Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 41 años que acude a consulta por dificultad respiratoria y lumbalgia. Tras el examen físico y los análisis de laboratorio, se sospecha que la paciente puede tener síndrome metabólico debido a su obesidad, hipertensión arterial, niveles altos de glucosa e indicadores anormales de lípidos. El documento procede a revisar la definición, epidemiología, etiología, fisiopatología, clínica, diagnóstico

1. Síndrome Metabólico
EQUIPO I
● Lina Marquez Isaac Jacob Moisés
● Luévano Galván Diana Karen
● Pedroza Moreno Ana Jerath
GRUPO: 2605

2. Caso clínico
Femenino de 41 años de edad que acude a consulta por referir dificultad respiratoria de un
mes de evolución por las noches acompañado de ronquidos, al realizar actividades simples
como subir y bajar escaleras y transportarse a su trabajo. Añade que aproximadamente hace 2
semanas empezó a percibir lumbalgia.
Tras una primera consulta en el interrogatorio refirió que se dedica a llevar la
contabilidad en una empresa en donde pasa sentada aproximadamente de 8-10 hrs diarias,
refiere que por falta de tiempo no hace ejercicio y que mínimo 3-4 veces a la semana
consume alimentos en la calle (hamburguesas, tortas, tacos, quesadillas) y sus comidas
siempre las acompaña de refresco (coca-cola).
Madre diagnosticada con DM2 hace 2 años y su padre obeso e hipertenso desconoce tratamiento
Paciente hipertensa de 1 año de evolución tratada con captopril.
Niega alergias y transfusiones, fractura de tobillo izquierdo hace 3 años con tratamiento
ambulatorio, y apendicectomía hace 5 años sin complicaciones, alcoholismo y tabaquismo
ocasional
EF: 84 lpm, 19 rpm, TA 125/87, T36.5º,
Antropometría: Talla: 1.63 mts, 86.7 kg, IMC: 32.63, circunferencia de la cintura: 103 cm
Laboratorios: Glucosa: 124 mg/dL, Colesterol total: 245 mg/dL, Triglicéridos: 161 mg/dL,
LDL: 172 mg/dL, HDL: 42 mg/dL

3. Caso clínico
Femenino de 41 años de edad que acude a consulta por referir dificultad respiratoria de un
mes de evolución por las noches acompañado de ronquidos, al realizar actividades simples
como subir y bajar escaleras y transportarse a su trabajo. Añade que aproximadamente hace 2
semanas empezó a percibir lumbalgia.
Tras una primera consulta en el interrogatorio refirió que se dedica a llevar la
contabilidad en una empresa en donde pasa sentada aproximadamente de 8-10 hrs diarias,
refiere que por falta de tiempo no hace ejercicio y que mínimo 3-4 veces a la semana
consume alimentos en la calle (hamburguesas, tortas, tacos, quesadillas) y sus comidas
siempre las acompaña de refresco (coca-cola).
Madre diagnosticada con DM2 hace 2 años y su padre obeso e hipertenso desconoce tratamiento
Paciente hipertensa de 1 año de evolución tratada con captopril.
Niega alergias y transfusiones, fractura de tobillo izquierdo hace 3 años con tratamiento
ambulatorio, y apendicectomía hace 5 años sin complicaciones, alcoholismo y tabaquismo
ocasional
EF: 84 lpm, 19 rpm, TA 125/87, T36.5º,
Antropometría: Talla: 1.63 mts, 86.7 kg, IMC: 32.63, circunferencia de la cintura: 103 cm
Laboratorios: Glucosa: 124 mg/dL, Colesterol total: 245 mg/dL, Triglicéridos: 161 mg/dL,
LDL: 172 mg/dL, HDL: 42 mg/dL

4. Contenido…
● Definición
● Epidemiología
● Etiología
● Fisiopatología
● Clínica
● Diagnóstico
● Tratamiento
● Pronóstico
● Prevención

