Shock

El Shock puede definirse como un trastorno
complejo del flujo sanguíneo.
Se caracteriza por una reducción de la perfusión
hística y del aporte de oxígeno por debajo de los
niveles mínimos necesarios para satisfacer la
demanda, lo que conduce a la acidosis y
finalmente a la muerte celular, a pesar de la
intervención de mecanismos compensadores.
Shock

La normal perfusión de los
tejidos requiere el
funcionamiento de cuatro
componentes
 Un sistema vascular para entregar sangre
oxigenada, a todo el organismo.
 Un adecuado sistema de intercambio de aire
para permitir al oxigeno entrar en la sangre.
 Un adecuado volumen de liquido en sistema
vascular, incluyendo células sanguíneas y
plasma.
 El buen funcionamiento de una bomba.

- Gasto cardiacoGasto cardiaco
- Volumen sistólico está determinado porVolumen sistólico está determinado por
- Precarga,Precarga,
- Contractilidad miocárdicaContractilidad miocárdica
- PoscargaPoscarga
Fisiología Cardiaca Básica

Tipos de ShockTipos de Shock
 HipovolémicoHipovolémico
 CardiogénicoCardiogénico
 Obstructivo extra-cardíacoObstructivo extra-cardíaco
 DistributivoDistributivo
 NeurogénicoNeurogénico
 AnafilaxisAnafilaxis
 Shock sépticoShock séptico

 Síndrome caracterizado por disminuciónSíndrome caracterizado por disminución
efectiva de volumen circulanteefectiva de volumen circulante
intravascular relacionado con pérdida deintravascular relacionado con pérdida de
sangre, plasma y/o líquido y electrolitos.sangre, plasma y/o líquido y electrolitos.
Shock Hipovolémico

Causas de HipovolemiaCausas de Hipovolemia
 1. Hemorragias internas o externas1. Hemorragias internas o externas
 2. Pérdidas externas de líquidos o de compuestos2. Pérdidas externas de líquidos o de compuestos
corporalescorporales
 Vómitos y diarreas.Vómitos y diarreas.
 Diuresis excesivaDiuresis excesiva
 Fiebre elevadaFiebre elevada
 Falta de aporte hídrico.Falta de aporte hídrico.
 3. Pérdidas internas de líquidos corporales, donde3. Pérdidas internas de líquidos corporales, donde
puede haber extravasación de líquido al espaciopuede haber extravasación de líquido al espacio
intersticial con formación de un "tercer espacio"intersticial con formación de un "tercer espacio"
 QuemadurasQuemaduras
 PeritonitisPeritonitis
 AscitisAscitis

FisiopatologíaFisiopatología

Shock Hipovolémico
 Si hay hipovolemia, los receptores
de los grandes vasos envían un
estímulo a la glándula suprarrenal y
al sistema nervioso simpático a fin
de secretar catecolaminas, para
mantener la perfusión del cerebro
y corazón.
 Si la perdida es severa el espacio
vascular no puede ser contraido lo
suficiente y ocurre hipotensión.

Signos y síntomas
 Debilidad
 Sed
 Palidez
 Taquicardia
 Taquipnea
 Diaforesis
 Disminución de la diuresis
 Disminución de los pulsos periféricos
 Hipotensión
 Alteración del sensorio
 Paro cardiorespiratorio.

Evaluación inicial delEvaluación inicial del
pacientepaciente
 Reconocimiento del estado de shockReconocimiento del estado de shock
 Diferenciación clínica de la etiología delDiferenciación clínica de la etiología del
estado de shockestado de shock
- HemorrágicoHemorrágico
- No hemorrágicoNo hemorrágico

ClasificaciónClasificación
 Hemorragia Grado IHemorragia Grado I – Pérdida– Pérdida
sanguinea de hasta 15%sanguinea de hasta 15%
- Mecanismos compensatorios- Mecanismos compensatorios
- Síntomas mínimos ( taquicardia mínima)- Síntomas mínimos ( taquicardia mínima)
- El volumen sanguíneo se restablece en- El volumen sanguíneo se restablece en
24 horas24 horas
- La restitución de las pérdidas primarias- La restitución de las pérdidas primarias
de líquidos corrige las alteracionesde líquidos corrige las alteraciones
circulatoriascirculatorias

 Hemorragia Grado IIHemorragia Grado II – Pérdida sanguinea– Pérdida sanguinea
entre 15 y 30%entre 15 y 30%
- Representa un volumen perdido de 750- 1500mlRepresenta un volumen perdido de 750- 1500ml
de sangre.de sangre.
- Sintomatologia: taquicardia, taquipnea ySintomatologia: taquicardia, taquipnea y
disminución del pulso.disminución del pulso.
- Sistema nervioso central (ansiedad, miedo)Sistema nervioso central (ansiedad, miedo)
- Diuresis: 20-30 ml-horaDiuresis: 20-30 ml-hora
- La mayoria se estabiliza con solucionesLa mayoria se estabiliza con soluciones
cristaloides y algunos requieren decristaloides y algunos requieren de
transfusiones sanguíneas.transfusiones sanguíneas.

