Este documento proporciona guías sobre cómo tratar y derivar diferentes síntomas oculares. Cubre patologías como conjuntivitis, hemorragia subconjuntival, queratitis, glaucoma agudo de ángulo cerrado, uveítis anterior aguda, traumatismos oculares, disminución de la agudeza visual, síndrome del ojo seco, blefaritis, orzuelo, dacriocistitis y celulitis orbitaria. Ofrece recomendaciones sobre el tratamiento inicial y si es necesaria la derivación a un oftalmólogo
En mi rotación por el C.S Vistalegre - La flota como residente de Oftalmología se me encargó realizar una sesión acerca de los Aspectos básicos sobre la exploración del fondo de ojo en Atención primaria. Dentro de las limitaciones que tiene, la oftalmoscopia directa es un muy buen método para el inicio del estudio del fondo de ojo y es importante tenerla en cuenta a la hora diagnosticar y clasificar patologías en el momento de derivar al especialista, tanto de forma urgente donde iniciando un tratamiento precoz el paciente pueda beneficiarse antes de que se produzcan cambios irreversibles, como de carácter programado. El estudio del fondo de ojo es importante ya que no sólo identificaremos patologias exclusivamente oculares, sino que también encontraremos signos típicos de patologías sistémicas como pueden ser la hipertensión arterial o la diabetes mellitus.
En mi rotación por el C.S Vistalegre - La flota como residente de Oftalmología se me encargó realizar una sesión acerca de los Aspectos básicos sobre la exploración del fondo de ojo en Atención primaria. Dentro de las limitaciones que tiene, la oftalmoscopia directa es un muy buen método para el inicio del estudio del fondo de ojo y es importante tenerla en cuenta a la hora diagnosticar y clasificar patologías en el momento de derivar al especialista, tanto de forma urgente donde iniciando un tratamiento precoz el paciente pueda beneficiarse antes de que se produzcan cambios irreversibles, como de carácter programado. El estudio del fondo de ojo es importante ya que no sólo identificaremos patologias exclusivamente oculares, sino que también encontraremos signos típicos de patologías sistémicas como pueden ser la hipertensión arterial o la diabetes mellitus.
La patología oftalmológica es uno de los motivos de consulta más frecuentes en atención primaria; por ello es muy importante que como médicos de familia sepamos realizar una correcta aproximación diagnóstica a las patologías más prevalentes, aprendiendo a diferenciar qué casos precisarán una intervención asistencial a nivel de atención primaria y en qué ocasiones deberemos derivar al paciente de forma urgente u ordinaria a oftalmología.
En este trabajo se pretende recordar cómo realizar una exploración oftalmológica básica con las herramientas de las que disponemos en atención primaria, así como abordar los motivos de consulta más habituales y familiarizarnos con los fármacos más frecuentemente utilizados en oftalmología.
El “ojo rojo” es uno de los motivos de consulta oftalmológicos más frecuentes en Atención Primaria. Una anamnesis y exploración adecuadas pueden ayudarnos a identificar y a diferenciar correctamente las patologías causantes de ojo rojo más graves de aquellas más banales, cuyo abordaje terapéutico puede ser manejado desde nuestra consulta.
Señalan Colen (1992) y Baptista (1994) que el tratamiento quirúrgico de las UPP fue introducido
en 1938 por Davies, quien fue el primero en sugerir la utilización de un colgajo. Posteriormente,
durante la Segunda Guerra Mundial, cuando gran cantidad de parapléjicos eran rehabilitados, y
con el advenimiento de los antibióticos, se reforzó la idea de cerrar quirúrgicamente estas heridas
potencialmente contaminadas. Más adelante, Kostrubala y Greeley, en 1947, recomendaron la
remoción de la prominencia ósea subyacente y el almohadillado del hueso expuesto con fascia
local o colgajos fasciomusculares. En 1962, Chase instó a tener sumo cuidado con la escisión
radical del hueso, pues al generalizarse esta práctica se comenzó a reportar una incidencia mayor
de divertículos perineouretrales y úlceras perianales.
Otro momento importante señalan los autores mencionados Colen (1992) y Baptista (1994) que
en el desarrollo de la cirugía de las UPP fue la introducción por Ger en 1971 de los colgajos por
transposición de músculos adyacentes y posteriormente de los colgajos miocutáneos, en cuyo
concepto y diseño fue de gran valor el aporte de Mathes y Nahai, con su primera edición del
Clinical Atlas on Muscle and Musculocutaneous Flaps, en 1979. Simultáneamente se desarrolló
el concepto de colgajos de piel sensible para proveer cobertura a zonas denervadas, que fueron
descritos por Dibell (1974) y por Daniel, Terzis y Cunningham (1976) y que constituyó un gran
salto en la rehabilitación total del paciente lesionado medular y en la prevención de las UPP.