5. DEFINICIÓN.
“Conjunto de anormalidades/
desordenes/enfermedades
metabólicas” ALAD
● Insulinorresistencia
● FR DM2 y enfermedad
cardiovascular
● Dx, Tx y seguimiento
oportuno: Prevención
complicaciones crónicas,
mala calidad de vida del
paciente.
FACTORES DE RIESGO (5):
Guía de práctica clínica de síndrome metabólico | Revista ALAD [Internet]. Revistaalad.com. 2022 [cited 2022 May 14]. Available from: https://www.revistaalad.com/abstract.php?id=413

6. EPIDEMIOLOGÍA
La Organización Mundial de la salud (OMS) reporta que la prevalencia del Síndrome
Metabólico (SM), varía entre 1.6 a 15%.
Sin embargo, se puede ver modificado por:
● El índice de masa corporal (IMC): si es >35 la prevalencia se incrementa hasta el
50%.
● La edad:
➔ Menores de 40 años: el 20% de los varones y el 16% de las mujeres
➔ Entre 40 y 59 años: el 41% de los varones y el 37% de las mujeres
➔ A partir de los 60 años: el 52% de los varones y el 54% de las mujeres
En México se han
reportado prevalencias de
SM que van del 13.6 al
26.6% en la población
general.
Lina Díaz Castro. (2012). FACTORES RELACIONADOS CON EL SÍNDROME METABÓLICO EN PACIENTES CON TRASTORNOS MENTALES QUE INGRESAN AL
SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO “FRAY BERNARDINO ÁLVAREZ”. mayo 14, 2022, de Instituto Nacional de Salud Pública.
Sitio web: https://catalogoinsp.mx/files/tes/051485.pdf
Una de cada tres ó
cuatro personas
mayores de 20 años,
cumple criterios para
diagnóstico de SM

7. EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de
hipercolesterolemia en
México es del 43.6% e
hipertrigliceridemia del
31.5%
La prevalencia de Diabetes
en México es del 14.4%, en
las edades de 50-59 años
13.5%, en 60-69 años 19.2%.
Obesidad
Es la 2da causa de muerte
prevenible después del
tabaquismo.
La prevalencia de obesidad
en México es del 30.8%.
En hombres 24.2% Y mujeres
34.5%.
El sobrepeso ocupa el
39.8%.
Detección y Estratificación de factores de riesgo cardiovasc.México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2011.
https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/421GER.pdf

8. EPIDEMIOLOGÍA (ensanut 2018)
NSP., INEGI., & Secretaría de Salud. (2018). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018. mayo 14, 2022, sitio web:
https://ensanut.insp.mx/encuestas/ensanut2018/doctos/informes/ensanut_2018_presentacion_resultados.pdf

9. ETIOLOGÍA
Sobrepeso/Obesidad
Resistencia a la
insulina
Inflamación
crónica
● Aterosclerosis
● Dislipidemia
● Hipertensión
● E. protrombótico
● Hiperglicemia
Citoquinas
proinflamatorias
Lesión celular
(adipocito)
↑Alimentación
-Estrés crónico
-Hipotálamo-hipófisis-adrenal
-Estrés oxidativo
-Renina-angiotensina-aldosterona
Carlos Carvajal . (2017). Síndrome metabólico: Definición, epidemiología, etiología, componentes y tratamiento. Medicina Legal de Costa Rica , 34, 1-19.
Pablo Méndez. (2018). Síndrome Metabólico: Definición, fisiopatología y criterios para el diagnóstico. 12 de mayo del 2022, de OPD-Salud de Tlaxcala Sitio web: https://www.saludtlax.gob.mx