 Hemorragia Grado IIIHemorragia Grado III - Pérdida sanguinea- Pérdida sanguinea
entre 30-40%entre 30-40%
- Corresponde aproximadamente a 2000 ml en elCorresponde aproximadamente a 2000 ml en el
adultoadulto
- Sintomatología: taquicardia, taquipnea severas,Sintomatología: taquicardia, taquipnea severas,
alteración del estado mental, y una disminuciónalteración del estado mental, y una disminución
notable de la presión sistólicanotable de la presión sistólica
- La resucitación se inicia con líquidos yLa resucitación se inicia con líquidos y
dependiendo de la respuesta inicial, se continuadependiendo de la respuesta inicial, se continua
con transfusionescon transfusiones
- Casi siempre requieren de transfusionesCasi siempre requieren de transfusiones
sanguineassanguineas

 Hemorragia Grado IVHemorragia Grado IV - Pérdida sanguinea de más del- Pérdida sanguinea de más del
40%40%
- Riesgo inminente de muerteRiesgo inminente de muerte
- La sintomatologia incluye taquicardia severa,La sintomatologia incluye taquicardia severa,
disminución significativa de la presión sistolica y de ladisminución significativa de la presión sistolica y de la
presión de pulso.presión de pulso.
- La diuresis se torna escasa, hay marcada depresiónLa diuresis se torna escasa, hay marcada depresión
mental, la piel está fria y pálida.mental, la piel está fria y pálida.
- Requieren transfusiones rápidas e intervenciónRequieren transfusiones rápidas e intervención
quirúrgica inmediata, esto en base a la respuesta de laquirúrgica inmediata, esto en base a la respuesta de la
terapia inicialterapia inicial
- La pérdida de más del 50% del volumen sanguineo daLa pérdida de más del 50% del volumen sanguineo da
lugar a pérdida de conciencia, pulso y P.A.lugar a pérdida de conciencia, pulso y P.A.

Perdidas estimadas de líquidos y sangrePerdidas estimadas de líquidos y sangre
basadas en la presentación inicial del pacientebasadas en la presentación inicial del paciente
Grado IGrado I Grado IIGrado II Grado IIIGrado III Grado IVGrado IV
PérdidaPérdida
sanguínea (ml)sanguínea (ml)
Hasta 750Hasta 750 750-1500750-1500 1500-20001500-2000 Mayor 2000Mayor 2000
PérdidaPérdida
sanguínea (%sanguínea (%
vol.sanguíneo)vol.sanguíneo)
Hasta 15%Hasta 15% 15%-30%15%-30% 30%-40%30%-40% Mayor delMayor del
40%40%
Frecuencia deFrecuencia de
pulsopulso
Menor 100Menor 100 Mayor 100Mayor 100 Mayor 120Mayor 120 Mayor 140Mayor 140
Presión arterialPresión arterial NormalNormal NormalNormal disminuidadisminuida disminuidadisminuida
Presión dePresión de
pulso(mmhg)pulso(mmhg)
Normal oNormal o
aumentadaaumentada
disminuidadisminuida disminuidadisminuida disminuidadisminuida
FrecuenciaFrecuencia
respiratoriarespiratoria
14-2014-20 20-3020-30 30-4030-40 Mayor 35Mayor 35
Diuresis (ml-h)Diuresis (ml-h) Mayor 30Mayor 30 20-3020-30 5-155-15 insignificanteinsignificante
SNC-estadoSNC-estado
mentalmental
Ansiedad leveAnsiedad leve AnsiedadAnsiedad
moderadamoderada
AnsiedadAnsiedad
confusiónconfusión
Confusión,Confusión,
letargoletargo
Restitución deRestitución de
líquidos(reglalíquidos(regla
cristaloidescristaloides cristaloidescristaloides Cristaloides yCristaloides y
sangresangre
Cristaloides yCristaloides y
sangresangre

Respuesta inicial a laRespuesta inicial a la
resucitación con líquidosresucitación con líquidos
RespuestaRespuesta
rápidarápida
Respuesta tránsitoriaRespuesta tránsitoria Respuesta nulaRespuesta nula
Signos vitalesSignos vitales Regresa a loRegresa a lo
normalnormal
Mejoria transitoria,Mejoria transitoria,
recurre la baja TA yrecurre la baja TA y
alta FCalta FC
PermanecePermanece
anormalanormal
Perdida sanguíneaPerdida sanguínea
estimadaestimada
MínimaMínima
(10%- 20%)(10%- 20%)
Moderada yModerada y
continua(20%-40%)continua(20%-40%)
Severa (mayor deSevera (mayor de
40%)40%)
Requerimientos deRequerimientos de
más cristaloidesmás cristaloides
bajobajo altoalto AltoAlto
Requerimiento deRequerimiento de
sangresangre
bajobajo Moderado a altoModerado a alto inmediatoinmediato
Preparación dePreparación de
sangresangre
Tipo y pruebasTipo y pruebas
cruzadascruzadas
Tipo especificoTipo especifico Sangre deSangre de
urgenciaurgencia
Necesidad deNecesidad de
intervenciónintervención
quirúrgicaquirúrgica
posibleposible probableprobable Muy probableMuy probable
Presencia tempranaPresencia temprana sisi sisi sisi

Tratamiento inicial del shockTratamiento inicial del shock
hemorrágicohemorrágico
El diagnóstico yEl diagnóstico y
tratamiento debentratamiento deben
realizarse casirealizarse casi
simultaneamentesimultaneamente
El principio básico deEl principio básico de
manejo a seguir esmanejo a seguir es
detener ladetener la
hemorragia yhemorragia y
reemplazar lareemplazar la
pérdida de volumenpérdida de volumen

Control de la hemorragia
 Uso del pantalón
antishock
 Administración de
líquidos IV.

Examen físicoExamen físico
 Evaluación del ABCDE, los signos vitales, diuresisEvaluación del ABCDE, los signos vitales, diuresis
y estado de conciencia son esenciales, si lay estado de conciencia son esenciales, si la
situación lo permite debe seguirse un examen mássituación lo permite debe seguirse un examen más
detallado del paciente.detallado del paciente.
 Via aérea y ventilaciónVia aérea y ventilación ( administración de( administración de
oxígeno suplementario para mantener la saturaciónoxígeno suplementario para mantener la saturación
de oxígeno por encima de 95%)de oxígeno por encima de 95%)
 Circulación-Control de la hemorragiaCirculación-Control de la hemorragia
Control de hemorragia externas medianteControl de hemorragia externas mediante
compresión.compresión.
Para una hemorragia interna el manejo esPara una hemorragia interna el manejo es
quirúrgicoquirúrgico

 Déficit neurológico-Examen neurológicoDéficit neurológico-Examen neurológico
- Se realiza en una forma breve determinando elSe realiza en una forma breve determinando el
estado de conciencia, movimiento de ojos,estado de conciencia, movimiento de ojos,
respuesta pupilar, respuesta motora y grado derespuesta pupilar, respuesta motora y grado de
sensibilidad.sensibilidad.
- Es de importancia porque nos ayuda a evaluarEs de importancia porque nos ayuda a evaluar
la perfusión cerebral y pronosticar su eventualla perfusión cerebral y pronosticar su eventual
recuperación.recuperación.

