El documento describe las características del crecimiento fetal y del retraso del crecimiento intrauterino (RCIU). Explica que el crecimiento fetal ocurre en tres fases y está mediado por la insulina y otros factores. Define el RCIU y enumera factores maternos, fetales y ovulares que pueden causarlo. También describe los dos tipos de RCIU, las características clínicas, los exámenes para diagnosticarlo y las complicaciones asociadas.

1. MI Wendy Isela Rivera U.N.A.H. Ginecología-Obstetricia

2. Se caracteriza por modelos secuenciales de: Crecimiento Diferenciación Maduración de Tejidos y Órganos Determinados por el suministro de sustrato desde la madre - placenta – Feto.

3. Fases del Crecimiento Intrautero Fase I (Hiperplasia): es durante las primeras 16 semanas. AUMENTORÁPIDO DE CÉLULAS. Fase II (Hiperplasia-Hipertrofia): hasta las 32 semanas Fase III (Hipertrofia): tiene lugar a crecimiento y deposito de la mayor parte de la grasa y de glucógenos fetales Mediado el crecimiento del feto por la insulina y el Factor de crecimiento parecido a la insulina I y II.

4. Definición: Aquellos cuyo peso al nacer esta por debajo del percentil 10 para su edad gestacional. Pero hay productos que son de bajo peso al nacer, no por patologías en si, si no por factores biológicos normales. Es claro hoy en día que existen diferencias atribuibles a la raza, clase social o al medio ambiente. Se han desarrollado curvas de parámetros ultrasonográficos para el diagnóstico de RCIU.

5. El peso de nacimiento, en cambio, es uno de los parámetros más objetivos disponibles en perinatología La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población.

6. FACTORES MATERNOS Madre pequeña (peso pregestacional < de 50 kg y talla < 150 cm) Nivel socioeconómico bajo. Escasa ganancia de peso en la gestación y desnutrición materna previa. Enfermedad vascular materna: HTA, DM tipo I y II Enfermedad renal crónica. Hipoxia crónica (grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o cardiopatía cianótica) Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. Drogas: alcohol, heroína, metadona. Infecciones: TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes virus). Anomalías uterinas: miomas, útero septado, útero bicorne.

7. FACTORES FETALES Gemelaridad RCIU previo Malformaciones (agenesia páncreas, gastrosquisis, atresia duodenal, osteogénesis imperfecta) Anomalías cromosómicas (trisomías 13, 18 y 21, Turner y síndromes por deleción) Embarazo extrauterino Embarazo prolongado.

8. FACTORES OVULARES Anomalías placentarias: desprendimiento crónico, corioangioma, placenta previa, acreta o circunvalada, transfusión feto-fetal en gestaciones múltiples. Anomalías del cordón: inserción velamentosa, arteria umbilical única.

10. Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo específicos, la condición de RCIU se atribuye a un déficit de nutrición fetal que deriva de &quot;insuficiencia placentaria“. En ausencia de factores maternos identificables, los diagnósticos etiológicos probables para un RCIU severo, de inicio precoz, se reducen a aneuploidía, infección congénita e insuficiencia úteroplacentaria.

11. Se describen dos tipos de RCIU Tipo I: incluye a todos los recién nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre (RCIU Crónico, Proporcionado o Simétrico) Tipo II: constituyen los recién nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término. presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el daño se presentó en el momento de mayor incremento ponderal. (Agudo, Desproporcionado o Asimétrico)

12. El pico máximo de crecimiento en longitud ocurre cerca de las 20 semanas de gestación, mientras que el mayor crecimiento en el peso se presenta a las 33 semanas, relacionándose este último incremento con el tiempo necesario para que se produzca el depósito graso.

13. TIPO I: SIMETRICO TIPO II: ASIMETRICO CAUSAS Intrínseco (Genético) o extrínse-co(infección intrauterina, terató-genos, drogas) Extrínseco Insuficiencia placentaria (patología materna) FRECUENCIA 20% 80% COMIENZO Temprano (<28 sem.) Tercer trimestre (>28 sem.) ORGANOS AFECTADOS Microcefalia, dismi-nución cerebro, disminución hígado. Cerebro/hígado (N) Peso > Longitud. Cerebro (N) e hígado dismi-nuido. Cerebro/hígado = 6/1 (N=3/1) CARACTERISTICAS CELULARES Reducción en número (hipoplasia) Tamaño normal Reducción en tamaño (hipotrofia) Número normal CRECIMIENTO PLACENTARIO Tamaño normal Tamaño disminuido ANOMALIAS FETALES Frecuentes, múltiples Infrecuentes DIAMETRO BIPARIETAL Pequeño Normal CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL Pequeña Pequeña C.CRANEANA/C.ABDOMINAL Normal 1.0 más allá de las 37 sem.(aumentado en el precoz y normal en el más tardío) INDICE PONDERAL Normal Disminuido DOPPLER Indices de resistencia en arteria umbilical aumentados. Indice de resistencia en ACM aumentado Indices de resistencia en arteria umbilical aumentados. Indice de resistencia en ACM disminuido (&quot;brain sparing&quot;) CRECIMIENTO POST NATAL Pobre Bueno

14. Algunos estudios demostraron que las madres con RCIU idiopático tenían, cerca del término del embarazo, menor volumen plasmático, menor débito cardíaco, y mayor resistencia vascular periférica que madres portadoras de fetos considerados adecuados para la edad gestacional. La expansión de volumen en el embarazo esta mediada por factores hormonales como el Sist. Renina-Angiotensina-Aldosterona.