Las indicaciones de cirugía en las UPP descritas por García (2005) pueden ser absolutas o
relativas. Existe una serie de casos donde no existe duda de la necesidad de cirugía, sin embargo,
en la mayoría de las situaciones la indicación será relativa (Ver tabla n°1)
La mutilación genital femenina (MGF) incluye todos los procedimientos consistentes en la resección parcial o total de los genitales externos femeninos, así como otras lesiones de los órganos genitales femeninos por motivos no médicos. En esta sesión trataremos brevemente cómo debe abordarse desde nuestra consulta de Atención Primaria.
La mutilación genital femenina (MGF) incluye todos los procedimientos consistentes en la resección parcial o total de los genitales externos femeninos, así como otras lesiones de los órganos genitales femeninos por motivos no médicos. En esta sesión trataremos brevemente cómo debe abordarse desde nuestra consulta de Atención Primaria.
Existen distitnas patologias vasculares de la extremidad inferior como lo es la enfermedad arterial periférica (EAP) se produce debido a un estrechamiento y endurecimiento de las arterias, lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo. Las zonas del cuerpo que se suelen afectar con más frecuencia son los miembros inferiores. Entre los factores de riesgo para padecerla se encuentran el sexo, la raza, la edad, el tabaco, la diabetes o la HTA entre otros. Otra de las enfermedades es la enfermedad venosa crónica (EVC) es la incapacidad del sistema venoso de la extremidad inferior para mantener el retorno venoso produciendo reflujo y acúmulo de sangre en las venas (hipertensión venosa). Puede ser por incompetencia de las válvulas venosas o trombosis venosa. También encontramos el edema pro insuficiencia cardiaca con los siguientes factores de riesgo: hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio, cardiopatía, hipertensión pulmonar y el tabaco.
4. 2. INTRODUCCIÓN
ANAMNESIS.
EXPLORACIÓN BÁSICA.
•Edad.
•Sexo.
•Motivo de consulta. Síntomas visuales:
• DOLOR
• DISM. AV., fotofobia
• SECRECIÓN y características.
•Forma de instauración.
•Profesión.
•Antecedentes familiares.
•AP oculares y sistémicos
•Inspección de cara. Alteraciones a simple
vista.
•Comparar un ojo con otro
• Inspección de polo anterior y anejos:
• Eversión palpebral.
•Motilidad ocular.
•AV mediante optotipos.
•Tinción con fluoresceína + luz azul.
HTA, AR, situaciones
de inmunosupresión,
infecciones, alergias,
tratamientos.
Ametropías, glaucoma, cataratas,
portador de lentes de contacto,
antecedente de infecciones o
inflamación, traumatismo directo o
de vecindad, cirugía ocular previa...
5. 2. OJO ROJO (LO + FREC.)
H
I
P
E
R
E
M
I
A
INYECCIÓN
CONJUNTIVAL
•ROJO INTENSO-LADRILLO
•MÁS EN FONDOS DE
SACO.
•VASOS SUPERFICIALES.
•PROCESO BANAL:
- Párpados.
- Conjuntiva.
INYECCIÓN CILIAR
INYECCIÓN MIXTA
•ROJO VINOSO
•ROJO OSCURO-VIOLÁCEO
•MÁS ALREDEDOR DE
•VASC. SUPERF. Y PROF.
LIMBO ESCLEROCORNEAL. •PROCESO GRAVE:
•VASOS MÁS PROFUNDOS.
- Endoftalmitis.
•PATOLOGÍA MÁS GRAVE
DEL SEGMENTO
ANTERIOR:
- Córnea.
- Iris.
- Cuerpo ciliar.
8. 3.1. CONJUNTIVITIS
BACTERIANA
Sin afectación corneal
No doloroso
Sensación de cuerpo
extraño
AV conservada
Sin fotofobia
Inyección conjuntival
Pupila normal.
Secreción.
NO SUELE PRECISAR
VALORACIÓN POR
OFTALMOLOGÍA
S. aureus/epidermidis
Secreción mucopurulenta, inicio UL,
papilas en conjuntiva tarsal inferior.
Lavado de secreciones.
Tobrex 1 gota /6-8 h x 7 días
Diclofenaco monodosis /8 h x 7 días
o Tobradex en pauta descendente (si BL, no IQ cataratas,
descartado herpes, antec. conjuntivitis)
Seguimiento por Oftalmología si: mala evolución,
afectación visual, inicio hiperagudo (sospecha de N.
Gonorrhoeae)
9. 3.1. CONJUNTIVITIS
Sin afectación corneal
No doloroso
AV conservada
Sin fotofobia
Sensación de cuerpo
extraño
Inyección conjuntival
Pupila normal.
Secreción
NO SUELE PRECISAR
VALORACIÓN POR
OFTALMOLOGÍA
VÍRICA
Adenovirus.