 Exposición-Examen completoExposición-Examen completo
Cuando se desviste el paciente, es esencial prevenirCuando se desviste el paciente, es esencial prevenir
la hipotermiala hipotermia
 Dilatación gástrica-DescompresiónDilatación gástrica-Descompresión
- Es frecuente en niñosEs frecuente en niños
- Puede causar bradicardia por estimulación vagalPuede causar bradicardia por estimulación vagal
- La colocación de una sonda nasogástrica no eliminaLa colocación de una sonda nasogástrica no elimina
completamente el riesgo de aspiracióncompletamente el riesgo de aspiración
 Colocación de sonda en vías urinariasColocación de sonda en vías urinarias
- Permite examinar la orina buscando hematuria yPermite examinar la orina buscando hematuria y
la evaluación continua de la perfusión renalla evaluación continua de la perfusión renal
mediante la monitorización de la diuresis.mediante la monitorización de la diuresis.

Vías de acceso vascularVías de acceso vascular
 Rápidamente se debe obtener un acceso alRápidamente se debe obtener un acceso al
sistema vascularsistema vascular
 La velocidad de aporte de los fluidos esLa velocidad de aporte de los fluidos es
proporcional al radio de la cánula elevado a laproporcional al radio de la cánula elevado a la
cuarta potencia y es inversamente proporcionalcuarta potencia y es inversamente proporcional
a su longitud (ley de Poiseuille).a su longitud (ley de Poiseuille).
 Las venas antecubitales y del antebrazo son lasLas venas antecubitales y del antebrazo son las
vias de acceso vascular periferico, y las devias de acceso vascular periferico, y las de
acceso central (yugular,subclavia o femoral).acceso central (yugular,subclavia o femoral).

Terapia inicial con líquidosTerapia inicial con líquidos
 Se utilizan soluciones electrolíticas isotónicasSe utilizan soluciones electrolíticas isotónicas
 Expansión intravascular transitoria, estabilizando elExpansión intravascular transitoria, estabilizando el
volumen vascular mediante la restitución devolumen vascular mediante la restitución de
pérdidas agregadas de líquidos que han sidopérdidas agregadas de líquidos que han sido
desplazados hacia los espacios intersticial edesplazados hacia los espacios intersticial e
intracelularintracelular
 El lactato de ringer es la primera opción, seguidaEl lactato de ringer es la primera opción, seguida
por la solución salina normalpor la solución salina normal
 Se administra un bolo inicial de líquidos tan rápidoSe administra un bolo inicial de líquidos tan rápido
como sea posible, la dosis habitual es de 1 a 2 litroscomo sea posible, la dosis habitual es de 1 a 2 litros
 Se observa la respuesta inicial y las siguientesSe observa la respuesta inicial y las siguientes
decisiones terapéuticas y diagnósticas depende dedecisiones terapéuticas y diagnósticas depende de
ésta.ésta.

Terapia inicial con líquidosTerapia inicial con líquidos
 La cantidad de líquidos y sangre que seLa cantidad de líquidos y sangre que se
requiere para la resucitación es dificil derequiere para la resucitación es dificil de
predecir en la evaluación inicial del pacientepredecir en la evaluación inicial del paciente
 Una guía empírica para estimar la cantidad totalUna guía empírica para estimar la cantidad total
de volumen de cristaloides requeridos en formade volumen de cristaloides requeridos en forma
aguda es restituir cada mililitro de sangreaguda es restituir cada mililitro de sangre
pérdida con 3 ml de soluciones cristaloides,pérdida con 3 ml de soluciones cristaloides,
permitiendo con esto la restitución de volumenpermitiendo con esto la restitución de volumen
plasmático perdido hacia los espacios intersticialplasmático perdido hacia los espacios intersticial
e intracelular, esto es conocida como:e intracelular, esto es conocida como: la reglala regla
de 3 a 1de 3 a 1

EVALUACÍÓN DE LAEVALUACÍÓN DE LA
RESUCITACIÓN CON LÍQUIDOS YRESUCITACIÓN CON LÍQUIDOS Y
DE LA PERFUSIÓN DE ÓRGANOSDE LA PERFUSIÓN DE ÓRGANOS
 Retorno de la presión arterial, presión del pulsoRetorno de la presión arterial, presión del pulso
y frecuencia del pulso a valores normales sony frecuencia del pulso a valores normales son
signos positivos que sugieren que la perfusiónsignos positivos que sugieren que la perfusión
esta volviendo a lo normal y mejoria del estadoesta volviendo a lo normal y mejoria del estado
mental y de la circulación cutanea.mental y de la circulación cutanea.
 La diuresis es uno de los principales parámetrosLa diuresis es uno de los principales parámetros
a monitorizar de la respuesta del paciente a laa monitorizar de la respuesta del paciente a la
resucitaciónresucitación
 La diuresis se utiliza para monitorizar elLa diuresis se utiliza para monitorizar el
flujo sanguineo renalflujo sanguineo renal y es dey es de
aproximadamente deaproximadamente de 0.5 ml0.5 ml/kg/h/kg/h

