Sesión clínica: "Meta análisis y revisiones sistemáticas"
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Por la Dra. Eloisa Delsors, médico de familia y tutora de residentes del Centro de Salud Jesús Marín, nos habla mediante una sesión clínica sobre los meta análisis y revisiones sistemáticas.
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- 1. META ANALISIS Y REVISIONES SISTEMATICAS Algunas nociones básicas Eloisa Delsors16 de septiembre 2015
- 7. “…Todo meta-análisis requiere una revisión sistemática previa”” “…No toda revisión sistemática tiene que terminar con un meta-análisis”
- 9. Aumenta el tamaño de la “muestra” Aumenta la potencia estadística Reduce los intervalos de confianza Aumenta la precisión Se evitan los “mega-trials” Ventajas del Meta-análisis
- 14. Paciente o Problema Intervención Comparación Resultado Tipos de estudios
- 17. Tipo de estudio
- 20. Qué bases de datos Seguimiento de referencias Otros idiomas además de inglés Contacto con los expertos Estudios no publicados
- 23. Los arboles de decisión
- 26. Escala de jadad
- 29. Análisis de heterogenicidad Análisis de sensibilidad
- 30. Análisis de heterogenicidad Análisis de sensibilidad
- 34. ¿Cómo la mido? ¿Hay heterogenicidad? I 2
- 39. Análisis de heterogenicidad Análisis de sensibilidad
- 44. Resultados
- 46. No es la media aritmética de todos los ensayos Es una media ponderada Los ensayos mejores (mayores) pesan más Los ensayos peores (menores) pesan menos
- 48. ¿ Cómo se lee ? No Efecto Efecto negativo No Tratamiento Efecto positivo Tratamiento
- 50. Precisión de los resultados
- 53. Intervalo de confianza (del 95 %) Intervalo dentro del cual “caerían” los resultados en 95 ocasiones si repitiéramos el ensayo 100 veces
- 56. 1/4 = 0,25
- 57. 1/4 = 0,25 1/3 = 0,33
- 61. CONCLUSIONES
- 62. Una revisión sistemática no implica necesariamente un metaanálisis Definido el objetivo PICO (escenario) Cuidado con los sesgos de no publicados o “raros” Gráfico en embudo Deben constar los árboles de decisión
- 63. Calidad de los estudios (JADAD) Estudiar la heterogenicidad y si la hay, medir cuánta La estimación del efecto en el metaanálisis es una media ponderada La Odds ratio es una razón. NO un porcentaje
Notas del editor
- El motivo de hacer esta sesión es a propósito de un curso del colegio de medicos que estamos dando Juanfran, pedro, susana y yo sobre lectura crítica. Y a propósito de la sesión he hecho un refundido
- Cuando nos surge una pregunta en la consulta y decicimos hacer una busqueda, como por ejemplo algo arecido a lo que se hace con los protocolos….
- Podemos hacer una busqueda de información y encontrar cosas como esta….. Es decir nos encontramos con, ensayos clinicos series de casos……. Podemos seleccionar algunos trabajos ----
- Y lo que obtenemos es una información por ejemplo para redactar un protocolo entre todos…. El resultado es una revisión narrativa
- `Pero si en lugar de eso se hace una búsqueda selectiva de TODOs los ensayos clínicos
- Y se hace un estudio de esa evidencia… las conclusiones son diferentes. Porque lo que obtenemos es una revisión sistemática. Y aquí empezamos con la primera distinción…..
- Porque….. Esto ultimo es una revision sistemática, pero…. No necesariamente va a acabar en un metaanálisis como luego veremos.
- El objetivo de la sesión de hoy es repasar algunos conceptos teóricos de los metaanálisis. Su metodología, y terminologia para entenderlos, presenta una dificultad añadida porque incorpora terminología que habitualmente no utilizamos y que voy intentar aclarar aquí sin entrar en detalles, Las ventajas son claras y intuitivas …..
- Las ventajas yo creo que están claras para todos, y es que se vence la gran dificultad de los estudios que es conseguir una muestra aceptable. Al conseguirla las ventajas son claras y evidentes…
- Dicho esta introducción , vamos a meternos en el tema propiamente de los metanalisis, de la terminologia utilizada y de la metodologia que se emplea para poder comprender bien que es un metaanalisis. 2 cuestiones clave a la hora de leerlos. La primera es….
- La primera cuestión de los metaanalitsis es que el tema este bien definido. Es decir responda al formato de pregunta PICO
- En donde estén identificados todos los elementos de nuestra pregunta.. Es decir, seamos capaces de rellenar todos los campos.. Y tambien las variables de resultado, es decir que variable se utiliza para medir lo que queremos
- Y la segunda cuestion
- es ver los tipos de estudios que se han utilizado para hacer la revision. Es decir si con esos estudios vamos a poder responder a nuestra pregunta.
- una vez aclarados estas dos cuestiones, a la hora de leer y comprender un metaanálisis se nos plantean otras preguntas como:
- Estas preguntas son las referentes a material y metodos de los analisis En relacion a controlar los estudios no publicados hay tres mecanismos.
- Uno
- La segunda son los graficos en embudo En las revisiones sistemáticas es muy útil representar gráficamente los estudios incluidos porque nos orienta acerca de los estudios no publicados o “raros” Funnel plot: GRÁFICO EN EMBUDO Faltan estudios en la parte inferior derecha.: estudios de pequeño tamaño con resultados en contra, sugestivo de sesgo también identifica estudios con comportamiento extraño que obligaria a analizarlo individualmente.