Antecedente de inf. vías altas.
Adenopatía preauricular.
Folículos en párpado inferior.
Secreción acuosa
Autolimitada (2-3 semanas)
puede empeorar los primeros
días.
Higiene adecuada (muy contagiosa).
Lágrimas artif. 4-8/día, Diclofenaco monodosis/8h x
7d
Tobrex profiláctico 1 gota /6-8 h x 7 días
o Tobradex en pauta descendente (si BL, no IQ
cataratas, descartado herpes/antec. conjuntivitis)
Derivar a Oftalmología si sospecha de
Herpesvirus y no dar corticoide.
10. 3.1. CONJUNTIVITIS
Sin afectación corneal
No doloroso
AV conservada
Sin fotofobia
Sensación de cuerpo
extraño
Inyección conjuntival
Pupila normal.
Secreción
NO SUELE PRECISAR
VALORACIÓN POR
OFTALMOLOGÍA
ALÉRGICA
Secreción acuosa-mucosa
Prurito!!!
Bilateral
Reacción papilar en empedrado
Edema palpebral.
AP: alergia/atopia
Evitar alergenos.
(Antihistamínicos VO)
Compresas frías/SF frío
Zaditen (o Bilina) c/12h x
20 d + FML
Lágrimas artificiales
11. 3.2. HRR. SUBCONJUNTIVAL/
HIPOSFAGMA
Medidas higiénicas, lágrimas
artificiales.
Si Sintrom: INR.
Unilateral. Localizada. Circunscrita.
BANAL.
Aparición súbita y resolución
espontánea en 1-3 semanas.
Asintomático/molestias. Visión y
pupila no afectadas
Espontánea
(Valsalva)/Traumatismo (rascado)
Predisponen: HTA, DM, Discrasias
sanguíneas, ACO
Toma TA.
Tranquilizar al paciente.
Remisión a Oftalmología si no remite,
empeora o dolor.
12. 4. OJO ROJO DOLOROSO
SIEMPRE tinción con fluoresceína
SIEMPRE derivar a OFTALMOLOGÍA
13. 4.1. QUERATITIS
Inflamación
córneal
Dolor ocular
Agudeza visual
disminuida
Fotofobia
Inyección ciliar o
mixta
Pupila isocórica o
miótica
Lesión corneal
VALORACIÓN Y
SEGUIMIENTO
POR
OFTALMOLOGÍA
HERPÉTICA
Herpesvirus
Úlceras dendríticas, serpiginosas, fluo +
Zovirax pomada / 4 horas x 5-7 días
Tobrex / 8 horas x 7 días
Ciclopéjico /12 horas x 7 días
NUNCA corticoides
Derivar AL DÍA SIGUIENTE
14. 4.1. QUERATITIS
Inflamación
córneal
Dolor ocular
Agudeza visual
disminuida
Fotofobia
Inyección ciliar o
mixta
Pupila isocórica o
miótica
Lesión corneal
VALORACIÓN Y
SEGUIMIENTO
POR
OFTALMOLOGÍA
BACTERIANA/ACANTHAMOEBA
Lentes de contacto
Secreción abundante y lagrimeo
reflejo
Úlcera corneal con base opacificada
Fluorquinolonas 1 gota/2-4h x 10 días en AO
Derivar URGENTE
15. 4.1. QUERATITIS
Inflamación
córneal
Dolor ocular
Agudeza visual
disminuida
Fotofobia
Inyección ciliar o
mixta
Pupila isocórica o
miótica
Lesión corneal
VALORACIÓN Y
SEGUIMIENTO
POR
OFTALMOLOGÍA
SECUNDARIA A BLEFARITIS
Úlcera periférica
POR FACTORES EXTERNOS
Radiaciones
ultravioletas
Quemaduras/Causti
caciones por
ácidos/álcalis
Lentes
contacto
Colircusí Ciclopléjico
Derivación
URGENTE
Lavado abundante SF
Derivación URGENTE
Retirar LC
Tobradex 4 g/día
Pomada oculos
epitelizante/noche
Analgesia VO
Derivar día
siguiente
16. 4.2. GLAUCOMA ÁNGULO
CERRADO
Elevación brusca de la PIO
>21mmHg
Cierre súbito del ángulo irido-corneal
Inyección mixta
Midriasis media arreactiva
Dureza pétrea del globo
ocular
Derivar URGENTE a
OFTALMOLOGÍA
Contraindicado colirio de
atropina
Dolor ocular y
periorbitario intenso
Blefarospasmo
Fotofobia
Lagrimeo
Visión borrosa
Disminución brusca AV
Síntomas vegetativos
17. 4.3. UVEÍTIS ANTERIOR
AGUDA
Episodios previos
Unilateral, súbito
Dolor ocular
Fotofobia
Visión borrosa