Restitución de sangreRestitución de sangre
 Concentrados de Glóbulos vs.Concentrados de Glóbulos vs.
Sangre totalSangre total
- Ambos se pueden utilizar en pacientes- Ambos se pueden utilizar en pacientes
traumatizadostraumatizados
- El propósito principal de la transfusiónEl propósito principal de la transfusión
sanguinea es restablecer la capacidad desanguinea es restablecer la capacidad de
transporte de oxigeno del volumentransporte de oxigeno del volumen
intravascular.intravascular.
 Sangre cruzada, tipo especifico ySangre cruzada, tipo especifico y
Grupo OGrupo O
 Soluciones calentadas-plasma ySoluciones calentadas-plasma y
cristaloidescristaloides
 AutotransfusiónAutotransfusión
 Administración de calcioAdministración de calcio

Decisiones terapéuticas basadas en laDecisiones terapéuticas basadas en la
respuesta inicial a la resucitación conrespuesta inicial a la resucitación con
líquidoslíquidos
 La respuesta del paciente a la resucitaciónLa respuesta del paciente a la resucitación
inicial con líquidos es la clave para determinarinicial con líquidos es la clave para determinar
una terapia subsecuente.una terapia subsecuente.
 La observación de la respuesta inicial a laLa observación de la respuesta inicial a la
resucitación permite identificar aquellosresucitación permite identificar aquellos
pacientes cuya pérdida sanguínea es mayor a lapacientes cuya pérdida sanguínea es mayor a la
estimada y aquellos que continúan con unaestimada y aquellos que continúan con una
hemorragia intensa y requieren su controlhemorragia intensa y requieren su control
quirúrgico.quirúrgico.
 Es importante diferenciar al pacienteEs importante diferenciar al paciente
hemodinámicamente establehemodinámicamente estable de aquel quede aquel que
éstaésta hemodinámicamente normalhemodinámicamente normal

Decisiones terapéuticas basadas en laDecisiones terapéuticas basadas en la
respuesta inicial a la resucitación conrespuesta inicial a la resucitación con
líquidoslíquidos
 Los patrones posibles de respuesta se puedenLos patrones posibles de respuesta se pueden
dividir en tres grupos:dividir en tres grupos:
1- Respuesta rápida, las pérdidas sanguineas son1- Respuesta rápida, las pérdidas sanguineas son
minimas y responde de forma satisfactoria a laminimas y responde de forma satisfactoria a la
administración de un bolo inicial de solucionesadministración de un bolo inicial de soluciones

2’ Respuesta transitoria, responde al bolo inicial de2’ Respuesta transitoria, responde al bolo inicial de
líquidos, sin embargo en la dosis de mantenimientolíquidos, sin embargo en la dosis de mantenimiento
comienza a mostrar deterioro en los indices decomienza a mostrar deterioro en los indices de
perfusión, indicando una hemorragia persistente operfusión, indicando una hemorragia persistente o
una resucitación inadecuada, las perdidasuna resucitación inadecuada, las perdidas
sanguineas estan entre 20% a 40%sanguineas estan entre 20% a 40%
3- Respuesta mínima o nula, no responden a la3- Respuesta mínima o nula, no responden a la
administración de cristaloides y sangre, en ésta esadministración de cristaloides y sangre, en ésta es
necesario de una intervención quirúrgica urgentenecesario de una intervención quirúrgica urgente
para controlar una hemorragia exanguinantepara controlar una hemorragia exanguinante

Restauración de la volemia
 En caso de persistir los signos
de shock después de infundir
30 ml/kg, es probable que la
perdida hemática sea mayor
del 15% de la volemia total.
 En dicha situación, es
apropiado iniciar la transfusión
de eritrocito, en particular sino
se ha controlado la perdida
hemática.

Tipos de SolucionesTipos de Soluciones
CRISTALOIDESCRISTALOIDES
HipotónicosHipotónicos
 Salino 0,45%Salino 0,45%
HipertónicosHipertónicos
 Salino 3%, 5%,Salino 3%, 5%,
7,5%7,5%
IsotónicosIsotónicos
 DextrosaDextrosa 5%5%
 Salino 0,9%Salino 0,9%
 RingerRinger
 Ringer LactadoRinger Lactado

Tipos de SolucionesTipos de Soluciones
COLOIDESCOLOIDES
o Albúmina 20%Albúmina 20%
o PFCPFC
o PoligelinaPoligelina (s)(s)
o Dextrano 40Dextrano 40
((RheomacrodexRheomacrodex))
o Dextrano 70Dextrano 70
((MacrodexMacrodex))
o HidroxietilalmidónHidroxietilalmidón
– ExpafusinExpafusin
– ElohesElohes
– HesterilHesteril
– VoluvenVoluven
– OtrosOtros

Shock CardiogénicoShock Cardiogénico

Shock CardiogénicoShock Cardiogénico
 La definición clínicaLa definición clínica
de shockde shock
cardiogénico es gastocardiogénico es gasto
cardiaco disminuido ycardiaco disminuido y
evidencia de hipoxiaevidencia de hipoxia
tisular en presenciatisular en presencia
de volumende volumen
intravascularintravascular
adecuado.adecuado.

CausasCausas
 Infarto del miocardioInfarto del miocardio
 ArritmiasArritmias
 MiocardiopatíasMiocardiopatías
 Insuficiencia mitral,Insuficiencia mitral,
 Fallo de bombaFallo de bomba
 ReinfartoReinfarto

Criterios HemodinámicosCriterios Hemodinámicos
 Hipotensión sostenida (PAS< 90mmHg alHipotensión sostenida (PAS< 90mmHg al
menos 30 minutos).menos 30 minutos).
 Índice cardiaco < 2.2 L/minÍndice cardiaco < 2.2 L/min
 Presión de oclusión capilar pulmonarPresión de oclusión capilar pulmonar
POCP> 15mmHg.POCP> 15mmHg.