- Y6 la tercera los arboles de decision
- Esto es el diagrama de flujo, fundamental en una revisión sistemática y que debe de estar si es de calidad. Porque en él queda claramente expuesto el proceso de búsqueda, y el motivo por lo que se han deshechado los artículos.. En teoría en una revisión DEBEN estar incluidos todos!!!
- Otra pregunta. Si ya tenemos todos los estudios cómo se que son de calidad o que son unos Malos” estudios? Pues para eso existe una escala que es la escala de Jadad. No hace referencia a la calidad del me,
- Fijaros que hasta aquí lo que tenemos es una revision sistematica solamente…..Ahoar es cuando nos planteamos Los mezclamos? Y como lo hacemos?? Es decir, hacemos el metaanásis?
- Como casi siempre, hay métodos estadísticos que nos ayudan. Para saber si se pueden mezclar
- Como casi siempre, hay métodos estadísticos que nos ayudan. Para saber si se pueden mezclar
- Esto es lo que es más o menos una revisión. Varios estudios con diferentes números de pacientes que los incorporamos a una tarta común y analizamos los resultados. Pero vamos a poner un ejemplo más intuitivo para poder entender qué es esto de la heterogenicidad.
- En realidad un metaanálisis no es más que coger diferentes estudios y combinarlos para ver el efecto. La heterogenicidad lo que muestra es si realmente estos estudios son muy diferentes entre si y no se pueden mezclar…..
- O son homogeneos Y finalmente podemos “hacer la macedonia” Pero..
- La heterogenicidad se mide con la chi. Si es non significativa no hay heterogeniciadad y pòr lo tanto los estudio son homogeneos y los puedo mezclar Si por el contrario la chii es significativca quiere decir que si que hay heterogenicidad . Y ademas esta heterogenicidad se puede medir con la I
- Al final se trata de mezclar los resultados porque la heterogenicidad es baja….
- Media-…
- O alta…..
- Para poder finalmente combinar los datos o no
- Si ya he revisado todos los estudios de calidad y decido que se pueden mezclar es cuando estoy haciendo un metaanálisis Hasta entonces lo que tengo es una revision sistematica. Pero ademas en los metaanálisis se hacen eestudios de sensibilidad
- El análisis de sensibilidad lo que hace es..hacer el mismo análisis quitando algunos artículos en base a algunos criterios y ver si salen los mismos resultados. Si es as, esto refuerza el metaanálisis El análisis de sensibilidad permite estudiar la influencia individual de cada estudio al resultado del metaanálisis y, por lo tanto, determinar si los resultados pueden verse sesgados por estudios con escasa calidad metodológica, trabajos no publicados o que no cumplan estrictamente los criterios de selección, etc. Consistiría en replicar el metaanálisis quitando en cada paso uno de los estudios incluidos, para ver si se obtienen o no resultados similares de forma global. Si el resultado es similar fortalece el resultado del Metaanálisis En realidad lo que hace es reanalizar los datos con diiferentes criterios y comprobar resultados-
- En relacion a los resultados de un metaanalisis, el peso de cada estudio es importante
- Se ponderan los diferentes estudios. Los que tiene IC mas estrechos deben pesar mas porque la estimación es mas precisa .
- Y eso es lo que se suele ver en las tablas de resultados de los metaanalirsis
- En relacion a los graficos….. Los resultados se expresan en este formato El punto azul es el resultado de ese estudio de la variable principal y la raya horizontal el intervalo de confianza. Si traspasa la línea media quiere decir que no es significativo . Es decir como ahora veremos si están los resultados expresados en ods ratio esa línea es el valor 1 Si el intervalo de confianza incluye el 1 NO es significativo el resultado. Y el rombo?? Así se expresa el resultado de combinar todas las variables anteriores, es decir el resultado del metaanálisis.
- representación gráfica??? Rombo y rayas
- Un ensayo clínico es la estimación de un tratamiento. Son estimaciones puntuales. Qué pasaría si repitiéramos el ensayo muchas veces?
- Un ensayo clínico es la estimación de un tratamiento. Son estimaciones puntuales. Qué pasaría si repitiéramos el ensayo muchas veces?
- Informan de la significación estadística y de la precisión del estudio
- ¿Cómo se expresan los resultados de una investigación? Para otra sesión……. Solo voy a recordar el concepto de odds…..
- Cuando queremos expresar en porcentaje la parte verde nosotros hacemos esto…
- Pero si lo que hacemos con odds es esto. NO es un porcentaje, sino una razón. Una relación El numerador NO está incluido en el denominador.
- Cual es la validez de los resultados. Son aplicables a nuestro medio??? Los beneficios superan a los riesgos?????
- Y por último y para que nos suene…Hay unas directrices, unas “normas” para realizar RS y MTA por consenso que son PRISMA . No se trata de analizar el documento aquí, sino de que sepais lo que es. En realidad no es más que un check list de comprobación que debería reunir todos los metaanálisis para aumentar la claridad y trasparencia de los mismos. Aunque NO para evaluar la calidad del mismo.
- Y esto es lo que os queria contar, hacer un poco más amable la lectura de los metaanalisis