Cuadernillo autoestima para trabajar a nivel clinico
Exposición Nutrición PARENTERAL TOTAL.pptx
1. NUTRICIÓN ENTERAL EN EL
PACIENTE QUIRÚRGICO
TUTOR: Dr. Mauricio Córdova
JUNIOR FERNANDO VALLE B.
R1 CIRUGÍA GENERAL
ESPECIALIDAD EN CIRUGÍA
GENERAL
2. ¿ O b j e t i v o ?
“Prevenir o revertir los efectos catabólicos de una enfermedad o lesión.”
Corbett S.A. Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), [publicationyear2] Schwartz.
Principios de Cirugía, 11e. McGraw-Hill Education. https://accessmedicina-mhmedical-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/content.aspx?bookid=2958§ionid=248582041
3. N e c e s i d a d e s e n e r g é t i c a s
Todos pacientes hospitalizados hay que evaluar estado nutricional:
• Determinar deficiencias o exceso de nutrientes, para ayudar a predecir las necesidades nutricionales.
¿Qué investigar?
• Presencia de pérdida de peso, enfermedades, hábitos, medicamentos, datos atropométricos y
determinaciones bioquímicas
Puntuación de la evaluación del riesgo nutricional
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4. N e c e s i d a d e s e n e r g é t i c a s
Pacientes en estado crítico usar NRS o Nutric
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5. N e c e s i d a d e s e n e r g é t i c a s
OBJETIVO FUNDAMENTAL: Cumplir requisitos de energía para procesos metabólicos y reparación de
tejidos.
Calorimetría indirecta es el GOLD STANDARD
En ausencia de Calorimetría, ¿ecuación de la ASPEN?
25-30 Kcal/Kg/Día
Traumatismos o sepsis 👆🏻 1.2 – 2 x
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6. N e c e s i d a d e s e n e r g é t i c a s
SEGUNDO OBJETIVO: cumplir los requisitos de sustrato para la síntesis de proteínas.
• Función inmunológica y la masa corporal magra
• Necesidad de proteína promedio individuos sanos 0.8 g/kg/día
• 1.2- 2 g de proteína/kg/día, en especial para los enfermos críticos
y heridos.
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7. V i t a m i n a s y m i n e ra l e s
Requerimientos se cumplen con facilidad en postoperatorio sin complicaciones.
SOBREALIMENTACIÓN
Contribuye al deterioro clínico:
• Aumento de consumo de O2
• Incremento en producción de CO2
• Esteatosis hepática
• Hiperglicemia
• Mayor riesgo de infección
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8. N u t r i c i ó n e n t e ra l
FUNDAMENTOS
• NE preferible a NP, menor costo y riesgo de infección
• Relacionado con estado nutricional preoperatorio
ALIMENTACIÓN TEMPRANA VS TARDÍA
• NE temprana (<48h)
• Proporciona >80% de objetivos de energía en 3 a 4 días
• Protege función de barrera epitelial enteral y mantiene diversidad microbiana
ALIMENTACIÓN ENTERAL INTERMITENTE VS CONTINUA
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9. F ó r m u l a s e n t e ra l e s
Promotoras de:
• Tolerancia GI, antiinflamatorias, inmunomoduladoras, de apoyo a ENN
• Estado funcional de TGI determina cual usar
• Pacientes con PII recomienda uso de fórmulas hidrolizadas
• Imunonutrientes: glutamina, arginina, PUFA omega-3
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10. I n m u n o n u t r i e n t e s
GLUTAMINA
• 2/3 de reservas intracelulares
• Necesaria en producción de nucleótidos, para formar enterocitos
• Fuente de combustible para inmunocitos
ARGININA
• Mejora respuesta inmune y cicatrización
OMEGA 3
• Reducen respuesta proinflamatoria
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11. F ó r m u l a s d e n u t r i c i ó n
FÓRMULAS POLIMÉRICAS ESTÁNDAR
• Densidad calórica 1-2 Kcal/ml – 1500 a 1800 ml/día
• Pirimera línea, uso en pacientes con función digestiva normal
FÓRMULAS QUE CONTIENEN FIBRA
• Se basan en la soya
• Retraso de tránsito GI
• Estimulan lipasa pancreática y degradadas a SCFA
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12. F ó r m u l a s d e n u t r i c i ó n