Disminución AV discreta
Lagrimeo excesivo
Inyección mixta
Miosis con pobre respuesta a la luz
Hipopion
Tyndall (+)
COMENTAR con OFATLMOLOGÍA
de GUARDIA
Ciclopéjico 1 gota/6-8h
Corticoide tópico (Maxidex 1 gota/46h; Pred-Forte 1 gota/8-12h)
Contraindicado colirio de pilocarpina
18. 5. PATOLOGÍA TRAUMÁTICA
5.1. ÚLCERA CORNEAL
Antecedente de
traumatismo o arañazo
Dolor ocular agudo
Sensación de cuerpo
extraño
Fotofobia
Lagrimeo
Evertir párpados CE
Pomada ATB (Tobrex)
Ciclopéjico
Oclusión con parche compresivo
Derivar a OFTALMOLOGÍA al
día siguiente
Defecto epitelial fluo +
Si espontánea y no causa
Derivar a
OFTALMOLOGÍA
URGENTE
19. 5.2. CUERPO EXTRAÑO
Aplicar COLIRIO ANESTÉSICO y FLUORESCEÍNA para exploración y
extracción
Sensación de CE,
arenillas o molestias
inespecíficas
Fotofobia
Blefaroespasmo
Lagrimeo
Hiperemia mixta
Cuerpo extraño en
conjuntiva tarsal
+/- Erosión corneal
CE subtarsal extraer
Si + erosión corneal: tto específico
CE otra localización derivar a
OFTALMOLOGÍA URGENTE
21. 6. DISMINUCIÓN AGUDEZA VISUAL
BRUSCA
GRADUAL (lenta y progresiva)
Derivar a
OFTALMOLOGÍA de
manera URGENTE
Derivar a
OFTALMOLOGÍA de
manera
AMBULATORIA
Hemorragia vítrea
Glaucoma agudo
Catarata
22.
23. 7. QUERATOCONJUNTIVITIS SECA
Ojo seco / Xeroftalmia
Crónica
Bilateral
Idiopático
Fármacos
Otros
Sensación de cuerpo
extraño
Lagrimeo
Ardor
Hiperemia
Fotofobia
NO secreciones
Menisco lagrimal reducido
Tinción lenta con
fluoresceína
Tiempo de rotura lagrimal
disminuido (<10 seg)
Lágrimas artificiales 6-8 veces/día
Lubricantes oculares
24. 8. ANEJOS OCULARES
8.1. BLEFARITIS
Afectación del borde palpebral
Sensación de quemazón
Sensación de arenilla
Prurito palpebral
ECCEMATOSA
Higiene palpebral con toallitas
limpiadoras
+/- Corticoide pomada
Engrosamiento palpebral
Eritema
Escamas alrededor de las pestañas
ULCEROCOSTROSA
S. aureus
ATB (Azydrop 1 gota/12h x 3
días, descansar 7 días; x 3 ciclos
Antiinflamatorios tópicos
25. 8.2. ORZUELO
Inflamación por infección
estafilocócica
Glándula del borde
palpebral
-int: Meibomio
-ext: Zeiss o Moll
Dolor palpebral
Tumefacción palpebral
Enrojecimiento ocular
Sensación de arenilla
Eritema palpebral
Inflamación palpebral
Nódulo doloroso con
hipersensibilidad localizada
Higiene adecuada con toallitas limpiadoras
Calor seco local 5-10 min x 3
Pomada ATB+corticoide 4 veces/día x 2-3
sem
Tras 3-4 sem: derivar a OFTALMOLOGÍA
26. 8.3. DACRIOCISTITIS
Obstrucción del conducto lagrimal Inflamación del saco lagrimal
AGUDA
Enrojecimiento brusco
Tumefacción, edema y dolor
Entre nariz y ángulo int
párpado inf
Fiebre
Leucocitosis
Higiene local
Calor local
Tobrex colirio 1 gota/6-8h
ATB VO (Amox-Clav 500 o Cefa)
Antiinflamatorio VO
Derivar OFTALMOLOGÍA PREFERENTE
CRÓNICA
Ancianos
Conjuntivitis de repetición
Dacriocistitis agudas de repetición
Sondaje lagrimal
Derivar OFTALMOLOGÍA
PREFERENTE
27. 8.4. CELULITIS ORBITARIA
Inflamación del tejido
blando periorbitario
Edema palpebral
Dolor ocular que
aumenta con los
movimientos
Enrojecimiento ocular
Proptosis
Disminución AV
Diplopia
Fiebre
Rinorrea
MEG
Tumefacción, edema y
eritema palpebral
Incapacidad para apertura
palpebral
Hipoestesia periorbitaria
Quemosis y/o inyección
conjuntival
Secreción purulenta
Derivar a OFTALMOLOGÍA
URGENTE