15. Ademas que los niveles de renina plasmática, aldosterona, progesterona y estradiol están disminuidos en mujeres con RCIU. Presentaron disminución significativa en la excreción urinaria de diversas sustancias vasoactivas, tales como 6-keto-PGF1a, el metabolito estable de la prostaciclina, tromboxano B2 y calicreína. Un déficit de vasodilatadores puede tener un rol en la etiopatogenia del RCIU, esto dado por la disminución de NO.

17. Historia médica y obstétrica Altura uterina Evaluación ultrasonográfica Velocimetría Doppler Cordocentesis

18. ALTURA DE FONDO UTERINO Una altura uterina (AU) inferior a 4 cm bajo la edad gestacional en semanas (hasta las 29-32 semanas), obliga a descartar RCIU

19. EVALUACIÓN ULTRASONOGRÁFICA El DBP fue el primer parámetro de biometría fetal usado para el diagnóstico de RCIU. El DBP aumenta 3 mm por semana hasta la semana 30; 1,5 mm semanales entre la semana 30 y 36, y 1 mm semanal más tarde. El Perímetro Abdominal es el mejor predictor único de las mediciones ultrasonográficas . La Relación Circunferencia Craneana/Circunferencia Abdominal normalmente es igual a 1 a las 34 semanas. Luego es menor de 1, y cuando es mayor puede detectar el 70% de los RCIU asimétricos.

20. EVALUACIÓN ULTRASONOGRÁFICA Estimación de Peso Fetal (EPF) Ecográfica Relación fémur/abdomen Grado de Madurez Placentaria: Cincuenta y nueve por ciento de los RN PEG se asocian a placenta grado III en la última evaluación ecográfica antes del parto. Si la EPF es menor de 2.700 g y la placenta es grado III, la incidencia de RCIU es 4 veces mayor que igual EPF con placenta menos madura.

21. EVALUACIÓN ULTRASONOGRÁFICA Velocimetría Doppler: los estudios de doppler en arteria umbilical fetal se correlacionan con el diagnóstico de SFA intraparto y con la morbilidad neonatal, se puede seleccionar fetos que requieren monitorizacion antenatal intensiva. Cordocentesis: permite la determinación del cariotipo fetal, información especialmente útil en casos de RCIU severo y precoz.

22. Certificar la edad gestacional La FUM constituye el mejor parámetro, su rango de certeza respecto a la FPP es de 3 semanas. Pesquisar factores de riesgo Con factores de riesgo ausentes y clínica concordante con edad gestacional: control habitual. Con factores de riesgo ausentes y clínica discordante o sospechosa: ver &quot;manejo sospecha RCIU&quot; Con factores de riesgo presentes y clínica concordante con edad gestacional: ver &quot;manejo de factores de riesgo (+)&quot;. Con factores de riesgo presentes y clínica sospechosa: ver &quot;manejo sospecha RCIU&quot;. Control prenatal adecuado

23. PACIENTES CON SOSPECHA DE RCIU ACTUAL

24. PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE RCIU CONFIRMADO El control del embarazo en el cual se ha planteado el diagnóstico de RCIU debe incluir: Tratamiento de la patología materna que está contribuyendo al RCIU Estricta vigilancia fetal Cuidadosa decisión del momento más adecuado para la interrupción del embarazo

25. Criterios de hospitalización: Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 exámenes ultrasonográficos separados por 2 semanas Feto creciendo bajo percentil 5 Oligoamnios ultrasonográfico Patología materna que condiciona hospitalización Edad gestacional mayor o igual a 37 semanas.

26. Criterios de interrupción del embarazo Feto de término : 37 semanas. Es posible, sin embargo, que el RCIU a término con velocimetría Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeños constitucionales), que probablemente no requieran ser extraídos fuera del útero antes del inicio espontáneo de trabajo de parto Feto de pretérmino: detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada Si en el contexto señalado existiese inmadurez pulmonar podría plantearse inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal en el intertanto). Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10 Oligoamnios absoluto Patología materna que condiciona interrupción.

27. Otras medidas terapéuticas Reposo Suplemento Nutricional (para la madre y el Feto) Drogas B2 simpaticomiméticas (ritodrina) Oxígenoterapia Antiagregantes plaquetarios ( utilización de aspirina durante la gestación para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU)

28. Mayor morbilidad perinatal por asfixia intraparto, acidosis, y aspiración meconial Mayor morbilidad neonatal por hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia Mayor frecuencia de anomalías genéticas, presentes en 9 a 27% de los casos Riesgo de daño intelectual y neurológico, y mayor frecuencia de parálisis cerebral Probablemente mayor riesgo de muerte súbita del lactante

29. Inmediatos Asfixia perinatal Aspiración de meconio Hipoglicemia e hipocalcemia Hipotermia Policitemia Trastornos de coagulación Hemorragia pulmonar y cerebral Disminución de depósitos de grasas y glicógeno Mayor frecuencia de anomalías genéticas Riesgo de muerte súbita del lactante Secuelas a mediano y largo plazo Parálisis cerebral Convulsiones Retardo mental Retraso del aprendizaje H.T. crónica Diabetes Enfermedad coronaria