FÓRMULAS DE MEJORA INMUNOLÓGICA
• Fortificadas con: glutamina, arginina, omega 3 y nucleótidos
FÓRMULAS CON ALTA DENSIDAD CALÓRICA
• 1.5 – 2 Kcal/ml, pacientes con restricción
FÓRMULAS CON ALTO CONTENIDO PROTEICO
• Mezclas isotónicas y no isotónicas, pacientes con altas necesidades de proteínas
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13. F ó r m u l a s d e n u t r i c i ó n
FÓRMULAS ELEMENTALES
• Nutrientes predigeridos, proporcionan proteínas en forma de péptidos
• Facilidad de absorción
FÓRMULAS DE INSUFICIENCIA RENAL
• Menor volumen de líquido y concentraciones de K, P, Mg
FÓRMULAS EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA
• Uso controvertido
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14. F ó r m u l a s d e n u t r i c i ó n
FÓRMULAS ELEMENTALES
• Nutrientes predigeridos, proporcionan proteínas en forma de péptidos
• Facilidad de absorción
FÓRMULAS DE INSUFICIENCIA RENAL
• Menor volumen de líquido y concentraciones de K, P, Mg
FÓRMULAS EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA
• Uso controvertido
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15. A c c e s o p a ra a p o y o N E
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16. N u t r i c i ó n Pa r e n t e ra l
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Solución hiperosmolar:
• Carbohidratos
• Proteínas
• Grasas
• Otros nutrientes
100 – 150 Kcal/g N, simultáneamente
17. F u n d a m e n t o s d e l a N P
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INDICACIONES:
• Malnutrición
• Sepsis
• Lesión Qx o Tx
Complementaria si la EN no logra cumplir >60%
18. N u t r i c i ó n Pa r e n t e ra l To t a l
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Acceso a vena de gran diámetro
Contenido alto de glucosa
Se puden agregar todos los macro y micronutrientes
19. N u t r i c i ó n Pa r e n t e ra l P e r i fé r i c a
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Niveles reducidos de glucosa
No apropiada en pacientes con desnutrución grave
Períodos cortos
20. I n i c i o d e l a N P
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15-25 % Glucosa ; 3-5% aminoácidos
Preparan en condiciones estériles a base de kits
Tener en cuenta:
• Vías de pérdida
• Función renal
• Tasa metabólica
• Función cardíaca
• Estado de enfermedad
21. I n i c i o d e l a N P
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Administración de vitamina K semanalmente
Glicemias 140 - 180 mg/dl
Ocasionalmente necesaria adición de líquidos
Monitorización continua (Dant)
Controles laboratoriales diarios y semanales
22. C o m p l i c a c i o n e s d e N P
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• Técnicas
• Metabólicas
• Atrofia intestinal
23. Corbett S.A. Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), [publicationyear2] Schwartz.
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GRACIAS…
Notas del editor
Aunque se han usado varios parámetros biológicos importantes para medir la eficacia de los regímens nutricionales, la validación definitiva para el apoyonutricional en pacientes quirúrgicos debería ser la mejora en el resultado clínico y la restauración de la función.
Realizar en conjunto con la evaluación de la función del tracto GI y riesgo de aspiración. La apreciación por la tensión y la historia natural del proceso de la enfermedad, en combinación con la evaluación nutricional, sigue siendo la base para identificar a los pacientes con necesidad aguda o anticipada de apoyo nutricional. En la actualidad, se puede evitar la nutrición enteral especializada en pacientes que se consideran de bajo riesgo nutricional con baja gravedad de la enfermedad hasta una semana. Sin embargo, su estado nutricional debe reevaluarse
de manera regular.