10. FISIOPATOLOGÍA

11. Resistencia a la insulina
Conjunto de
anormalidades…
OBESIDAD
ABDOMINAL.
exceso de ácidos grasos
libres (AGL) circulantes
De triglicéridos (TG) del
tejido adiposo
se derivan de
las reservas
Edward (Lev) Linkner, Capítulo 35 - Resistencia a la insulina y el síndrome metabólico, Editor(s): David Rakel, Medicina integrativa (Segunda Edición), Elsevier España, 2009,
Pages 375-388, ISBN 9788445819111, https://doi.org/10.1016/B978-84-458-1911-1.50035-X.
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B978844581911150035X)
daño endotelial

12. G
G
G
G
● Células beta
● I N S U L I N A
Receptores
SGLT
GLUT-4
G
G
G
G
G

13. G
G
G
G
● Células beta islotes
langerhans
● I N S U L I N A
Receptores
SGLT
GLUT-4
G
G
G DESEQUILIBRIO
TEJIDO ADIPOSO
1. HIPERINSULINEMIA
2. INSULINORESISTENCIA
G
G
G
G
G
G
Adipocito
SN-Simpático
Ingesta calórico y
gasto energético.

14. SNc-S:
Aumenta FC: VOLEMIA
(Flujo sanguíneo)
Movilizar adipocitos
por el torrente S.
1. INSULINORESISTENCIA
2. HTAS
3. DISLIPIDEMIA
Presión y resistencia
del vaso sanguíneo HTA
Vasoconstricción
Adipocitos
viaja en TS Grasa
LDL
HDL
Colesterol
Dislipidemia
A nivel vasos
sanguíneos (periferia)
alteración
del perfil
lipídico

15. NO Adipocitos en
torrente S.
Almacenarse Cavidad abdominal
(afinidad)
Reserva de adipocitos
1. INSULINORESISTENCIA
2. HTAS
3. DISLIPIDEMIA
4. OBESIDAD CENTRAL
5. ESTADO
PROINFLAMATORIO
reserva excesiva
OBESIDAD CENTRAL
● Niveles altos de PCR
ultrasensible
● AK proinflamatorias:
○ IL 1,6 y 18 o TNF-α
○ Fibrinógeno,
○ Niveles bajos de AK
antiinflamatorias, como la
adiponectina.
○ PAI-1
ESTADO PROINFLAMATORIO

16. ● regulación metabólica
energética
● favorecen estados
proinflamatorios y
protrombóticos
● conducir o contribuir
desarrollo de
insulino-resistencia,
hiperinsulinemia, alteración
en la fibrinólisis y disfunción
endotelial
● Leptina
● Adiponectina
● Resistina
Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e; 2016 En: Recuperado: Mayo 13, 2022

17. Clínica
Exploración física
● Circunferencia cintura aumentado
(cm)
- Hombres: ≥ 90 cm
- Mujeres: ≥ 80 cm
● Elevación de la presión arterial
- PAS ≥ a 130 mmHg y/o PAD ≥ a 85
mmHg
Estudios de laboratorio
● Hipertrigliceridemia: > 150
mg/dl (o en tratamiento)
● cHDL bajo: <40 mg/dl en hombres y
<50 mg/dL en mujeres (o en
tratamiento)
● Alteración en la regulación de la
glucosa
- Glicemia en ayunas ≥ 100 mg/dL.
Menos frecuente
● Acantosis nigricans
● Signos de
hiperandrogenismo
Cefalea, astenia, adinamia,
poliuria, polifagia,
polidipsia, tinnitus.
Eckel R.H. (2018). El síndrome metabólico. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser S.L., & Longo D.L., & Loscalzo
J(Eds.), Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. McGraw Hill.
https://accessmedicina-mhmedical-com.pbidi.unam.mx:2443/content.aspx?bookid=2461&sectionid=213019311

18. Juan Rosas. (2010). Epidemiología, Diagnóstico, Control, Prevención y Tratamiento del Síndrome Metabólico en Adultos. Consenso Latinoamericano de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), 18, 25-44
Javier Eliecer. (2016). Síndrome metabólico. Apuntes de Interés. Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 22, 108-116.