 Hemodinámicamente el shockHemodinámicamente el shock
cardiogénico cursa con un bajo gastocardiogénico cursa con un bajo gasto
cardiaco, debido a la falla de este comocardiaco, debido a la falla de este como
bomba, con disminución de la perfusiónbomba, con disminución de la perfusión
periférica.periférica.
 Esto se ve manifestado en:Esto se ve manifestado en:
 Alteraciones del estado mentalAlteraciones del estado mental
 Piel fría, pálida y pegajosa.Piel fría, pálida y pegajosa.
 Llenado capilar lento.Llenado capilar lento.

 Presión venosa central alta.Presión venosa central alta.
 Ingurgitación yugularIngurgitación yugular
 Edemas periféricos.Edemas periféricos.
 Presión de oclusión de arteria pulmonar altaPresión de oclusión de arteria pulmonar alta
(POAP)(POAP)
 Congestión pulmonarCongestión pulmonar
 Estertores finos bilateralesEstertores finos bilaterales
 TaquipneaTaquipnea
 CianosisCianosis
 Datos clínicos de insuficiencia respiratoria.Datos clínicos de insuficiencia respiratoria.

 Las resistencias vasculares sistémicasLas resistencias vasculares sistémicas
(RVS) se elevan debido a una respuesta(RVS) se elevan debido a una respuesta
simpaticoadrenergica producida parasimpaticoadrenergica producida para
asegurar la perfusión de órganos vitalesasegurar la perfusión de órganos vitales
como cerebro y corazón, así mismocomo cerebro y corazón, así mismo
aumenta la frecuencia cardiacaaumenta la frecuencia cardiaca
produciendo taquicardia.produciendo taquicardia.

 La RVS mantendrá en un inicio la presiónLa RVS mantendrá en un inicio la presión
en valores normales, pero en etapas másen valores normales, pero en etapas más
avanzadas esta no será suficiente y seavanzadas esta no será suficiente y se
presentará hipotensión arterial, sistémica,presentará hipotensión arterial, sistémica,
severa y prolongada, que no responde asevera y prolongada, que no responde a
la administración de volumen.la administración de volumen.

Tratamiento de ShockTratamiento de Shock
cardiogénicocardiogénico
 La causa más frecuente de shock cardiogénicoLa causa más frecuente de shock cardiogénico
es el IAM.es el IAM.
 En el caso del IAM es vital conseguir unaEn el caso del IAM es vital conseguir una
reperfusión coronaria precoz.reperfusión coronaria precoz.
 Las alteraciones hidroelectrolíticas, y del ritmoLas alteraciones hidroelectrolíticas, y del ritmo
cardiaco empeoran la función cardiaca y debencardiaco empeoran la función cardiaca y deben
ser corregidas inmediatamente.ser corregidas inmediatamente.

 Si no hay evidencia de congestión pulmonar,Si no hay evidencia de congestión pulmonar,
especialmente si previamente se han empleadoespecialmente si previamente se han empleado
diuréticos y vasodilatadores venosos, es posiblediuréticos y vasodilatadores venosos, es posible
que exista cierta hipovolemia que debe corregirseque exista cierta hipovolemia que debe corregirse
con la administración de fluidos.con la administración de fluidos.
 Se puede comenzar con 250 ml de Ringer LactatoSe puede comenzar con 250 ml de Ringer Lactato
en 20 minutos y si la PA mejora y no aparecenen 20 minutos y si la PA mejora y no aparecen
signos de sobrecarga de volumen se debe repetirsignos de sobrecarga de volumen se debe repetir
la misma pauta hasta conseguir una adecuadala misma pauta hasta conseguir una adecuada
reposición de la volemia.reposición de la volemia.
 Una vez optimizada la precarga, o si comoUna vez optimizada la precarga, o si como
generalmente ocurre hay signos de sobrecarga degeneralmente ocurre hay signos de sobrecarga de
volumen, hay que iniciar el tratamiento convolumen, hay que iniciar el tratamiento con
fármacos inotrópicos.fármacos inotrópicos.

Shock MecánicoShock Mecánico

Shock mecánico u obstructivo
 Se produce por falla enSe produce por falla en
el llenado, producto deel llenado, producto de
la compresión della compresión del
corazón y lascorazón y las
estructurasestructuras
circundantes, los quecircundantes, los que
pierden lapierden la
distensibilidad,distensibilidad,
produciendo un lleno deproduciendo un lleno de
la bomba inadecuadola bomba inadecuado

Shock mecánico u obstructivo
 En estado de reposo el corazón tiene un gasto
cardiaco aproximado de 5 lts de sangre por
minuto.
 Cualquier condición traumática que disminuya
o evite el retorno venoso, puede causar shock
por disminución del gasto cardiaco; igualmente,
cualquier cosa que obstruya el flujo de sangre
desde el corazón puede causar shock.

CausasCausas
 Cualquier causa de aumento de presiónCualquier causa de aumento de presión
intratorácicaintratorácica
 Taponamiento producido por sangre o líquido en el interiorTaponamiento producido por sangre o líquido en el interior
del saco pericárdico, que es poco distensible.del saco pericárdico, que es poco distensible.
 Neumotórax a tensiónNeumotórax a tensión
 Vísceras abdominales a través de una hernia diafragmática.Vísceras abdominales a través de una hernia diafragmática.
 Por embolia pulmonarPor embolia pulmonar
 Hipertensión arterial pulmonar primaria.Hipertensión arterial pulmonar primaria.
 Por tumores intrínsecos o extrínsecos.Por tumores intrínsecos o extrínsecos.
 Por estenosis mitral o ártica severa.Por estenosis mitral o ártica severa.
 Aneurisma disecante de la aorta.Aneurisma disecante de la aorta.
 Contusión miocárdica

TratamientoTratamiento
 El taponamiento cardiaco, el neumotórax yEl taponamiento cardiaco, el neumotórax y
la embolia pulmonar aguda requierenla embolia pulmonar aguda requieren
manejo de emergencia con diagnóstico ymanejo de emergencia con diagnóstico y
tratamiento inmediato.tratamiento inmediato.
 Pericardiocentesis para el TaponamientoPericardiocentesis para el Taponamiento
cardiaco.cardiaco.
 Anticoagulantes y trombolíticos en caso deAnticoagulantes y trombolíticos en caso de
embolia pulmonar masiva, siendoembolia pulmonar masiva, siendo
necesaria en algunas oportunidades lanecesaria en algunas oportunidades la
embolectomía.embolectomía.
 Drenaje inmediato del aire en caso deDrenaje inmediato del aire en caso de
pneumotórax compresivo.pneumotórax compresivo.