Si no se proporcionan fuentes de energía adecuadas no proteicas, se producirá el consumo de reservas de tejido magro. La necesidad de energía puede medirse por calorimetría indirecta, que es el estándar de oro en pacientes hospitalizados y se recomienda para personas en estado
crítico. Sin embargo, el uso de la calorimetría indirecta, muy particular en pacientes en estado crítico, puede no estar disponible o factible en este
contexto. Además, logra llevar a una sobreestimación de los requisitos calóricos que se ha asociado con un mayor riesgo de complicaciones
infecciosas.
Hoy día, la nutrición enteral estándar proporciona de 49 a 53% de las calorías como carbohidratos y de 29 a 30% de las calorías como grasa, lo cual es consistente con las recomendaciones actuales. Para la nutrición parenteral, las soluciones madre que contienen dextrosa se preparan y están disponibles en diferentes concentraciones. El porcentaje de calorías que aporta la dextrosa debe determinarse en función de cada paciente de acuerdo con la gravedad de la lesión/enfermedad y las necesidades calóricas estimadas. Las emulsiones lipídicas pueden incluirse en la mezcla total o administrarse por separado en soluciones de 10 o 20% con 1.1 kcal/mL y 2 kcal/mL, respectivamente.
las vitaminas usualmente no se administran en ausencia de deficiencias preoperatorias.
La sobrealimentación por lo general se debe a una sobreestimación de las necesidades calóricas, como ocurre cuando se usa el peso corporal real para calcular el BEE en poblaciones de pacientes como los enfermos críticos con una sobrecarga de líquidos significativa y los obesos. La calorimetría indirecta se puede usar para cuantificar las necesidades de energía, pero con frecuencia sobreestima el BEE entre 10 a 15% en pacientes sometidos con tensión fisiológica, en especial si reciben apoyo con respirador mecánico. En estos casos, el peso seco estimado debe obtenerse de los registros previos a la lesión o los miembros de la familia. El peso corporal magro ajustado también se consigue calcular.
Si bien la limitación calórica temprana parece beneficiar al paciente crítico en comparación con la sobrealimentación, la restricción probablemente crea un déficit significativo en la provisión de proteínas considerando la baja proporción de proteínas a calorías de la mayoría de los
productos enterales
En este sentido, es importante distinguir La “subalimentación permisiva” en la que las calorías totales proporcionadas promedian 1 500 kcal/día con 40 g/día de proteína de nutrición hipocalórica que tiene las mismas calorías totales con 140 g/día de proteína. La nutrición hipocalórica se recomienda en la actualidad para los pacientes obesos en estado crítico, en especial durante el periodo agudo temprano de la enfermedad crítica. Esta recomendación excluye a
aquellos pacientes cuya pérdida de peso previa a la ICU indica que están desnutridos.
los pacientes sanos sin desnutrición que se someten a una cirugía sin complicaciones consiguen tolerar 10 días de inanición parcial
El inicio de la nutrición enteral debe ocurrir tan pronto como sea posible después de una reanimación apropiada
Los residuos gástricos de 200 mL o más en un periodo de 4 a 6 horas o distensión abdominal requieren el cese de la alimentación y el ajuste de la velocidad de administración.
o hay pruebas que respalden la suspensión de la alimentación entérica en pacientes después de la resección intestinal o en pacientes con fístulas enterocutáneas de bajo gasto <500 mL/día. De hecho, una reciente revisión sistemática de estudios de alimentación enteral temprana (dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía gastrointestinal) no mostró ningún efecto sobre la fuga anastomótica y la reducción de la mortalidad.
