Describe los fundamentos biológicos y bioquímicos del shock. La célula que es incapaz de generar su propia energía está en shock.

1. SHOCK y
SHOCK HIPOVOLÉMICO
ENRIQUE PORTUGAL GALDOS
Médico Intensivista
UNIDAD
D
E
CUIDADOS
IN
TENSIVOS
HOSPI
TA
L
III
J
U
LIACA
https://sites.google.com/site/eportugalcursosmedicos/home

2. SHOCK.- ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Sammuel D. Gross 1870
“un rudo desquiciamiento de la
maquinaria de la vida“.
George Crile 1888
“ la piel está sudorosa, fría y pálida;
el pulso es débil, con frecuencia
alta; los ojos están hundidos,
aunque con pupilas dilatadas “.

3. SHOCK
• Aporte inadecuado de oxigeno para
los requerimientos del metabolismo
oxidativo.
Incapacidad súbita del
aparato
cardiovascular
Colapso gradual y
progresivo de los
órganos vitales

4. SHOCK.- Consideraciones
La integridad y funcionamiento normal de la célula
depende de su capacidad para generar energía.
La generación de energía se realiza
fundamentalmente mediante la
glucólisis en presencia de oxigeno
(metabolismo aerobio) que genera
Acetil CoA que ingresa al ciclo de
Krebs (metabolismo anaerobio)
donde se genera CO2 y agua con
liberación de energía (36 moles de
ATP por cada mol de glucosa).

6. SHOCK.- Definición
Estado de hipoperfusión
sistémica que genera
hipoxia tisular y
disfunción orgánica.

7. SHOCK.- En ausencia de O2 el
metabolismo es ANAEROBIO,
generando ácido láctico con
liberación de solo 2 moles de
ATP por cada mol de glucosa.

8. SHOCK.- Consideraciones
En ausencia de oxigeno el metabolismo es anaerobio,
generando ácido láctico con liberación de solo 2 moles
de ATP por cada mol de glucosa.

9. SHOCK.- Mecanismos de compensación
Cuando los 4 sitios de la Hb son ocupados (Sat O2
100%) entonces transporta 4 moléculas de O2.
Normalmente, en la profundidad de
los tejidos se consume el 25% del
oxigeno transportado, retornando al
lado venoso del corazón Sat O2 75%.

10. ScvO2 = 5ta función vital

11. SHOCK.- Mecanismos de compensación
Cuando el aporte del O2 tisular es insuficiente,
entonces aumenta el Gasto Cardiaco.
Si el incremento del Gasto Cardiaco es
insuficiente, aumenta la cantidad de O2
extraído de la Hb, lo que disminuye la
Saturación venosa mixta (SmvO2).
GC = FC x VE
VE: Volumen de eyección
SmvO2 = 5ta función vital
El VE está determinado por: PRE-CARGA (llenado ventricular), CONTRACTILIDAD
CARDIACA (bomba) y RESISTENCIA VASCULAR (resistencia al flujo de sangre).

12. SHOCK.- Mecanismos de compensación
Si los mecanismos compensadores son
insuficientes: METABOLISMO ANAEROBIO
(formación de ácido láctico).
La perfusión
tisular global está
determinada por
gasto cardiaco y
Resistencia
Vascular
Sistémica (RVS).

13. CURSO DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN PERROS TRAS
DIFERENTES GRADOS DE HEMORRAGIA AGUDA
Cada curva representa el valor promedio de 6 perros.
PAM normal
105 mmHg
75 mmHg

14. FASES DEL SHOCK
REVERSIBLE.- vasoconstricción
funcional de los esfínteres pre y
pos-capilares y abertura de los
shunts arteriovenosos asegurando
adecuada perfusión a cerebro y
miocardio.
Hay respuesta a las catecolaminas
endógenas y exógenas.
Si no es tratada oportuna y
adecuadamente (“Ventana de Oro”)
se inicia la siguiente fase.

15. FASES DEL SHOCK
IRREVERSIBLE.- la acidosis lleva
a vasodilatación del esfínter
pre-capilar y persistencia de la
vasoconstricción post-capilar,
produciéndose encharcamiento
por salida de sangre total hacia
el intersticio.
Hay resistencia a vasopresores
endógenos y exógenos.

16. INCAPACIDAD DE LA TRANSFUSIÓN PARA EVITAR LA
MUERTE EN EL SHOCK IRREVERSIBLE (Refractario)
La hora
de oro
Incapacidad súbita del
aparato
cardiovascular

20. Colapso gradual y
progresivo de los
órganos vitales
Normal
SHOCK

21.  CARDIOGENICO
 OBSTRUCTIVO
 HIPOVOLEMICO
 DISTRIBUTIVO
TIPOS DE SHOCK

22. SHOCK CARDIOGÉNICO
Miopático
Infarto agudo de miocardio (IAM)
Miocardiopatía dilatada
Depresión miocárdica
Mecánico
Insuficiencia mitral (IM)
Comunicación intra-ventricular (CIV)
Aneurisma ventricular
Arrítmico