19. Juan Rosas. (2010). Epidemiología, Diagnóstico, Control, Prevención y Tratamiento del Síndrome Metabólico en Adultos. Consenso Latinoamericano de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), 18, 25-44
Javier Eliecer. (2016). Síndrome metabólico. Apuntes de Interés. Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 22, 108-116.

20. Juan Rosas. (2010). Epidemiología, Diagnóstico, Control, Prevención y Tratamiento del Síndrome Metabólico en Adultos. Consenso Latinoamericano de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), 18, 25-44
Javier Eliecer. (2016). Síndrome metabólico. Apuntes de Interés. Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 22, 108-116.

21. Juan Rosas. (2010). Epidemiología, Diagnóstico, Control, Prevención y Tratamiento del Síndrome Metabólico en Adultos. Consenso Latinoamericano de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), 18, 25-44
Javier Eliecer. (2016). Síndrome metabólico. Apuntes de Interés. Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 22, 108-116.

22. Juan Rosas. (2010). Epidemiología, Diagnóstico, Control, Prevención y Tratamiento del Síndrome Metabólico en Adultos. Consenso Latinoamericano de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), 18, 25-44
Javier Eliecer. (2016). Síndrome metabólico. Apuntes de Interés. Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 22, 108-116.

23. DIAGNÓSTICO
Carlos Carvajal . (2017). Síndrome metabólico: Definición, epidemiología, etiología, componentes y tratamiento. Medicina Legal de Costa Rica , 34, 1-19.
Pablo Méndez. (2018). Síndrome Metabólico: Definición, fisiopatología y criterios para el diagnóstico. 12 de mayo del 2022, de OPD-Salud de Tlaxcala Sitio web: https://www.saludtlax.gob.mx

24. Juan Rosas. (2010). Epidemiología, Diagnóstico, Control, Prevención y Tratamiento del Síndrome Metabólico en Adultos. Consenso Latinoamericano de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), 18, 25-44
Javier Eliecer. (2016). Síndrome metabólico. Apuntes de Interés. Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 22, 108-116.

25. TRATAMIENTO
● Mejorar la calidad de vida del individuo,
disminuir su peso corporal y adiposidad
visceral, controlar sus factores de riesgo,
prevenir la diabetes, o prevenir eventos
cardiovasculares
● Multidisciplinario, médico, nutriólogo y
psicólogo.
● Javier Eliecer Pereira-Rodríguez, Metabolic syndrome. Notes of Interest.Revista Cubana de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular Organo Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiología. 2019

26. TRATAMIENTO
N O
F A R M A C O L Ó G I C O
● Estilo de vida:
○ Dieta apropiada:
○ <55% ingesta calórica
○ Dieta mediterránea: frutas,
verduras, nueces, cereales
integrales y aceite de oliva
○ Fibra: ≥ 30 g/día
● Ejercicio
○ aeróbico: aumenta las pérdidas
energéticas
○ Aumento de la masa muscular,
descenso de peso y de la grasa
visceral, disminución de la presión
arterial, mejoramiento del perfil
lipídico.
○ >30 min/día.
● Javier Eliecer Pereira-Rodríguez, Metabolic syndrome. Notes of Interest.Revista Cubana de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular Organo Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiología. 2019

27. Metas

28. TRATAMIENTO
F A R M A C O L Ó G I C O
● HTA:
○ IECAs:E
○ Diuréticos:
● DISLIPIDEMIA:
○ Estatinas: ezetimiba 10 mg/día
● OBESIDAD:
○ Orlistat 120 mg 1 c/comida completa
○ Sibutramina: Sobrepeso 10 mg 6-24
meses y Obesidad 15 mg 6-24 meses
● Javier Eliecer Pereira-Rodríguez, Metabolic syndrome. Notes of Interest.Revista Cubana de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular Organo Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiología. 2019
● TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Cirugía bariátrica