Los pacientes con un tracto gastrointestinal intacto tolerarán soluciones complejas, pero los pacientes que no han sido alimentados a través del tracto gastrointestinal durante periodos prolongados tienen menos probabilidades de tolerar los carbohidratos complejos.
la suplementación de fórmulas enterales con fibra dietética soluble logra ser beneficiosa para mejorar la consistencia de las heces en pacientes con diarrea
ARGININA: in embargo, la arginina se logra metabolizar a óxido nítrico, a través de la óxido nítrico sintasa (NOS). Si la NOS está regulada positivamente, con la arginina como sustrato disponible, la producción de NO también puede aumentar, lo que obtiene un impacto negativo en el paciente crítico. Al igual que con la glutamina, los beneficios de la suplementación con la arginina experimental durante los estados de tensión fisiológica son diversos. En estudios clínicos con pacientes críticamente enfermos y lesionados y pacientes sometidos a cirugía por ciertas neoplasias malignas, la administración enteral de la arginina ha conducido a una retención neta de nitrógeno y síntesis de proteínas, mientras que las dietas isonitrogenadas no lo han hecho. Algunos de estos estudios también proporcionan evidencia in vitro de una función inmunocítica mejorada. La utilidad clínica de la suplementación
con la arginina para mejorar el resultado general del paciente sigue siendo un área de investigación
OMEGA 3: Como se mencionó anteriormente, los ácidos grasos poliinsaturados omega3 (PUFA, aceite de canola o aceite de pescado) desplazan a los ácidos grasos omega6 en las membranas celulares, que teóricamente reduce la respuesta proinflamatoria de la producción de prostaglandinas. Por tanto, ha habido un interés significativo en reducir la proporción de omega6 a omega3. Sin embargo, los datos con respecto a la suplementación de la alimentación enteral con aceite de pescado como fuente de PUFA omega3 se han mezclado, sin que se haya demostrado una mejoría en las
complicaciones respiratorias en pacientes con traumatismo grave y posibles beneficios en pacientes con sepsis leve.
FORNULAS CON FIBRA:Datos recientes también han demostrado la expresión de los receptores de SCFA en los leucocitos, lo que sugiere que la fermentación de la fibra por el microbioma colónico puede regular de manera indirecta la función de las células inmunitarias. Otra ventaja potencial de las fórmulas que contienen fibra es la inclusión de fibras prebióticas con el objetivo de impactar positivamente los blancos bacterianos en el intestino, así como la función de barrera intestinal.
FORMULAS DE MEJOR INMUNOLOGICA: Aunque varios ensayos han propuesto que uno o más de estos aditivos reducen las complicaciones quirúrgicas y mejoran el resultado, otros no han sido corroborados uniformemente por otros ensayos. Las guías de práctica clínica canadienses actualmente no recomiendan la adición
de suplementos de la arginina para pacientes en estado crítico debido a la posibilidad de daño cuando se usan en pacientes septicémicos.265 Los PUFA con omega3 resulta del estudio EDENOmega demostrando que la suplementación enteral de n3 ácidos grasos, ácido γlinolénico y antioxidantes no mejoraron el objetivo primario de los días sin ventilación u otros resultados clínicos en pacientes con lesión pulmonar aguda y pueden ser
perjudiciales.266 La suplementación con glutamina debe guiarse estrictamente por la condición individual del paciente por las razones discutidas con anterioridad.
FORMULAS CON ALTO CONTENIDO PROTEICO: Estas fórmulas tienen proporciones no proteicas de nitrógeno entre 80:1 y 120:1
FORMULAS ELEMENTALES: Los carbohidratos complejos son limitados: la escasez inherente de grasas, vitaminas asociadas y oligoelementos limita su uso a largo plazo como fuente principal de nutrientes. Debido a su alta osmolaridad, la dilución o las bajas velocidades de administración suelen ser necesarias, muy especial en pacientes críticos. Estas fórmulas se han utilizado con frecuencia en pacientes con malabsorción, insuficiencia intestinal y pancreatitis, pero su costo es significativamente mayor que el de las fórmulas estándar. Hasta la fecha, no ha habido evidencia de su beneficio en el uso de rutina.
FORMULAS EN INSUFICIENCIA RENAL: Este tipo de formulación casi exclusivamente contiene aminoácidos esenciales y tiene una alta proporción de calorías y en nitrógeno no proteico; sin embargo, no contiene oligoelementos ni vitaminas. Las pautas actuales sugieren que los pacientes con enfermedad renal crónica (CKD, chronic kidney disease) que requieren alimentación enteral deben recibir “formulaciones enterales
estándar”. Además, también se sugieren las recomendaciones estándar para el soporte de proteínas y calorías.