23. • Taponamiento pericárdico
• Pericarditis constrictiva
• Embolia pulmonar
• Hipertensión pulmonar grave
• Coartación de aorta
SHOCK OBSTRUCTIVO

24. SHOCK HIPOVOLÉMICO
Estado de insuficiencia circulatoria por
disminución del volumen sanguíneo
debido a la pérdida de sangre, que
conduce a mala perfusión de los tejidos
vitales y varios otros efectos
colaterales.  Hemorragia
 Deshidratación
 Quemaduras

25. SHOCK DISTRIBUTIVO
 Shock séptico
 Intoxicaciones
 Neurogénico
 Endocrinopatías
 ANAFILAXIA

26. FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK
CARDIOGENICO
OBSTRUCTIVO
HIPOVOLEMICO
Capacidad
sistólica
Capacidad
diastólica
Precarga
SEPTICO
Depresión
miocárdica
RVS
Hipotensión
Flujo sanguíneo tisular
Mala distribución
flujo sanguíneo
Gasto
cardíaco
Volumen
eyección
DMO

28. SE SOBREVIVE A LA PÉRDIDA DE:
• 80% del hígado y
glándulas suprarrenales.
• 75% de los riñones.
• Más de un pulmón.
• > 35% del volumen
sanguíneo puede ser fatal.

29. GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida de sangre (ml) Hasta 750 cc 750 a 1.500 cc 1.500 a 2.000 cc > 2.000 cc
Pérdida de sangre
(% del volumen de sangre)
Hasta 15 % 15 a 30 % 30 a 40 % > 40 %
Frecuencia cardiaca < 100 lat/min > 100 lat/min > 120 lat/min > 140 lat/min
Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión del pulso
(mmHg)
Normal o
Aumentada
Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia Respiratoria 14 a 20 X´ 20 a 30 X´ 30 a 40 X’ > 35 X´
Débito Urinario (ml/hora) > 30 20 a 30 5 a 15 Anuria
Estado Mental / SNC
Ligeramente
ansioso
Medianamente
ansioso
Ansioso, confuso
Confuso,
letárgico
Reemplazo de líquidos
(regla 3:1 Cristaloide/Coloide)
Cristaloides Cristaloides
Cristaloides,
coloides y
Sangre
Cristaloides,
coloides y
Sangre
Pérdida estimada de Sangre con base en estado clínico del paciente
CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO

30. CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
HEMORRÁGICO
Trauma (inclusive hemorragia interna)
Sangrado gastrointestinal
Hemorragia retroperitoneal, peritoneal, intrapleural y
tejido blando
DEPLECIÓN DE FLUIDOS (no hemorrágico)
Pérdida de fluido externo
Vómitos, diarrea, poliurea (diabetes, diuresis)
Pérdidas insensibles (quemaduras)
Redistribución interna de fluidos (secuestro de líquidos)
Edema generalizado (pos-trauma, hipoalbuminemia,
lesión térmica, anafilaxia)
Edema focal (pancreatitis)
Secuestro de fluido (ascitis)
CAPACIDAD VASCULAR AUMENTADA (venodilatación)
Sepsis, anafilaxia, shock espinal, anestesia, toxinas.

31. INTRAVASCULAR
LÍQUIDO
INTERSTICIAL
LÍQUIDO
INTRACELULAR
7.5%
22.5%
Membrana
capilar
Membrana
celular
70%
3.2 lt H2O
9.5 lt H2O
29.3 litros H2O
H2O TOTAL = 42 litros

32. DISTRIBUCIÓN DE LÍQUIDOS
Compartimiento Volumen A C T
Intracelular
Intersticial
Hueso
PLASMA
Cavidades
23 Lt.
8.4 Lt.
6.3 Lt.
3.2 Lt.
1.1 Lt.
55 %
20 %
15 %
7.5 %
2.5 %
TOTAL 42 Lt. 100 %
Volumen sanguíneo = 13% del total de LC.

33. LITROS
HEMORRAGIA
AGUDA
Células
Plasma
Líquido
intersticial
15
10
0
5
Restitución
plasmática
Produc. de
glóbulos
rojos
Retención
de sodio
Retención
de
sodio
1 2 3

34. IMPLICANCIAS CLÍNICAS
La hipovolemia puede ser
clínicamente silenciosa
hasta que la pérdida de
volumen supera el 30%
de la volemia.
Paul Marino, Manual de Cuidados Intensivos

35. EFECTO DE LA HEMORRAGIA EN EL GASTO CARDIACO Y EN LA PRESIÓN ARTERIAL

36. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Durante el curso evolutivo del shock ocurren una serie de hechos
que señalan el compromiso hemodinámico del paciente.
1. Presión Sistólica: ≤ 90 mmHg ó descenso ≥ 40 mmHg.
2. Oligoanuria: Orina < 400 cc / 24 horas, ó < 30 cc / hora
ó < 0.5 cc/Kg/hora.
3. Acidosis Metabólica: (en fase precoz puede haber alcalosis
respiratoria).
4. Alteraciones de T° y color cutáneo: cianosis, sudoración
fría y llenado capilar lento.
5. Trastornos neurológicos: de somnolencia a
coma profundo.

