de sangre epidural es
altamente seguro. (53)(54)
Hay casos reportados de dolor de espalda severo, con signos
radiculares que se resolvieron por completo en 5 a 14 días. (55)(56)
La complicación más común es el dolor de espalda transitorio (1as. 72
horas), que ocurre en el 35% de las pacientes. (57)
El dolor en
extremidades bajas ocurre en 12% de las pacientes.
Abouleish y Cols., notaron una elevación de la temperatura en 5% y en
menos del 1% dolor de cuello.(58)
No se recomienda aplicar el parche hemático, inmediatamente después
de la inyección de anestésicos locales dentro del espacio epidural, ya
que Leivers reportó anestesia espinal total dos minutos después de la
inyección de 15 ml. de sangre dentro del espacio epidural, el paciente
había recibido 150 mg. de lidocaína 35 minutos antes.
El sugiere, que la difusión de lidocaína en el LCR, fué forzada
cefálicamente por la presión subaracnoidea incrementada por la
colocación de sangre a nivel epidural, por lo que la aplicación del
anestésico local solo es permitido previo a la disipación del parche
hemático.(59)
Se ha demostrado, que no existe ninguna dificultad para volver a
localizar el espacio epidural, en pacientes a las cuales se les manejó con
parche hemático, y ni tampoco se presenta resistencia a la inyección del
anestésico o dificultad para introducir un catéter.
CONTRAINDICACIONES PARA EL PARCHE HEMATICO
EPIDURAL
1) Septicemia.
2) Infección local de la espalda.
3) Enfermedades neurológicas activas.
4) Coagulopatías.
Un punto que es muy importante en la actualidad, es el manejo de
pacientes con HIV positivo.

13. Puede ser conservador, puede utilizarse un parche de solución salina
epidural, de coloide o bien de sangre homóloga (HIV negativa).
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA
CEFALEA POST-PUNCION DURAL
1. Tranquilice a la paciente sin informarle de la complicación.(60)
2. Informarle a su Gineco-Obstetra y al personal de enfermería.
3. Anotar en hoja de anestesia “Punción Advertida” y posible causa.
4. Permanencia en cama sin almohada por 24 horas, evitando tos o
movimientos súbitos.
5. Venoclisis (3,000 ml. de suero Hartmann diarios).
6. Que la paciente tome abundantes líquidos.
7. Analgésicos orales.
8. Ligero Trendelenburg.
9. Faja abdominal (obstruye la vena cava inferior y eleva la presión del
LCR.) Algunos la recomiendan y otros no. (61)(62)
10. Si aparece cefalea después de 24 horas, obtener consentimiento
informado de la paciente y aplicar parche hemático (10 ml.) en el
sitio de la punción o bien un espacio más abajo. (Hay una mayor
diseminación cefálica de la sangre en el espacio epidural).Coloque
sábanas bajo sus rodillas para rectificar la lordosis lumbar. (63)(64)
11. Contar con la presencia de un segundo Anestesiólogo para que
nos proporcione ayuda.
12. Sedación IV/Narcóticos (midazolam 1 mg.) (Fentanyl 50-100
mcg.).
13. Si se usa la técnica de la pérdida de la resistencia con aire, tener
cuidado y usar una cantidad mínima para evitar un pneumoencefalo
no intencional.
14. Permanencia en cama por lo menos por dos horas.
15. Estar pendiente de la paciente y no preocuparse por la presencia
de ligero dolor de espalda.
16. Evitar esfuerzos (vomitar, defecar, levantar cosas pesadas por 5
días).
17. Si persiste la cefalea, pensar en un error en la técnica.
18. Si está seguro de la correcta aplicación del parche y persiste la
cefalea, pedir interconsulta con un neurólogo.

14. 19. No aplicar ningún tratamiento sin conocimiento de su acción.
(65)(66)
20. Tener presente que pueden ocurrir complicaciones con el parche
hemático.
21. No aplicar parche hemático inmediatamente después de la
inyección de anestésicos locales dentro del espacio epidural.
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