FORMULAS EN INSUFICIENCIA HEPATICA: Cerca de 50% de las proteínas en las fórmulas de insuficiencia hepática son aminoácidos de cadena ramificada (p. ej., leucina, isoleucina y valina). El objetivo de dicha fórmula es reducir los niveles de aminoácidos aromáticos y aumentar los niveles de aminoácidos de cadena ramificada, lo que
potencialmente puede revertir la encefalopatía en pacientes con insuficiencia hepática.268 El uso de estas fórmulas es controvertido, sin embargo, porque no hay beneficios claros han sido probados por ensayos clínicos. Se debe evitar la restricción de proteínas en pacientes con enfermedad hepática en etapa terminal porque tales pacientes tienen una desnutrición energética proteica significativa que los predispone a una morbilidad y
mortalidad adicionales.269 Al igual que en los pacientes con CKD, al inicio se recomiendan formulaciones estándar, a menos que el paciente desarrolle una encefalopatía hepática que es refractario al tratamiento estándar. Con respecto a la suplementación de proteínas, los datos indican que
proporcionar 1.5 g de proteína/kg por día mejora los resultados clínicos en estos pacientes.
FORMULAS ELEMENTALES: Los carbohidratos complejos son limitados: la escasez inherente de grasas, vitaminas asociadas y oligoelementos limita su uso a largo plazo como fuente principal de nutrientes. Debido a su alta osmolaridad, la dilución o las bajas velocidades de administración suelen ser necesarias, muy especial en pacientes críticos. Estas fórmulas se han utilizado con frecuencia en pacientes con malabsorción, insuficiencia intestinal y pancreatitis, pero su costo es significativamente mayor que el de las fórmulas estándar. Hasta la fecha, no ha habido evidencia de su beneficio en el uso de rutina.
FORMULAS EN INSUFICIENCIA RENAL: Este tipo de formulación casi exclusivamente contiene aminoácidos esenciales y tiene una alta proporción de calorías y en nitrógeno no proteico; sin embargo, no contiene oligoelementos ni vitaminas. Las pautas actuales sugieren que los pacientes con enfermedad renal crónica (CKD, chronic kidney disease) que requieren alimentación enteral deben recibir “formulaciones enterales
estándar”. Además, también se sugieren las recomendaciones estándar para el soporte de proteínas y calorías.
FORMULAS EN INSUFICIENCIA HEPATICA: Cerca de 50% de las proteínas en las fórmulas de insuficiencia hepática son aminoácidos de cadena ramificada (p. ej., leucina, isoleucina y valina). El objetivo de dicha fórmula es reducir los niveles de aminoácidos aromáticos y aumentar los niveles de aminoácidos de cadena ramificada, lo que
potencialmente puede revertir la encefalopatía en pacientes con insuficiencia hepática.268 El uso de estas fórmulas es controvertido, sin embargo, porque no hay beneficios claros han sido probados por ensayos clínicos. Se debe evitar la restricción de proteínas en pacientes con enfermedad hepática en etapa terminal porque tales pacientes tienen una desnutrición energética proteica significativa que los predispone a una morbilidad y
mortalidad adicionales.269 Al igual que en los pacientes con CKD, al inicio se recomiendan formulaciones estándar, a menos que el paciente desarrolle una encefalopatía hepática que es refractario al tratamiento estándar. Con respecto a la suplementación de proteínas, los datos indican que
proporcionar 1.5 g de proteína/kg por día mejora los resultados clínicos en estos pacientes.