Shock DistributivoShock Distributivo

 Es secundario a una mala distribución delEs secundario a una mala distribución del
contenido vascular, en relación con unacontenido vascular, en relación con una
disminución del tono vasomotor con eldisminución del tono vasomotor con el
cual se regula la contractibilidad de loscual se regula la contractibilidad de los
vasos, los cuales se vasodilataranvasos, los cuales se vasodilataran
incontroladamente, distribuyendo deincontroladamente, distribuyendo de
forma irregular el flujo sanguíneoforma irregular el flujo sanguíneo
orgánico.orgánico.

- Shock- Shock NeurogénicoNeurogénico
- Shock Anafiláctico- Shock Anafiláctico
- Shock séptico- Shock séptico

Shock Neurogénico
 El sistema nervioso
simpático es el que
mantiene la presión de
perfusión cerebro -corazón.
 Cualquier cosa que altere el
normal funcionamiento, se
pierde la vasoconstricción
normal del lecho vascular,
haciéndolo mas "grande"
para la cantidad normal de
sangre.

 Las neuronas del sistema simpático, de laLas neuronas del sistema simpático, de la
medula espinal reciben estímulos cerebralesmedula espinal reciben estímulos cerebrales
para mantener los reflejos cardioacelerador ypara mantener los reflejos cardioacelerador y
vasoconstrictor.vasoconstrictor.
 Los estímulos enviados desde elLos estímulos enviados desde el
troncoencéfalo atraviesan la médula cervicaltroncoencéfalo atraviesan la médula cervical
y torácica alta antes de abandonar el sistemay torácica alta antes de abandonar el sistema
nervioso central.nervioso central.

CausasCausas
 Resulta de una lesión neural que altere elResulta de una lesión neural que altere el
funcionamiento del sistema nervioso autónomo,funcionamiento del sistema nervioso autónomo,
principalmente simpático.principalmente simpático.
 Bloqueo farmacológico del sistema simpático.Bloqueo farmacológico del sistema simpático.
 Lesiones estructurales extensas que determinenLesiones estructurales extensas que determinen
una muerte cerebral o que dañen la medulauna muerte cerebral o que dañen la medula
espinal por encima de T7.espinal por encima de T7.
 Cualquier proceso que interrumpa estos reflejosCualquier proceso que interrumpa estos reflejos
producirá:producirá:
 Pérdida del tono vascularPérdida del tono vascular
 Descenso de la precargaDescenso de la precarga
 BradicardiaBradicardia

Shock NeurogShock Neurogéniconico
 Si los vasos sanguíneos se dilatan, los 5
litros de sangre que en promedio posee una
persona adulta, serán insuficientes para
mantener una adecuada perfusión de los
órganos, produciéndose una hipovolemia
relativa o shock de alto volumen.

El patrón hemodinámico seEl patrón hemodinámico se
caracteriza porcaracteriza por
 Gasto Cardiaco bajoGasto Cardiaco bajo
 Descenso de la precargaDescenso de la precarga
 Disminución de las RVS.Disminución de las RVS.

Shock AnafilácticoShock Anafiláctico

 Se produce como consecuencia de unaSe produce como consecuencia de una
reacción alérgica exagerada ante unreacción alérgica exagerada ante un
antígeno.antígeno.
 En esta reacción se produce unaEn esta reacción se produce una
interacción antígeno- anticuerpo deinteracción antígeno- anticuerpo de
hipersensibilidad alérgica adquirida,hipersensibilidad alérgica adquirida,
donde se liberan mediadores químicos.donde se liberan mediadores químicos.

Causas de Shock anafilácticoCausas de Shock anafiláctico
 AntibióticosAntibióticos
 Anestésicos localesAnestésicos locales
 Antiinflamatorios no esteroídeosAntiinflamatorios no esteroídeos
 Venenos animalesVenenos animales
 Picaduras de insectosPicaduras de insectos
 Algunas hormonasAlgunas hormonas
 Analgésicos narcóticosAnalgésicos narcóticos
 HeparinaHeparina
 Determinados alimentosDeterminados alimentos

 El enlace de los anticuerpos IgE unidos aEl enlace de los anticuerpos IgE unidos a
la célula con el antígeno, conduce a alla célula con el antígeno, conduce a al
degranulación de los mastocitos o losdegranulación de los mastocitos o los
basófilos con la consiguiente liberación debasófilos con la consiguiente liberación de
mediadores inflamatorios y agentesmediadores inflamatorios y agentes
vasoactivos, además de activar lavasoactivos, además de activar la
producción de citoquinas proinflamatorias.producción de citoquinas proinflamatorias.

Mediadores activados enMediadores activados en
 Aminas vasoactivas como la histamina, queAminas vasoactivas como la histamina, que
aumentan la permeabilidad vascular y producenaumentan la permeabilidad vascular y producen
vasodilatación, broncoespasmo y secreción devasodilatación, broncoespasmo y secreción de
moco.moco.
 LeucotrienosLeucotrienos
 prostaglandina D2prostaglandina D2
 Factor activador de las plaquetasFactor activador de las plaquetas
 Factores de complementoFactores de complemento
 Componentes de la cascada de coagulación.Componentes de la cascada de coagulación.