29. TRATAMIENTO
F A R M A C O L Ó G I C O
● Javier Eliecer Pereira-Rodríguez, Metabolic syndrome. Notes of Interest.Revista Cubana de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular Organo Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiología. 2019
● TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Cirugía bariátrica

30. pronóstico
El SM es un importante marcador de riesgo para el posterior desarrollo
de DM tipo 2 y/o de la ECV.
De acuerdo en el Cardiovascular Health
Study el riesgo de muerte de los
pacientes con SM fue 1,22 veces mayor si
los individuos tenían glucemia basal
alterada, DM o hipertensión arterial.
F. Civeira Murillo, M.R. Pérez-Ruiz, L. Baila-Rueda, Síndrome metabólico: concepto, epidemiología, etiopatogenia y complicaciones,
Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, Vol. 11, Issue 40, 2013, pp. 2402-2409,
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541213706371

31. pronóstico
Estratificación del riesgo cardiovascular
Existen diversas escalas para la estratificación del riesgo cardiovascular de un
paciente, varias de las cuales se basan en la clásica descrita por Framingham.
Factores de riesgo
● Grupos de edad
● Sexo
● Nivel de colesterol total mmol/l
● Tabaquismo
● HDL-C level, mmol/L
● Presión sistólica en mmHg
Otras escalas que podemos encontrar: la modificada del ATP III, SCORE, y la de la
OMS publicada en 2007.
Dr. Juan Rosas Guzmán., Dr. Antonio González Chávez., Dr. Pablo Aschner., & Dr. Raúl Bastarrachea. (2012). Epidemiología, Diagnóstico,
Control, Prevención y Tratamiento del Síndrome Metabólico en Adultos. Consensos ALAD, Vol. XVIII, pp. 29-32.
https://www.revistaalad.com/pdfs/100125-44.pdf

32. Dr. Juan Rosas Guzmán., Dr. Antonio González Chávez., Dr. Pablo Aschner., & Dr. Raúl Bastarrachea. (2012). Epidemiología, Diagnóstico,
Control, Prevención y Tratamiento del Síndrome Metabólico en Adultos. Consensos ALAD, Vol. XVIII, pp. 29-32.
https://www.revistaalad.com/pdfs/100125-44.pdf
ATP III
● Tiene mejor precisión predictiva para identificar individuos con factores de
riesgo para IAM agudo independientemente de la edad, sexo, ECV previa,
tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes, e hipertensión.

33. Dr. Juan Rosas Guzmán., Dr. Antonio González Chávez., Dr. Pablo Aschner., & Dr. Raúl Bastarrachea. (2012). Epidemiología, Diagnóstico,
Control, Prevención y Tratamiento del Síndrome Metabólico en Adultos. Consensos ALAD, Vol. XVIII, pp. 29-32.
https://www.revistaalad.com/pdfs/100125-44.pdf
Calcular el riesgo cardiovascular
Estratificación de riesgo cardiovascular: Herramienta Globorisk
● La escala de evaluación de riesgo cardiovascular Globorisk predice el riesgo de
ataque cardíaco o accidente cerebrovascular en individuos sanos en los próximos 10
años.
● Utiliza la edad, el sexo, el tabaquismo, la diabetes, la presión arterial y el
colesterol o bien, se puede basar en el peso corporal y la altura (IMC).
● Esta escala se utiliza arriba de los 40 años de edad.