Para obtener el máximo beneficio, la proporción de calorías y proteínas debe ser adecuada (al menos 100 a 150 kcal/g de nitrógeno), y tanto los carbohidratos como las proteínas deben infundirse de manera simultánea. Cuando las fuentes de calorías y nitrógeno se dan en diferentes momentos, hay una disminución significativa en la utilización de nitrógeno. Estos nutrientes se pueden administrar en cantidades considerablemente mayores que los requisitos básicos de calorías y nitrógeno, y este método ha demostrado ser altamente exitoso para lograr el crecimiento y desarrollo, el balance positivo de nitrógeno y el aumento de peso en una variedad de situaciones clínicas. Los ensayos clínicos y el metaanálisis de los estudios de alimentación parenteral en el periodo perioperatorio han sugerido que el apoyo nutricional preoperatorio logra beneficiar a algunos pacientes quirúrgicos, en particular a aquellos con desnutrición extensa.
En pacientes con desnutrición significativa, la nutrición parenteral consigue mejorar con mucha rapidez el balance de nitrógeno, lo que alcanza a mejorar la función inmunológica. El uso posoperatorio de rutina de la nutrición parenteral no tiene beneficios clínicos y consigue asociarse con un aumento significativo en la tasa de complicaciones. Al igual que con la nutrición enteral, los objetivos fundamentales son proporcionar suficientes calorías y un sustrato de nitrógeno para promover la reparación del tejido y mantener la integridad o el crecimiento de la masa magra del tejido.
En pacientes con desnutrición significativa, la nutrición parenteral consigue mejorar con mucha rapidez el balance de nitrógeno, lo que alcanza a mejorar la función inmunológica. El uso posoperatorio de rutina de la nutrición parenteral no tiene beneficios clínicos y consigue asociarse con un aumento significativo en la tasa de complicaciones. Al igual que con la nutrición enteral, los objetivos fundamentales son proporcionar suficientes calorías y un sustrato de nitrógeno para promover la reparación del tejido y mantener la integridad o el crecimiento de la masa magra del tejido.
La menor osmolaridad de la solución utilizada para la nutrición parenteral periférica (PPN, peripheral parenteral nutrition), secundaria a niveles reducidos de glucosa (5 a 10%) y proteína (3%), permite su administración a través de las venas periféricas. Algunos nutrientes no se logran complementar porque no se logran concentrar en pequeños volúmenes. Por tanto, la PPN no es apropiada para reinsertar a pacientes con desnutrición grave. Se puede considerar si las rutas centrales no están disponibles o si se requiere apoyo nutricional suplementario. Por lo general, la PPN se usa por periodos cortos (<2 semanas). Más allá de este tiempo, se debe instituir la TPN
El paciente debe ser monitoreado con cuidado para detectar el desarrollo de complicaciones relacionadas con los electrólitos, el volumen, equilibrio ácidobase y complicaciones sépticas. Los signos vitales y la diuresis deben medirse con regularidad y el paciente debe pesarse a menudo. Los ajustes frecuentes del volumen y la composición de las soluciones son necesarios durante el curso de la terapia. Las muestras para la medición de electrólitos se extraen diariamente hasta que los niveles se mantengan estables y cada 2 o 3 días a partir de entonces. Los conteos sanguíneos, el nivel de nitrógeno de la urea en la sangre, los niveles de los indicadores de la función hepática y los niveles de fosfato y magnesio se determinan al menos semanalmente.
Atrofia intestinal
La falta de estimulación intestinal se asocia con atrofia de la mucosa intestinal, disminución de la altura de las vellosidades, crecimiento excesivo de bacterias, reducción del tamaño del tejido linfoide, reducción de la producción de inmunoglobulina A y deterioro de la inmunidad intestinal. Las implicaciones clínicas completas de estos cambios no están bien comprendidas, aunque se ha demostrado la translocación bacteriana en modelos animales. El método más eficaz para prevenir estos cambios es proporcionar al menos algunos nutrientes por vía enteral. En pacientes que requieren TPN, puede ser factible infundir pequeñas cantidades de alimentación a través del tracto gastrointestinal.
![¿ O b j e t i v o ?
“Prevenir o revertir los efectos catabólicos de una enfermedad o lesión.”
Corbett S.A. Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), [publicationyear2] Schwartz.
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