37. VARIABLES DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA
Hipoxemia arterial: PaO2 / FiO2 < 300
Oliguria aguda: diuresis < 0.5 cc / Kg / hora las últimas 2 hs.
Incremento de creatinina: > 0.5 mg / dl.
Anormalidades de coagulación: TP > 60 seg ó INR > 1.5
Ileo adinámico: ausencia de sonidos intestinales.
Trombocitopenia: conteo de plaquetas < 100.000 / mm3
Hiperbilirrubinemia: BT > 4 mg / dl ó 70 mMol / litro
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
VARIABLES DE PERFUSIÓN TISULAR
Hiperlactacidemia: > 1 mMol / litro
Enlentecimiento del llenado capilar
INTERNATIONAL SEPSIS DEFINITIONS CONFERENCE: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA SEPSIS

38. SHOCK TEMPRANO
Paciente alerta y ansioso
Temperatura periférica adecuada
Taquipnea leve (FR > 20 resp / min)
Normo o hipotenso (PS < 90 mmHg)
Frecuencia cardiaca > 90 lat / min
Diuresis: 30 a 60 ml / hora
PÉRDIDA SANGUÍNEA: 20 – 25%
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

39. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
SHOCK TARDÍO
Paciente desorientado
Piel fría, pálida, cianótica y pegajosa
Taquipnea marcada
Hipotensión (PS < 60 mmHg)
Taquicardia > 100 latidos / minuto
Diuresis: menor de 20 ml / hora
Pérdida sanguínea: 30 – 35%

40. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Shock irreversible
Obnubilado, desorientado, coma
Piel cianótica, fría, pálida
Taquipnea marcada
Hipotensión severa
Taquicardia marcada
Diuresis: anuria
Pérdida sanguínea: ≥ 40%

41. OBJETIVO.- Rápida restauración del volumen
intravascular para conseguir signos vitales
normales y mantener una adecuada presión de
perfusión orgánica.

42. VOLUMEN ESTIMADO DE SANGRE
Recién nacidos prematuros 95 a 100 ml / Kg
Recién nacido a término 85 a 90 ml / Kg
Lactante de hasta 12 meses 80 ml / Kg
Gestante 75 a 85 ml / Kg
Varón adulto 70 a 75 ml / Kg
Mujer adulta 65 a 70 ml / Kg

43. REPOSICION
LITROS
HEMORRAGIA
AGUDA
Células
Plasma
5
4
Hto = 45%
2
1
0
3
Hto = 45%
1 hora más tarde
Plasma
Solución salina
Hto = 27%
Plasma
Hto = 45%
Paquete Glob.
Plasma

44. DISTRIBUCION ESTIMADA INICIAL (< 3 hs)
FLUIDOS
1 litro
LIC LEC
Dextrosa 5% AD
Soluc. Salina (ClNa 0.9%)
Lactato Ringer
Cloruro de Sodio 3%
Albúmina 25 %
Paquete Globular (3 Unid)
P F C (4 Unidades)
Sangre entera (2 Unidades)
Hetastarch (6 %)
660
- 100
0
- 2.950
0
0
0
0
0
340
1.100
1.000
3.950
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
Inters-
ticio
Plasma
255
825
670
2.690
- 3,500
130
0
0
- 500
85
275
330
990
4.500
870
1.000
1.000
1.500
No debe emplearse coloides antes de haber transfundido, al
menos, 2 a 3 litros de cristaloides.

45. MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
ESTABILIZACIÓN CIRCULATORIA
•Accesos venosos
•FLUIDOTERAPIA: cristaloides isotónicos.
Volumen iniciar 500 a 1000 cc.
Excepción: shock cardiogénico, EAP
•VASOPRESORES: si la respuesta a la
restitución de volumen no es satisfactoria.

46. MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
OBJETIVOS
• PAM ≥ 65 mmHg
• FLUJO URINARIO: 0.5 CC / Kg / hora.
• PVC: 8 a 12 cm H2O
12 a 15 cm H2O
• Evitar sobrecarga de volumen (puede llevar a EAP).
• Eliminar el foco de la hemorragia.

47. HEMORRAGIA MASIVA
Uno de los siguientes:
• Pérdida del volumen total sanguíneo en 24 horas.
• Pérdida del 50 % del volumen sanguineo en 3 horas.
• Pérdida de sangre a un ritmo de 150 ml / min.
Fracaso en detener la hemorragia a pesar de:
• Aplicación de todas las medidas quirúrgicas aceptadas
y disponibles (taponamiento, packing, ligadura de
vasos dañados, trombosis localizada).

48. Coagulopatía
Sangrado masivo
Politransfusión
Infusión de
cristaloides/coloides
Sangrado microvascular

49. TRIÁNGULO DE LA MUERTE
Hipotermia
• Acidosis
COAGULOPATIA

50. Tal siento que, tras la
muerte de mi madre,
en el fondo de mi alma,
queda muerto mi hogar.
José Santos Chocano
ELEGÍA HOGAREÑA