 Los mediadores liberados alteran laLos mediadores liberados alteran la
permeabilidad capilar a nivel sistémico ypermeabilidad capilar a nivel sistémico y
pulmonar.pulmonar.
 Hay además, una vasodilatación generalizada,Hay además, una vasodilatación generalizada,
con descenso de la presión arterial y unacon descenso de la presión arterial y una
vasoconstricción coronaria que puede provocarvasoconstricción coronaria que puede provocar
isquemia miocárdica.isquemia miocárdica.
 Constricción de la musculatura lisa de losConstricción de la musculatura lisa de los
bronquios y de la pared intestinal, lo que causabronquios y de la pared intestinal, lo que causa
broncoespasmo, diarrea, náuseas, vómitos ybroncoespasmo, diarrea, náuseas, vómitos y
dolor abdominal.dolor abdominal.

En la patogénesis de laEn la patogénesis de la
hipotensión se implicanhipotensión se implican
 Disminución de la precarga porDisminución de la precarga por
hipovolemia y vasodilatación.hipovolemia y vasodilatación.
 Disminución de la postcarga por descensoDisminución de la postcarga por descenso
de las RVS.de las RVS.
 Disfunción cardiaca por isquemia.Disfunción cardiaca por isquemia.

TratamientoTratamiento
FÁRMACO INDICACIONES ACCIÓN OBSERVACIONES
ANTIHISTAMÍ-
NICO
Utilizado en la
anafilexis leves •Compite con
la histamina
por los
receptores H1
.
•Previene el
edema
laríngeo.
•Alivia el
prurito
localizado.
•Las dosis
intravenosas deben
administrarse
lentamente para
prevenir la
hipotensión.
•El fármaco provoca
somnolencia y
lentitud de los
reflejos.


ADRENALINA Anafilaxis
grave
• Efectos
alfaadrenérgicos:
• Aumenta la
tensión arterial.
• Revierte la
vasodilatación
periférica y la
hipotensión
sistémica.
• Alivia la
angioedema y la
urticaria.
• Provoca
vasoconstricción
periférica.
• Control de la TA
y la frecuencia
cardiaca.
• Observar si el
paciente
desarrolla
arritmias.
• Controlar el
aporte y las
perdidas de
líquidos.
• Valorar el color
y temperatura de
las extremidades.

HIDROCORTI-
SONA
Anafilaxis grave. • Impide la
agregación de
neutrófilos y
plaquetas.
• Inhibe la
síntesis de
mediadores.
• Reduce la
permeabilida
d capilar.
• Controlar el
equilibrio
hidroeléctrico,
los aportes y
pérdidas de
líquidos.
• Como
profilaxis
mantenga al
paciente con
antiácidos.


AMINOFILINA Anafilaxis
grave
• Causa
broncodilataci
ón.
• Dilata las
arterias
pulmonares
contraidas.
• Diurético.
• Aumenta la
capacidad
vital.
• Causa
vasodilatación
coronaria.
• Controle la TA,
el pulso y las
respiraciones.
• Controlar al
paciente por si
tiene arritmias.
• Controlar el
aporte y
perdidas de
liquido, el
grado de
hidratación y
los niveles de
aminofilina

Shock SépticoShock Séptico
 Es un complejo cuadro secundario a una sepsisEs un complejo cuadro secundario a una sepsis
que se presenta con una hipotensión y conque se presenta con una hipotensión y con
trastornos de la perfusión orgánica a pesar detrastornos de la perfusión orgánica a pesar de
una correcta expansión del volumen.una correcta expansión del volumen.
 Una sepsis es un síndrome de respuestaUna sepsis es un síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica debido a una infección,inflamatoria sistémica debido a una infección,
causada por micoorganismos (como bacterias,causada por micoorganismos (como bacterias,
hongos, protozoos y virus) y sus toxinas.hongos, protozoos y virus) y sus toxinas.

 La respuesta sistémica a la infección comienzaLa respuesta sistémica a la infección comienza
con la activación del sistema de defensa delcon la activación del sistema de defensa del
huésped, que juega un papel central en lahuésped, que juega un papel central en la
amplificación de la cascada inflamatoria.amplificación de la cascada inflamatoria.
 La consecuencia de esto es una lesiónLa consecuencia de esto es una lesión
endotelial generalizada con aumento de laendotelial generalizada con aumento de la
permeabilidad capilar, agregación plaquetariapermeabilidad capilar, agregación plaquetaria
en la microcirculación, causando isquemia queen la microcirculación, causando isquemia que
puede evolucionar a daño por reperfusión,puede evolucionar a daño por reperfusión,
activación de la coagulación.activación de la coagulación.

 El óxido nítrico, liberado por las célulasEl óxido nítrico, liberado por las células
endoteliales, posee efectos citotóxicos yendoteliales, posee efectos citotóxicos y
vasodilatadores, en principio útiles para lavasodilatadores, en principio útiles para la
defensa antimicrobiana.defensa antimicrobiana.
 También tiene efectos citolíticos y puedeTambién tiene efectos citolíticos y puede
causar lesión endotelial, responsable delcausar lesión endotelial, responsable del
aumento de la permeabilidad capilar.aumento de la permeabilidad capilar.

 El óxido nítrico es un mediadorEl óxido nítrico es un mediador
fundamental en los cambiosfundamental en los cambios
hemodinámicos del shock:hemodinámicos del shock:
 Hipotensión arterial por vasodilataciónHipotensión arterial por vasodilatación
 Función cardiaca alterada.Función cardiaca alterada.
 Al final, todo conduce a una lesiónAl final, todo conduce a una lesión
vascular generalizada por alteraciónvascular generalizada por alteración
endotelial, que es la alteraciónendotelial, que es la alteración
fundamental en el shock séptico.fundamental en el shock séptico.