35. pronóstico
Enfermedades asociadas con el síndrome metabólico
❏ Enfermedad cardiovascular
❏ Diabetes mellitus tipo 2
❏ Esteatosis hepática
❏ Síndrome apnea-sueño
❏ Enfermedad renal crónica
❏ Ovario poliquístico
❏ Infertilidad
❏ Hipogonadismo masculino
F. Civeira Murillo, M.R. Pérez-Ruiz, L. Baila-Rueda, Síndrome metabólico: concepto, epidemiología, etiopatogenia y complicaciones,
Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, Vol. 11, Issue 40, 2013, pp. 2402-2409,
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541213706371

36. Prevención
La ALAD propugna un Plan Estratégico en toda Latinoamérica para iniciar la
disminución del impacto que el SM representa para los Sistemas de Salud.
Este plan estratégico debe incluir las siguientes acciones:
1. Reconocer que el SM es un conglomerado de factores de riesgo.
2. Modificar los Sistemas de Salud, desarrollando un modelo de atención integral,
multidisciplinario.
3. Ampliar los programas de intervenciones en el entorno escolar, laboral,
institucional para ayudar a la población a adoptar estilos de vida saludables.
4. Comunicar a la población con la mejor de las técnicas de mercadotecnia social.
5. El estado debe intervenir promulgando leyes que favorezcan la protección de la
salud de la población.
Dr. Juan Rosas Guzmán., Dr. Antonio González Chávez., Dr. Pablo Aschner., & Dr. Raúl Bastarrachea. (2012). Epidemiología,
Diagnóstico, Control, Prevención y Tratamiento del Síndrome Metabólico en Adultos. Consensos ALAD, Vol. XVIII, pp. 29-32.
https://www.revistaalad.com/pdfs/100125-44.pdf

37. Prevención
De acuerdo a factores de riesgo:
● Tabaquismo: Se recomienda suspender completamente el hábito de fumar.
● Obesidad:
❖ Se recomienda pérdida inicial del 10% del peso corporal en 6 meses.
❖ Dieta baja en calorías (500 a 1000 Kcal /día).
❖ Limitar el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol.
❖ Limitar el consumo de sal a 6 g/día.
❖ Limitar el consumo de alcohol a ≤ 2 bebidas/día para hombres y ≤ 1 para mujeres.
● Inactividad física:
❖ Caminar 30 min de 5 a 7 días por semana.
❖ Se recomienda el ejercicio aeróbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo, correr).
Detección y Estratificación de factores de riesgo cardiovasc.México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2011. https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/421GER.pdf/Dr.
Juan Rosas Guzmán., Dr. Antonio González Chávez., Dr. Pablo Aschner., & Dr. Raúl Bastarrachea. (2012). Epidemiología, Diagnóstico, Control, Prevención y Tratamiento del Síndrome
Metabólico en Adultos. Consensos ALAD, Vol. XVIII, pp. 29-32. https://www.revistaalad.com/pdfs/100125-44.pdf

38. BIBLIOGRAFÍA
● Artola Menéndez, S, Marcos D, Escribano Ceruelo, E. Síndrome metabólico. Pediatría Atención
Primaria [Internet]. 2022 [cited 2022 May 8];11:259–77. Available from:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322009000600009
● Javier Eliecer Pereira-Rodríguez, Metabolic syndrome. Notes of Interest.Revista Cubana de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular Organo Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiología.
2019
● Eckel R.H. (2018). El síndrome metabólico. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser
S.L., & Longo D.L., & Loscalzo J(Eds.), Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. McGraw
Hill.
https://accessmedicina-mhmedical-com.pbidi.unam.mx:2443/content.aspx?bookid=2461&sectionid=21
3019311
● G. De Filippo, Obesidad y síndrome metabólico, EMC - Pediatría, Volume 56, Issue 1, 2021, pp.
1-7, ISSN 1245-1789, https://doi.org/10.1016/S1245-1789(21)44717-7 .
● M. Rodolfo Lahsen, Síndrome metabólico y diabetes, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume
25, Issue 1, 2014, pp. 47-52, ISSN 0716-8640, https://doi.org/10.1016/S0716-8640(14)70010-0 .
● A. Villalobos Sánchez, G. Millán García, D. Narankievickz, Síndrome metabólico, Medicine -
Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, Volume 12, Issue 42, 2017, pp. 2485-2493,
ISSN 0304-5412, https://doi.org/10.1016/j.med.2017.10.002 .