Shock SépticoShock Séptico
 La hipovolemia es un hecho constante enLa hipovolemia es un hecho constante en
el shock séptico y debe corregirse antesel shock séptico y debe corregirse antes
de utilizar fármacos vasoactivos.de utilizar fármacos vasoactivos.
 Los cristaloides (Suero salino 0,9% oLos cristaloides (Suero salino 0,9% o
Ringer lactato) son los fluidos de elección,Ringer lactato) son los fluidos de elección,
puesto que a pesar de que se distribuyenpuesto que a pesar de que se distribuyen
rápidamente al espacio extravascular,rápidamente al espacio extravascular,
consiguen una expansión adecuada de laconsiguen una expansión adecuada de la
volemia.volemia.

 Si la situación hemodinámica no mejoraSi la situación hemodinámica no mejora
tras la administración de 2 a 3 litros o sitras la administración de 2 a 3 litros o si
aparecen signos de sobrecarga deaparecen signos de sobrecarga de
volumen está indicado iniciar lavolumen está indicado iniciar la
administración de dopamina.administración de dopamina.

 Se debe monitorizar la POAP y si es bajaSe debe monitorizar la POAP y si es baja
administrar cristaloides hasta alcanzaradministrar cristaloides hasta alcanzar
una cifra alrededor de 12 mmHg, ya queuna cifra alrededor de 12 mmHg, ya que
con POAP superiores no se consigue unacon POAP superiores no se consigue una
respuesta hemodinámica mejor. Si la PAMrespuesta hemodinámica mejor. Si la PAM
persiste baja, a pesar de una POAP entrepersiste baja, a pesar de una POAP entre
12 y 15 mmHg, se debe iniciar el12 y 15 mmHg, se debe iniciar el
tratamiento con drogas presoras.tratamiento con drogas presoras.

 Los fármacos vasopresores utilizadosLos fármacos vasopresores utilizados
habitualmente son la dopamina, la noradrenalinahabitualmente son la dopamina, la noradrenalina
y la adrenalina.y la adrenalina.
 Se puede comenzar con la administración deSe puede comenzar con la administración de
dopamina, pero si con dosis máximas (20dopamina, pero si con dosis máximas (20
mcg/Kg/min) no se obtiene una PAM superior amcg/Kg/min) no se obtiene una PAM superior a
70 mmHg se empleará noradrenalina a dosis70 mmHg se empleará noradrenalina a dosis
crecientes, comenzando con 0,05 mcg/Kg/mincrecientes, comenzando con 0,05 mcg/Kg/min
hasta conseguir una respuesta adecuada (lahasta conseguir una respuesta adecuada (la
dosis máxima recomendada es 0,6dosis máxima recomendada es 0,6
mcg/Kg/min).mcg/Kg/min).

 AntibioterapiaAntibioterapia
 El pronóstico de los pacientes en shockEl pronóstico de los pacientes en shock
séptico mejora si el tratamiento antibióticoséptico mejora si el tratamiento antibiótico
se inicia precozmente. Siempre que sease inicia precozmente. Siempre que sea
posible, el drenaje del foco infeccioso noposible, el drenaje del foco infeccioso no
debe demorarse.debe demorarse.
Se comenzará con un régimen antibióticoSe comenzará con un régimen antibiótico
empírico, que se reevaluaráempírico, que se reevaluará
posteriormente, cuando se disponga deposteriormente, cuando se disponga de
los resultados microbiológicos y según lalos resultados microbiológicos y según la
respuesta clínica.respuesta clínica.

Diagnostico de shock
 El paso inicial en el manejo del shock es
reconocer su presencia. El diagnostico
inicial esta basado en la apreciación
clínica del mismo, es decir la presencia de
inadecuada perfusión y oxigenación
tisular.
 El segundo paso es identificar la probable
causa del estado de shock.

En el paciente politraumatizado todos los tipos de
shock pueden estar presentes:
Hipovolemia, con hemorragia o deshidratación
graves.
Insuficiencia de bombeo, que sobreviene en el
shock cardiogenico.
Disminución del tono vascular, en el shock
neurogenico o séptico
Obstrucción al llenado cardiaco en padecimientos
como taponamiento cardiaco, neumotórax a
tensión y embolia pulmonar

Reevaluación de la respuesta del paciente yReevaluación de la respuesta del paciente y
prevención de complicacionesprevención de complicaciones
 Sobrecarga de líquidos y monitorización deSobrecarga de líquidos y monitorización de
presión venosa centralpresión venosa central
- La meta del tratamiento es restablecer la perfusiónLa meta del tratamiento es restablecer la perfusión
de los órganos y una adecuada oxigenación tisular,de los órganos y una adecuada oxigenación tisular,
confirmado esto con la presencia de diuresisconfirmado esto con la presencia de diuresis
adecuada, buena función del sistema nerviosoadecuada, buena función del sistema nervioso
central, color de la piel y retorno de pulso y presióncentral, color de la piel y retorno de pulso y presión
arterial a valores normalesarterial a valores normales
- La monitorización de la PVC es un procedimientoLa monitorización de la PVC es un procedimiento
que se utiliza como indicador general de la habilidadque se utiliza como indicador general de la habilidad
de las cavidades derechas del corazón para aceptarde las cavidades derechas del corazón para aceptar
la carga de líquidos.la carga de líquidos.

 El reemplazo inadecuado de volumen es laEl reemplazo inadecuado de volumen es la
complicación más frecuente del shockcomplicación más frecuente del shock
hipovólemicohipovólemico
 El tratamiento inmediato, apropiado y agresivoEl tratamiento inmediato, apropiado y agresivo
para restablecer la perfusión de los órganospara restablecer la perfusión de los órganos
minimiza estas situaciones adversasminimiza estas situaciones adversas
 Hemorragia persistenteHemorragia persistente
- La causa más común de una mala respuesta delLa causa más común de una mala respuesta del
paciente a la terapia de líquidos es desconocerpaciente a la terapia de líquidos es desconocer
el origen de la hemorragia.el origen de la hemorragia.

Gracias………………..Gracias………………..

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